Niniejsza Oferta zawiera kolejno.. ponumerowanych i zapisanych stron.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do regulaminu konkursu ofert: zakres anestezjologia i intensywna terapia Zarządzenie Dyrektora ICZMP nr 73/15 z dnia 18 czerwca 2015 r Łódź, dnia r. Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi Ul. Rzgowska281/ Łódź OFERTA DO KONKURSU NA UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII DLA DZIECI I DOROSŁYCH DLA ICZMP Niniejsza Oferta zawiera kolejno.. ponumerowanych i zapisanych stron. Dane o oferencie: 1. Nazwa i siedziba podmiotu leczniczego :.. oraz numer księgi rejestrowej w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą... NIP:.. Regon: 2. Doświadczenie Oferenta co najmniej 3-letnie doświadczenie w zakresie organizacji i udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, w okresie ostatnich 5 lat, licząc wstecz od daty złoŝenia oferty, potwierdzona oświadczeniami Oferenta (nazwa/y i adres/y podmiotu/ów, w których Oferent organizował i udzielał świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, w tym doświadczenie w szpitalu/ach posiadającym/ch co najmniej 250 łóŝek) i referencjami pochodzącymi od tego/tych podmiotu/ów,

2 Miejsce udzielania świadczeń (pełna nazwa) Okres udzielania świadczeń Liczba łóŝek liczba wykonanych znieczuleń dotchawiczych przez oferenta w poszczególnych latach osób dorosłych: liczba wykonanych znieczuleń doŝylnych przez oferenta w poszczególnych latach osób dorosłych liczba wykonanych znieczuleń przewodowych przez oferenta w poszczególnych latach osób dorosłych

3 liczba wykonanych znieczuleń zewnątrzoponowych do porodów przez oferenta w poszczególnych latach: co najmniej 3-letnie doświadczenie Oferenta w zakresie organizacji i udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu prowadzenia Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej, minimum 5 łóŝkowego, w okresie ostatnich 5 lat, licząc wstecz od daty złoŝenia oferty, potwierdzone oświadczeniami Oferenta i referencjami podmiotów, u których te świadczenia były wykonywane r. Oferent zobowiązany jest załączyć dokumenty potwierdzające posiadane doświadczenie, tj. poświadczenie podmiotu, u którego oferent wykonywał świadczenia, o realizacji usługi i okresie wykonywania usługi. 3. Wykaz osób (minimum 7, zgodnie z wymogami Regulaminu i umowy), którymi oferent dysponuje w związku z realizacją usługi wraz z kwalifikacjami zawodowymi Imię i nazwisko lekarza Posiadane uprawnienia/specjalizacja (zakres)/data uzyskania podstawa zatrudnienia/współpracy

4 Potwierdzeniem tego, Ŝe oferent dysponuje ww. osobami, posiadania przez nich kwalifikacji i doświadczenia jest: 1. oświadczenie osób, którymi zamierza posłuŝyć się przy realizacji umowy o gotowości do podjęcia usługi ze wskazaniem informacji o ukończonej specjalizacji, 2. oświadczenie osób, którymi zamierza posłuŝyć się przy realizacji umowy, Ŝe zgodnie ich wiedzą nie zostało wszczęte ani nie toczy się przeciwko tym osobom, w krajach Unii Europejskiej oraz państwach trzecich, postępowanie o pozbawienie prawa do wykonywania zawodu ani nie został on w Ŝadnym kraju Unii Europejskiej oraz państwach trzecich pozbawiony prawa do wykonywania zawodu prawomocnym orzeczeniem sądu lub ostateczną decyzją właściwych organów, 3. kopia dokumentu potwierdzającego uzyskanie dyplomu lekarza przez osoby, 4. kopia dokumentu prawa wykonywania zawodu, 5. kopia dokumentu potwierdzającego ukończenie specjalizacji (jeśli posiada), 6. wykaz miejsc, gdzie osoba wykonywała zawód ze wskazaniem nazwy oddziału, pełnionej funkcji oraz lat zatrudnienia, 7. kopia dokumentu ubezpieczenia OC dla osób, którymi oferent zamierza posłuŝyć się przy realizacji umowy.

5 4. Proponowana cena jednostkowa za realizację zamówienia: Stawka za godziny pracy: a). zł/godz. brutto za faktyczne wykonywanie świadczeń medycznych w miejscu udzielania świadczeń - 1 ust. 3 pkt. 1 lit. a i b oraz 1 ust. 3 pkt. 2 lit. a i b. umowy (kwota bazowa) b). zł/godz. brutto (nie więcej niŝ 75% stawki określonej w punkcie a) za pozostawanie w gotowości do pracy w ramach dyŝuru w miejscu udzielania świadczeń, c). zł/godz. brutto (nie więcej niŝ 50% stawki określonej w punkcie a) za pełnienie dyŝuru medycznego pod telefonem w godz w dni robocze (od poniedziałku do piątku oraz całodobowo w dni wolne od pracy tj. od godziny w piątek do godziny 7.45 w poniedziałek, oraz dni ustawowo wolne od pracy) równowartość czasu pracy 1 stanowiska, (za gotowość) Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z treścią Ogłoszenia o konkursie z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w Instytucie CZMP w Łodzi, z dnia Łódź; dnia. Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta i pieczątka oferenta OFERENT OŚWIADCZA, Iś: zapoznał się z treścią Regulaminu konkursu ofert i nie wnosi do nich zastrzeŝeń, wszystkie załączone dokumenty lub kserokopie są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, stan prawny określony w dokumentach nie uległ zmianie na dzień złoŝenia oferty, według najlepszej wiedzy oferenta stan faktyczny określony w dokumentach nie uległ zmianie na dzień złoŝenia oferty, zapoznał się ze wzorem umowy stanowiącym załącznik do regulaminu, i nie wnosi do niego Ŝadnych uwag, świadczenia zdrowotne objęte konkursem wykonywać będzie w siedzibie Udzielającego Zamówienia, w pomieszczeniach udostępnionych Przyjmującemu zamówienie na warunkach określonych przez Udzielającego Zamówienia oraz przy uŝyciu sprzętu naleŝącego do Udzielającego Zamówienia,

6 posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalną kwotę gwarantowaną, oferent prowadzi działalność leczniczą, której rodzaj oraz zakres świadczeń zdrowotnych jest zgodny z przedmiotem zamówienia, zgodnie z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, oferent i osoby świadczące w jego imieniu świadczenia zdrowotne posiadają ubezpieczenie zgodnie z obowiązującymi przepisami. Oferent Zobowiązuję się: 1. do udzielania świadczeń zdrowotnych z zachowaniem najwyŝszej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, respektując prawa pacjenta oraz zgodnie z zasadami etyki zawodowej, 2. do zawarcia umowy w ciągu 50 dni od daty ogłoszenia zawiadomienia o zakończeniu konkursu i jego wyniku, 3. w przypadku pozostawania przez którąkolwiek z osób, którymi oferent posłuŝy się do wykonania niniejszej umowy, w szczególności osób wskazanych w ofercie w punkcie 3, w stosunku pracy z Udzielającym zamówienie, do zobowiązania tych osób do rozwiązania stosunku pracy z Instytutem Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, ul. Rzgowska 281/289, Łódź, ze skutkiem rozwiązującym na dzień poprzedzający termin podpisania urnowy. Nie dotyczy pracowników przejmowanych w trybie art k.p. oraz osób, którymi oferent posłuŝy się do wykonywania umowy w zakresie zapewnienia realizacji usług wskazanych w 1 ust. 4 pkt. 2 lit. c) oraz 1 ust. 4 pkt 2 lit. d) Regulaminu. 4. przejęcia 15 pracowników realizujących świadczenia w Szpitalu Pediatrycznym (budynek B) w trybie art Kodeksu pracy zatrudnionych obecnie przez Udzielającego zamówienie na zasadach określonych w Regulaminie Konkursu. Podpis Oferenta:....

7 ZAŁĄCZNIKI odpowiednio dla OFERENTA**: 1) Zaświadczenie o wpisie w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą 2) Decyzja w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej - kserokopia 3) Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON kserokopia 4) KRS kserokopia 5) Dokumenty potwierdzające doświadczenie oferenta w zakresie organizacji i udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w okresie ostatnich 5 lat 6) Oświadczenia lekarzy anestezjologów o świadczeniu umów na rzecz Oferenta. 7) Oświadczenia lekarzy anestezjologów o braku wszczęcia lub prowadzenia postępowania w sprawie pozbawienia prawa wykonywania zawodu lub wydania orzeczenia w tej sprawie. 8) Kopie dokumentów dotyczących lekarzy anestezjologów. 9) Umowy ubezpieczenia OC kserokopie. 10) Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z Szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o ile oferta składana jest przez osobę upowaŝnioną do występowania w imieniu Oferenta. 11).. Podpis Oferenta:..