Znak sprawy: Data wpływu wniosku: Do Dyrektora..... (nazwa szkoły, adres) Wniosek o udzielenie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna CZĘŚĆ A. Dane ucznia Imię ucznia Nazwisko ucznia Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia Imię i Nazwisko ojca Imię i Nazwisko matki Miejsce zamieszkania (miejscowość) Ulica, nr domu Kod pocztowy i poczta - Gmina Nr tel. kontaktowego Informacje o szkole Nazwa szkoły KLASA w roku szkolnym 2013/2014 Część B. Informacja o rachunku bankowym Numer rachunku bankowego:
Część C. Uczeń spełnia kryteria do ubiegania się o dofinansowanie zakupu podręczników i jest uczniem (zaznaczyć właściwe): Klasy I szkoły podstawowej pochodzącym z rodziny spełniającej kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych tj. 539 zł. - do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o wysokości dochodu ( załącznik nr 1) w uzasadnionych przypadkach oświadczenie o wysokości dochodów. (Zamiast zaświadczenia o dochodach można dołączyć zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych lub dodatku do świadczeń rodzinnych), Klasy II III i klasy V szkoły podstawowej, klasy II szkoły ponadgimnazjalnej: (liceum ogólnokształcącego, zasadniczej szkoły zawodowej) pochodzącym z rodziny spełniającej kryterium dochodowe o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej tj. 456 zł. do wniosku należy dołączyć zaświadczenia o wysokości dochodu ( załącznik nr 1) w uzasadnionych przypadkach oświadczenie o wysokości dochodów (Zamiast zaświadczenia o dochodach można dołączyć do wniosku zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej), Klasy I III i klasy V szkoły podstawowej, klasy II szkoły ponadgimnazjalnej: (liceum ogólnokształcącego, zasadniczej szkoły zawodowej) pochodzącym z rodziny nie spełniającej kryterium dochodowe w ww. ustawach, w przypadkach występowania okoliczności wymienionych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej m.in. w przypadku bezrobocia, przemocy w rodzinie, długotrwałej lub ciężkiej choroby do wniosku należy dołączyć uzasadnienie ( załącznik nr 1 ), Słabowidzacych, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnie psychologicznopedagogiczną do wniosku należy dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty Część D. Podpis osoby składającej wniosek Uprzedzona(y) o treści art. 233 1 kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku na potrzeby realizacji programu oraz w celu monitoringu i ewaluacji.. Miejscowość, data podpis rodzica/pełnoletniego ucznia
Załącznik Nr 1 do wniosku o udzielenie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna Imię i nazwisko ucznia Data urodzenia Informacja o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia Część A. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób: Skład rodziny ( wypełnia wnioskodawca) Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia 1. Miejsce pracynauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Łączny miesięczny dochód z całego gospodarstwa domowego: Dochód miesięczny w przeliczeniu na 1 członka gospodarstwa domowego: W związku z osiąganym w rodzinie w przeliczeniu na 1 członka gospodarstwa domowego dochodem. spełniam /nie spełniam kryterium dochodowe Spełniam kryterium dochodowe uprawniające do otrzymania pomocy ( zaznaczyć właściwe) Kryterium dochodowe z ustawy o świadczeniach rodzinnych 539 zł. Dla uczniów klas I szkoły podstawowej Kryterium dochodowe z ustawy o pomocy społecznej 456 zł. Dla uczniów klas II-III i V szkoły podstawowej, klas II szkół ponadgimnazjalnych ( LO, ZSZ)
W przypadku osób, których dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej 456 zł. należy dołączyć uzasadnienie. UZASADNIENIE PRZYZNANIA POMOCY (Zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej pomocy udziela się osobom i rodzinom m.in. w przypadku bezrobocia, przemocy w rodzinie, długotrwałej lub ciężkiej choroby, wielodzietności, niepełnosprawności) Uprzedzony/a o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.. Miejscowość, data Podpis rodzica, pełnoletniego ucznia Sprawdzono pod względem formalnym, merytorycznym i rachunkowym DYREKTOR SZKOŁY Dochód w rodzinie ogółem: Dochód na 1 osobę: Wniosek kwalifikuje / nie kwalifikuje do dofinansowania
Ustalenie dochodu rodziny: ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) W celu ubiegania się o przyznanie dofinansowania niezbędne jest przedstawienie wszystkich dochodów osiąganych przez członków rodziny w roku 2011, z uwzględnieniem wszelkich zmian jakie nastąpiły do momentu składnia wniosku. Należy pamiętać, że dochodem w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30 b, 30c i 30 e ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych pomniejszone o koszty uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, deklarowany w oświadczeniu dochód działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszone o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych np.: alimenty otrzymywane na dzieci, renty, zasiłki chorobowe. Obliczanie dochodów rodziny odbywa się na podstawie ustawy o świadczeniach rodzinnych zgodnie, z którą Rodzinę tworzą małżonkowie, rodzice dzieci, opiekunowie faktyczni dzieci oraz pozostające na utrzymaniu dzieci do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne W przypadku korzystania z zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego wypłacanego przez instytucje pomocy społecznej wystarczy przedstawić zaświadczenie o wysokości świadczenia zamiast zaświadczenia o dochodach. Ustalenie dochodu rodziny ustawa z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz.182), W celu ubiegania się o przyznanie dofinansowania niezbędne jest przedstawienie wszystkich dochodów osiąganych przez członków rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku. Jeżeli wniosek zostanie złożony w sierpniu to z lipca. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania pomniejszoną o miesięczne obciążenia podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenia społeczne, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Należy pamiętać, że dochodem w rozumieniu ustawy o pomocy społecznej są np.: świadczenia rodzinne, alimentacyjne, dodatek mieszkaniowy, alimenty płacone zgodnie z wyrokiem. Obliczenie dochodów rodziny odbywa się na podstawie ustawy o pomocy społecznej zgodnie z którą Rodzinę tworzą osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące
Do dochodu ustalonego nie wlicza się: - jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, - zasiłku celowego, - pomocy materialnej o charakterze socjalnym lub motywacyjnym, - wartości świadczeń w naturze, - świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych, - dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego. W przypadku korzystania z zasiłku stałego lub okresowego wypłacanego przez instytucje pomocy społecznej wystarczy przedstawić zaświadczenie o wysokości świadczenia zamiast zaświadczenia o dochodach, Termin składania wniosków upływa 10 września 2013 r.