... (pieczęć oferenta) Formularz oferty na wykonywanie usług diagnostycznych w zakresie badań tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego dla pacjentów hospitalizowanych w Szpitalu Powiatowym w Radomsku, zgodnie ze szczegółowymi warunkami konkursu ofert. Dane oferenta: Nazwa i siedziba Oferenta:...... Nr wpisu do rejestru: 1. podmiotów wykonujących działalność leczą. prowadzonego przez 2. praktyki zawodowej... prowadzonej przez.. 3. Krajowego Rejestru Sądowego.. 4. Ewidencji Działalności Gospodarczej. prowadzonej przez. 5. Ewidencji laboratoriów prowadzonej.. przez Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych NIP... REGON... Nr telefonu... Nr faksu:... Adres......... Nazwa banku... Nr konta... Osoba uprawniona do kontaktu z Udzielającym Zamówienie, tel. kontaktowy.. Osoba upoważniona do podpisania umowy:... Miejsce świadczenia usługi (lokalizacja) : 1
Składam następującą ofertę *: */ proszę wpisać wartość brutto Tomograf komputerowy Lp. Rodzaj badania Cena brutto 1 TK: badanie głowy bez środka kontrastowego 2 TK: badanie głowy ze środkiem kontrastowym 3 TK: badanie głowy bez i ze środkiem kontrastowym 4 TK: badanie innej okolicy anatomicznej bez środka kontrastowego 5 TK: badanie innej okolicy anatomicznej ze środkiem kontrastowym 6 TK: innej okolicy anatomicznej bez i ze środkiem kontrastowym 7 TK: badanie dwóch lub więcej okolic anatomicznych bez środka kontrastowego 8 TK: badanie dwóch lub więcej okolic anatomicznych ze środkiem kontrastowym 9 TK: badanie dwóch lub więcej okolic anatomicznych bez i ze środkiem kontrastowym 10 TK: angiografia (z wyłączeniem angiografii tt.wieńcowych) 11 TK: angiografia tt. wieńcowych u pacjentów po zabiegach koronaroplastyki lub wszczepieniu by-passów 12 TK: wirtualna kolonoskopia u pacjentów, u których warunki anantomiczne uniemożliwiają wykonanie kolonoskopii tradycyjnej 13 TK głowy bez środka kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze środkiem kontrastowym 14 TK innej okolicy anatomicznej bez środka kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze środkiem kontrastowym 15 badanie kardiologiczne TK (obejmuje badanie morfologii i czynności mięśnia sercowego - także z podaniem środka kontrastowego) Rezonans magnetyczny Lp. Rodzaj badania Cena brutto 1 MR: badanie głowy bez środka kontrastowego 2 MR: badanie innej okolicy anatomicznej bez środka kontrastowego 3 angiografia MR bez środka kontrastowego 4 MR: badanie głowy bez i ze środkiem kontrastowym 5 MR: badanie innej okolicy anatomicznej bez i ze środkiem kontrastowym 6 MR: badanie dwóch odcinków kręgosłupa bez środka kontrastowego 7 MR: badanie dwóch odcinków kręgosłupa bez i ze środkiem kontrastowym
8 MR: badanie dwóch okolic anatomicznych innych niż dwa odcinki kręgosłupa bez środka kontrastowego 9 MR: badanie dwóch okolic anatomicznych innych niż dwa odcinki kręgosłupa bez i ze środkiem kontrastowym 10 angiografia ze środkiem kontrastowym - MR 11 badanie bez środka kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze środkiem kontrastowym - MR 12 badanie czynnościowe mózgu - MR 13 spektroskopia - MR 14 MR serca - badanie czynnościowe i morfologiczne - bez środka kontrastowego lub bez środka kontrastowego i ze środkiem kontrastowym Termin obowiązywania umowy: 01.01.2014 31.12.2015 r. Osoby uprawnione do wykonywania świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem konkursu: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... Opis warunków lokalowych: Wykaz aparatury i sprzętu medycznego: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... Zgodnie z treścią ogłoszenia w załączeniu przekazuję niżej wymienione załączniki: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie, Szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy, nie zgłasza żadnych zastrzeżeń i wyrażam zgodę na wszystkie warunki w nich określone. 2. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalną 3
kwotę gwarantowaną w wysokości... 3. W przypadku wyboru mojej oferty, umowa zostanie zawarta na warunkach określonych przez Udzielającego Zamówienie oraz miejscu i terminie wskazanym przez Udzielającego Zamówienie. 4. Wyrażam wolę zawarcia umowy na okres wskazany w ogłoszeniu, tj. od 01.01.2014 r. do dnia 31.12.2015 r. 5. Jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami określonymi przepisami prawa oraz posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia. 6. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą udzielane wyłącznie przez personel o kwalifikacjach określonych w szczegółowych warunkach konkursu ofert. 7. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą realizowane w siedzibie Przyjmującego Zamówienie i przy użyciu potencjału technicznego (sprzętu, aparatury i materiałów) Przyjmującego Zamówienie. 8. Dysponuję niezbędną wiedzą, doświadczeniem, potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. We własnym zakresie zapewnię usługi personelu niezbędnego do bezpiecznego wykonywania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową. 9. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą wykonywane w sposób zapewniający ich ciągłość. 10. Wyrażam zgodę na wszystkie warunki określone w szczegółowych warunkach konkursu ofert. 11. Okres związania ofertą wynosi 30 dni od terminu składania ofert....... miejscowość i data podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta
Ankieta * : 1. Czy Oferent posiada Certyfikat ISO? Tak Nie 2. Czy Oferent dołącza do oferty referencje przynajmniej 2 podmiotów wykonujących działalność leczniczą z którymi Oferent ma zawarte umowy na wykonywanie usług diagnostycznych w zakresie badań tomografii komputerowej? Tak Nie Nie dotyczy, nie składam oferty w w/wym. zakresie 3. Czy Oferent dołącza do oferty referencje przynajmniej 2 podmiotów wykonujących działalność leczniczą z którymi Oferent ma zawarte umowy na wykonywanie usług diagnostycznych w zakresie badań rezonansu magnetycznego? Tak Nie Nie dotyczy, nie składam oferty w w/wym. zakresie 4. Czy wśród personelu uprawnionego do realizacji usługi Oferent zatrudnienia przynajmniej jednego lekarza specjalistę z radiologii lub radiodiagnostyki lub radiologii i diagnostyki obrazowej z tytułem dr hab. lub profesora sprawującego nadzór merytoryczny - Tak - Nie 5. Czy Oferent wykonuje minimum 4 500 badań tomografii komputerowej rocznie? Tak Nie Nie dotyczy, nie składam oferty w w/wym. zakresie 6. Czy Oferent wykonuje minimum 4 000 badań rezonansu magnetycznego rocznie? Tak Nie Nie dotyczy, nie składam oferty w w/wym. zakresie *Proszę zakreślić właściwą odpowiedź 5
...... data podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta