Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce

Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce

Światowa Organizacja Zdrowia Streszczenie Niniejszy raport został przygotowany w ramach Dwuletniej Umowy o Wzajemnej Współpracy między Światową Organizacją Zdrowia i Ministerstwem Zdrowia jako element wdrażania Inicjatywy Bloomberga na rzecz Ograniczenia Użycia Tytoniu. Polska należy do krajów, które jako jedne z pierwszych podejmowały walkę z paleniem tytoniu. W 1995 roku wprowadzono ustawę o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych, wielokrotnie nowelizowaną w późniejszych latach. W 2006 roku Polska przystąpiła do Ramowej Konwencji o Ograniczeniu Użycia Tytoniu. Raport przedstawia aktualną sytuację w zakresie rozprzestrzenienia się palenia tytoniu w Polsce z uwzględnieniem jego aspektów zdrowotnych i społecznych, danych epidemiologicznych oraz zagadnień ekonomicznych, prawnych i politycznych. W trakcie jego opracowywania starano się określić najważniejsze potrzeby oraz wynikające z nich priorytetowe zadania dla polityki zwalczania palenia tytoniu w Polsce na najbliższe lata. Słowa kluczowe SMOKING adverse effects economics prevention and control TOBACCO legislation TOBACCO INDUSTRY legislation HEALTH POLICY EPIDEMIOLOGIC STUDIES POLAND Proszę kierować zapytania na temat publikacji pod adres: Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen, Denmark Można również skorzystać ze strony internetowej by uzyskać informację, wersję elektroniczną książki, zgodę na cytowanie lub przetłumaczenie: http://www.euro.who.int/pubrequest World Health Organization 2009 Wszystkie prawa zastrzeżone. Europejskie Biuro Światowej Organizacji Zdrowia wymaga zezwolenia lub zgody na tłumaczenie i powielanie całościowe lub częściowe publikacji. Poglądy wyrażone w powyższej publikacji należą do autorów i nie koniecznie reprezentują oficjalna politykę Europejskiego Biura Światowej Organizacji Zdrowia lub któregokolwiek z jego partnerów. Nazwy użyte w tekście i prezentowane w publikacji materiały nie reprezentują żadnej opinii Europejskiego Biura Światowej Organizacji Zdrowia dotyczącej prawnych regulacji związanych z państwem, danym obszarem, miastem i ich władzami oraz dotyczącymi kształtu granic. Jeżeli nazwa państwo, obszar pojawia się w nagłówkach tabel to nazwa ta obejmuje: państwa, terytoria, miasta lub obszary. Linie kropkowane na mapach pokazują przybliżone granice, które nie są w pełni uznane. Nadmienione w tekście nazwy marek, produktów, firm nie oznaczają, że są one aprobowane lub wspierane przez Europejskie Biuro Światowej Organizacji Zdrowia i w jakiś sposób faworyzowane. Europejskie Biuro Światowej Organizacji Zdrowia nie gwarantuje, że informacja zawarta w publikacji jest kompletna i poprawna. Biuro nie ponosi także odpowiedzialności za szkody powstałe w wyniku ich zastosowania. 3

Światowa Organizacja Zdrowia Spis treści Podziękowania... 7 Wprowadzenie... 8 Streszczenie... 9 Wstęp... 13 Informacje ogólne o kraju... 15 Ludność... 15 Podział administracyjny kraju... 18 Sytuacja ekonomiczna... 20 Wydatki na zdrowie... 21 Palenie tytoniu a stan zdrowia społeczeństwa polskiego... 23 Sprzedaż i spożycie papierosów w Polsce... 23 Palenie tytoniu w populacji dorosłych... 24 Populacja ogólna... 24 Lekarze... 27 Nauczyciele... 28 Palenie tytoniu przez dzieci... 28 Bierne palenie... 29 Narażenie dorosłych... 29 Narażenie dzieci... 30 Zachorowalność i umieralność na choroby odtytoniowe... 30 Stan obecny... 30 Trendy umieralności... 31 Prognoza umieralności na choroby odtytoniowe... 34 Zdrowotne skutki biernego palenia w Polsce... 35 Dorośli... 35 Dzieci... 35 System ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej. Miejsce w polityce przeciwtytoniowej... 37 System ochrony zdrowia. Strategiczne zarządzanie w polityce przeciwtytoniowej... 37 System opieki zdrowotnej. Kadry medyczne i ich udział w zwalczaniu palenia tytoniu... 38 Finansowanie świadczeń przeciwtytoniowych w systemie ochrony... 40 Aspekty ekonomiczne palenia tytoniu... 43 Polityka podatkowa... 43 Regulacja stawek podatku akcyzowego... 43 Kształtowanie cen wyrobów tytoniowych... 43 Przemyt i nielegalny obrót wyrobami tytoniowymi... 44 Produkcja i rynek wyrobów tytoniowych... 49 Uprawa tytoniu w Polsce... 49 Produkcja i udział w rynku wyrobów tytoniowych... 50 Strategie marketingowe koncernów tytoniowych... 50 Kierunki działania i priorytety w polityce antytytoniowej... 53 Istniejące regulacje prawne... 53 5

Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce Narodowy Program Zdrowia i program rządowy... 54 Stosunek do postanowień Ramowej Konwencji WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu... 55 Aktualne kierunki i cele polityki antytytoniowej... 57 Rozwój polityki antytytoniowej... 58 Stymulowanie wzrostu cen wyrobów tytoniowych... 58 Tworzenie środowiska wolnego od dymu tytoniowego... 60 Zakaz reklamy i promocji tytoniu oraz sponsorowania przez firmy tytoniowe działalności sportowej, kulturalnej, oświatowej, zdrowotnej i społeczno-politycznej... 61 Pakowanie i etykietowanie wyrobów tytoniowych... 61 Krajowy mechanizm koordynacji programów ograniczania palenia tytoniu w Polsce... 63 Koordynacja narodowych programów ograniczania rozpowszechnienia się palenia tytoniu... 63 Finansowanie... 63 Koordynacja i współpraca wewnątrzrządowa... 63 Monitorowanie realizacji programów antytytoniowych... 65 Współpraca między instytucjami i organizacjami pozarządowymi... 67 Kadry zaangażowane w działania antytytoniowe... 68 Podsumowanie i wnioski... 71 Piśmiennictwo... 73 Aneksy... 77 Aneks 1... 77 Aneks 2... 85 Annex 3... 86 Annex 4... 87 Annex 5... 88 Annex 6... 89 Annex 7... 90 Aneks 8.... 91 6

Światowa Organizacja Zdrowia Podziękowania Raport przygotowywany był w ramach Dwuletniej Umowy o Wzajemnej Współpracy między Światową Organizacją Zdrowia (Biuro Regionalne dla Europy) i Ministerstwem Zdrowia jako element wdrażania Inicjatywy Bloomberga na rzecz Ograniczenia Palenia Tytoniu. Raport był przygotowywany na przełomie 2007 i 2008 roku. Biuro Regionalne dla Europy pragnie podziękować Autorom raportu za pracę włożoną w jego przygotowanie: Panu Bogdanowi Bednarskiemu ze Służby Celnej Ministerstwa Finansów, Panu doktorowi Pawłowi Goryńskiemu z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, Pani Elżbiecie Łata z Głównego Inspektoratu Sanitarnego, Panu Tadeuszowi Parchimowiczowi z Ministerstwa Zdrowia, Panu Krzysztofowi Przewoźniakowi z Centrum Onkologii w Warszawie i Panu doktorowi Bogdanowi Wojtyniakowi z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego. Dr Michał Ambroziak i Pani Anna Kozieł, w Biurze Światowej Organizacji Zdrowia w Polsce koordynowali redakcję i publikację Raportu. Dziękujemy również Narodowemu Funduszowi Zdrowia i Ministerstwu Gospodarki za udostępnienie danych wykorzystanych w trakcie opracowywania raportu. Dane uwzględnione w raporcie pochodzą z oficjalnych statystyk krajowych prowadzonych przez Główny Urząd Statystyczny, z urzędowych dokumentów dotyczących opisywanej tematyki (ustawy, rozporządzenia, programy rządowe), z analiz i obserwacji prowadzonych w Ministerstwie Zdrowia, Głównym Inspektoracie Sanitarnym i w Ministerstwie Finansów, z badań epidemiologicznych prowadzonych systematycznie przez Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii w Warszawie, a także z informacji udzielanych przez inne instytucje, takie jak Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi czy Narodowy Fundusz Zdrowia. Uwzględniane w raporcie dane dotyczące wszystkich aspektów rozpowszechnienia się palenia tytoniu starano się przedstawić w odniesieniu do zmian, jakie zaszły w tej dziedzinie w minionych latach, oraz określić najważniejsze potrzeby i wynikające z nich priorytetowe zadania dla polityki zwalczania palenia tytoniu w Polsce na najbliższe lata. 7

Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce Wprowadzenie Palenie tytoniu należy do najpoważniejszych współczesnych zagrożeń cywilizacyjnych. Wynika to zarówno z rozpowszechnienia tego zjawiska, jak i strat ponoszonych przez społeczeństwo i gospodarkę. W Polsce epidemia nikotynizmu zabija rocznie kilkadziesiąt tysięcy osób w wieku pełnej produktywności. Znacznie większą liczbę upośledza niepełnosprawnością, lub ograniczeniem potencjału rozwojowego na początku życia. Generuje znaczną część kosztów świadczeń zdrowotnych dla osób dotkniętych chorobami odtytoniowymi. Skalę problemu określa liczba 9 do 10 milionów osób regularnie palących tytoń, a jego złożoność głęboki i silne uwarunkowanie społeczne, obyczajowe i ekonomiczne tego zjawiska. Dlatego w strategii ochrony zdrowia zapobieganie narażeniu na dym tytoniowy należy do najważniejszych i najpilniejszych zadań, ale ze względu na złożone uwarunkowania do zadań najtrudniejszych. Obecnie dysponujemy znaczną wiedzą na temat istoty zagrożenia i jego realnych skutków. Od kilkunastu lat mamy dobre doświadczenia praktyczne w rozwiązaniach prawnych i wdrażaniu skutecznych rozwiązań programowych, które przyniosły istotną poprawę sytuacji i potwierdziły trafność kierunku i celów polityki zdrowotnej w tej dziedzinie. Potrzebna jest intensyfikacja działań i przyśpieszenie pożądanych zmian w kulturze i zachowaniach zdrowotnych ludności. Uczestnicząc w światowym ruchu na rzecz uwalniania ludności od epidemii nikotynizmu korzystamy z bogactwa dorobku intelektualnego i doświadczeń praktycznych. Dzięki wsparciu ze strony Światowej Organizacji Zdrowia inicjującej i koordynującej zdrowotną współpracę międzynarodową, a także wsparciu ze strony Globalnej Inicjatywy Bloomberga, możemy zracjonalizować niektóre elementy strategii oraz zwiększyć efektywność realizowanej polityki zdrowotnej. Minister Zdrowia Ewa Kopacz 8

Światowa Organizacja Zdrowia Streszczenie Palenie tytoniu stanowi w Polsce od lat poważny problem społeczny. Niniejszy raport, przygotowany jako element wdrażania Inicjatywy Bloomberga na rzecz Ograniczenia Użycia Tytoniu w ramach Dwuletniej Umowy o Wzajemnej Współpracy między Światową Organizacją Zdrowia (Biuro Regionalne dla Europy) i Ministerstwem Zdrowia 2008-2009, przedstawia aktualną sytuację w zakresie rozprzestrzenienia się tego nałogu w Polsce z uwzględnieniem jego aspektów zdrowotnych, ekonomicznych, prawnych i politycznych. Opublikowany w lutym 2008 roku raport WHO M-POWER [1] wskazuje, że epidemia tytoniowa zabija każdego roku na świecie 5,4 mln osób. Dane z 2000 roku wskazują, że w Polsce palenie tytoniu było przyczyną około 69 tys. zgonów, z czego około 43 tys. stanowiły zgony przedwczesne (w wieku 35 69 lat). Szacuje się, że w Polsce pali obecnie 29% dorosłej populacji, co stanowi około 9 mln ludzi. Wyniki przeprowadzonych w 2007 roku ogólnopolskich badań ankietowych pokazują, że w populacji mężczyzn odsetek codziennie palących wynosił 34%, zaś w populacji kobiet 23%. W ciągu minionych 30 lat obserwowano w Polsce stopniowe ograniczenie palenia tytoniu, jednak w ostatnich latach zaznaczyło się zmniejszenie tempa spadku częstości palenia u mężczyzn oraz zahamowanie trendu spadkowego u młodych dorosłych kobiet. Najbiedniejsi, niewykształceni Polacy palą znacznie częściej niż osoby bogatsze z wyższym wykształceniem. Bardzo niepokojące są dane dotyczące palenia tytoniu wśród dzieci i młodzieży. Wyniki badania z 2003 roku wskazują, że 64% chłopców i 53% dziewcząt w wieku 13 15 lat podjęło w swoim życiu próbę palenia papierosów, 30% chłopców i 21% dziewcząt próbowało palić przed ukończeniem dziesiątego roku życia. Poważnym problemem jest zjawisko biernego palenia w miejscach pracy na wdychanie dymu tytoniowego narażonych jest 19% niepalących Polaków (24% mężczyzn i 14% kobiet), w domu zaś 25% (odpowiednio 29% i 20% niepalących kobiet i mężczyzn). Skala biernego narażenia na dym tytoniowy wśród dzieci jest w Polsce ogromna codziennie około 4 mln polskich dzieci wdycha biernie dym tytoniowy w domu lub miejscach publicznych. Bardzo ważną dla walki z paleniem tytoniu jest kwestia monitorowania i badań tego zjawiska. Regularne badania statystyczne i analizy ekonomiczne i zdrowotne mogą dań solidne i skuteczne narzędzia walki z tym zagrożeniem na poziomie systemowym Podstawy systemowe zwalczania epidemii palenia tytoniu określa w Polsce ustawa o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych z 1995 roku z późniejszymi zmianami. Obejmuje ona najważniejsze obszary polityki antytytoniowej, w tym: zakaz reklamy, zakaz palenia w miejscach publicznych (z wyłączeniem wyznaczonych miejsc w lokalach gastronomicznych), konieczność umieszczania ostrzeżeń o szkodliwości palenia na opakowaniach (30% największej płaszczyzny opakowania). Obecnie przygotowywany jest w Sejmie projekt zmian w ustawie wprowadzający dalej idące ograniczenia palenia tytoniu. Planuje się uniemożliwienie palenia tytoniu w wyodrębnionych pomieszczeniach (palarniach) na terenie szkół i zakładów opieki zdrowotnej, wprowadzenie zakazu palenia tytoniu w lokalach gastronomicznych z możliwością udostępnienia odrębnych pomieszczeń do palenia (palarni), wprowadzenie zakazu palenia tytoniu w innych miejscach publicznych, np. na przystankach komunikacji publicznej. Planowane 9

Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce jest także uściślenie przepisów dotyczących reklamy i promocji wyrobów tytoniowych w taki sposób, aby uniemożliwić stosowanie nielegalnych praktyk marketingowych wykorzystujących np. niedoskonałość definicji pojęć. Ustawa o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych oraz ustawa o podatku akcyzowym wraz z rozporządzeniami właściwych ministrów są zgodne z postanowieniami Ramowej Konwencji WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu, do której Polska przystąpiła w 2006 roku, oraz z obowiązującymi dyrektywami Unii Europejskiej. Ograniczenie rozpowszechnienia się palenia tytoniu jest celem operacyjnym nr 1 w zakresie promocji zdrowia Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007 2015. W nawiązaniu do wspomnianej ustawy oraz założeń Narodowego Programu Zdrowia opracowano rządowy Program Ograniczania Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu w Polsce, zgodny z postanowieniami Ramowej Konwencji WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu. Koordynacją programu zajmuje się Główny Inspektor Sanitarny. Prezes Rady Ministrów powołał również Międzyresortowy Zespół Koordynacyjny, w którego skład wchodzą przedstawiciele właściwych ministerstw i innych instytucji zaangażowanych w prace nad poprawą zdrowia Polaków w zakresie profilaktyki palenia tytoniu. W działania antytytoniowe zaangażowana jest także duża liczba stowarzyszeń i organizacji pozarządowych. Finansowanie programów prozdrowotnych w zakresie działań antytytoniowych powinno być pokrywane z budżetu państwa w wysokości 0,5% dochodów z akcyzy na papierosy, jednak przekazywana rokrocznie na ten cel kwota jest wielokrotnie niższa. Wydatki na zdrowie w Polsce należą do najniższych w krajach UE zarówno w odsetkach produktu krajowego brutto, jak i w wartościach bezwzględnych odsetek PKB przeznaczany na zdrowie w Polsce to 6,2%, co jest wartością mniejszą niż w krajach wysoko rozwiniętych. W zakresie opieki zdrowotnej działania antytytoniowe prowadzone są na podstawie kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia, w ramach profilaktyki chorób odtytoniowych oraz leczenia uzależnień. Wciąż jednak realizacja programów profilaktyki i leczenia chorób odtytoniowych na różnych poziomach opieki zdrowotnej (podstawowym i specjalistycznym), obejmujących edukację antytytoniową oraz wspomaganie osób pragnących zerwać z nałogiem, jest niewystarczająca. Prowadzona polityka podatkowa zakłada regularne podnoszenie stawki podatku akcyzowego na papierosy w stopniu przewyższającym procent inflacji. Niemniej wzrost ten jest wciąż niewystarczający. Nie osiągnięto dotychczas unijnego minimum stawki podatku akcyzowego (64 euro/1000 sztuk), nie uzyskuje się również oczekiwanego zwiększenia cen papierosów. Mechanizm kształtowania akcyzy na papierosy, w tym stosunkowo duży udział składowej procentowej w stosunku do kwotowej, jest źródłem niekorzystnego zjawiska, jakim jest możliwość wpływania na poziom akcyzy przez koncerny tytoniowe. Odmienny sposób opodatkowania papierosów i tytoniu luzem nie przyczynia się do ograniczenia konsumpcji tytoniu, powodując jedynie zmianę proporcji sprzedaży poszczególnych wyrobów tytoniowych. Podsumowując, w polskiej polityce antytytoniowej pozostaje jeszcze wiele obszarów wymagających wytężonych działań. Istniejące regulacje prawne i rozwiązania systemowe nie zapewniają: odpowiedniego wzrostu akcyzy i cen papierosów oraz innych wyrobów tytoniowych; całkowitego zakazu palenia w miejscach publicznych; 10

Światowa Organizacja Zdrowia zablokowania możliwości reklamy wyrobów tytoniowych oraz pod postacią niepublicznych form promocji czy nadużywania do tego celu informacji handlowej. Inne niedostatki w polityce antytytoniowej to: brak ostrzeżeń obrazkowych na opakowaniach wyrobów tytoniowych; niewystarczające uwzględnienie w systemie ochrony zdrowia profilaktyki antytytoniowej, konieczności profesjonalnego wsparcia osób pragnących wyjść z nałogu i leczenia uzależnień oraz za małe zaangażowanie kadr medycznych w walkę z paleniem tytoniu; możliwość dostępu do papierosów najtańszych, własnoręczne przygotowywanych z kupowanego oddzielnie tytoniu oraz do wyrobów tytoniowych pochodzących z przemytu. Wymienione aspekty polityki antytytoniowej wyznaczają jej priorytety i zadania na najbliższe lata. 11

Światowa Organizacja Zdrowia Wstęp Palenie tytoniu należy do najważniejszych czynników ryzyka chorób układu krążenia, układu oddechowego i nowotworów. Przewlekłe choroby niezakaźne w tym, te spowodowane paleniem tytoniu lub biernym wdychaniem dymu tytoniowego stanowią od lat najważniejszy problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny w Polsce. W odpowiedzi na szerzącą się epidemię przewlekłych chorób niezakaźnych w Polsce od kilku lat realizowane są programy profilaktyki i wczesnego wykrywania. Mimo dużych sukcesów osiągniętych w ostatnich latach na tym polu, palenie tytoniu wciąż stanowi ogromny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Mimo wzrastającej świadomości Polaków na temat szkodliwości tego nałogu nadal ogromna liczba kobiet i mężczyzn pali papierosy. Polska nie jest w tym zakresie krajem odosobnionym. Opublikowany w lutym 2008 roku raport WHO M-POWER wskazuje, że epidemia tytoniowa, powodując raka płuca, choroby układu krążenia i inne schorzenia, zabija każdego roku 5,4 mln osób; w 2030 roku liczba ta może wzrosnąć do 8 mln rocznie [1]. Szacuje się, że obecnie w Polsce pali około 29% dorosłej populacji, czyli blisko 9 mln ludzi. Aby skutecznie i kompleksowo walczyć z tym zjawiskiem należy także prowadzić działania monitoringowe i badawcze określające na bieżąco charakterystykę i skalę tego zjawiska w Polsce. Do najpoważniejszych problemów związanych z paleniem tytoniu w Polsce należy obniżający się wiek dzieci eksperymentujących z papierosami, z których część zostaje stałymi palaczami, niezmniejszająca się liczba młodych kobiet, w tym będących w ciąży i młodych matek, palących papierosy oraz zjawisko biernego palenia, w szczególności dzieci. Ten ostatni aspekt nabiera znaczenia w świetle danych wskazujących, że ta droga inhalowania dymu tytoniowego jest co najmniej tak samo, a nawet niekiedy bardziej groźna dla zdrowia niż palenie czynne. Obok niezaprzeczalnych zagrożeń zdrowotnych palenia tytoniu nie można zapominać o ogromnych kosztach ekonomicznych ponoszonych z tego tytułu przez całe społeczeństwo. Dotyczy to nie tylko finansowania leczenia chorób odtytoniowych, ale także wynikających z ich rozpowszechnienia kosztów związanych z absencją w pracy, spadkiem wydajności pracy oraz zwiększenia liczby rent wypłacanych osobom na nie zapadającym. Dlatego stworzenie właściwego prawodawstwa w zakresie ograniczenia palenia tytoniu wymaga pełnego i aktywnego zaangażowania władzy ustawodawczej i ośrodków rządowych, ze szczególnym udziałem Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Finansów. Konieczne jest również zaangażowanie jak największej liczby organizacji i grup społecznych w celu stworzenia szerokiego frontu poparcia dla działań antytytoniowych. Różnorodność i stopień zagrożeń wynikających z palenia tytoniu zarówno dla indywidualnego człowieka, jak i całego społeczeństwa wymaga ciągłego wzmacniania świadomości społecznej tych zagrożeń oraz tworzenia odpowiednich regulacji prawnych i mechanizmów gospodarczych pozwalających na skuteczną walkę z tym groźnym zjawiskiem. 13

Światowa Organizacja Zdrowia Informacje ogólne o kraju Ludność Według szacunków Głównego Urzędu Statystycznego w końcu 2006 roku ludność Polski liczyła 38 125 tys. osób (według wstępnych szacunków na koniec 2007 roku liczba ludności wynosiła 38 115 tys. osób). Liczba ludności Polski zwiększała się do 1998 roku, od tego czasu następuje jej powolny spadek. W roku 2006, po raz pierwszy od roku 2002, odnotowano dodatni przyrost naturalny, wynoszący prawie 5 tys. ludności (wykres 1), jednak w dalszym ciągu utrzymuje się ujemne saldo wynikające z migracji zagranicznych, których liczba w 2006 roku wzrosła. Wykres 1. Urodzenia, zgony i przyrost naturalny ludności w Polsce w latach 1946 2006 Źródło: GUS, Rocznik Demograficzny 2007.[2] Struktura wieku ludności Polski wciąż zalicza populację polską do stosunkowo młodych w regionie europejskim, aczkolwiek obserwowany jest postępujący proces starzenia się (wykres 2). Liczba ludność w wieku produkcyjnym od 2000 roku zwiększa się nieznacznie i w 2006 roku osiągnęła poziom prawie 25 mln, co stanowi 65% całej populacji. 15

Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce Wykres 2. Ludność Polski według wieku i płci w 2006 roku Źródło: GUS, Rocznik Demograficzny 2007.[2] Wykres 2 przedstawia również strukturę płci polskiej populacji. Jak widać, w młodszych grupach wieku mężczyźni mają liczniejszą reprezentację i dopiero powyżej 45 roku życia zaznacza się przewaga liczebna kobiet. Sytuacja ta dotyczy zwłaszcza osób powyżej 65 roku życia, gdzie mężczyźni stanowią już tylko 38% wszystkich seniorów. Od wielu lat Polska jest krajem o przewadze ludności miejskiej nad wiejską, ponad 61% ludności żyje w miastach, choć w ostatnich latach postępuje minimalne zmniejszanie się odsetka ludności w miastach (tabela 1). Stopień urbanizacji Polski jest niższy od średniego dla całego regionu europejskiego (według podziału WHO) i wynosi 70,3%. 16

Światowa Organizacja Zdrowia Tabela 1. Ludność Polski w latach 2000 2006 wszystkie tabele, z widocznymi, liniami. Wyszczególnienie 2000 2002 2003 2004 2005 2006 Ludność, stan na dzień 31 XII (w mln) 38,3 38,2 38,2 38,2 38,2 38,1 w tym kobiety 19,7 19,7 19,7 19,7 19,7 19,7 w tym w miastach (w %) 61,9 61,7 61,6 61,5 61,4 61,3 Ludność w wieku produkcyjnym, stan na dzień 31 XII (w mln) 23,3 23,8 24,8 24,2 24,4 24,5 Migracje zagraniczne ludności na pobyt stały (w tys.) 22,7 17,9 13,8 9,4 12,9 36,1 imigracja 7,3 6,6 7,0 9,5 9,3 10,8 emigracja 27,0 24,5 20,8 18,9 22,2 46,9 Źródło: GUS 2007.[2] Obszar Polski podzielony jest na 16 jednostek administracyjnych nazywanych województwami. Rozkład ludności według województw przedstawiono w tabeli 2. Do największych pod względem liczby ludności należą województwa mazowieckie i śląskie (odpowiednio 14% i 12% ludności kraju). Województwa o charakterze wybitnie miejskim to śląskie (79% ludności w miastach) oraz dolnośląskie (71% w miastach), a najbardziej wiejskie podkarpackie (41% w miastach) i świętokrzyskie (45% w miastach). Do najgęściej zaludnionych należą województwa śląskie (379 osób na km 2 i małopolskie 215 na km 2 ), a najrzadziej zaludnione jest województwo warmińsko-mazurskie (59 osób na km 2 ). Tabela 2. Ludność według województw w 2006 roku Lp. Województwa W tys. W % Miasta (w %) Na 1 km² powierzchni ogólnej Kobiety na 100 mężczyzn 1 Polska 38 125,5 100,0 61,3 122 107 2 Dolnośląskie 2 882,3 7,6 70,9 145 108 3 Kujawsko-pomorskie 2 066,4 5,4 61,3 115 107 4 Lubelskie 2 172,8 5,7 46,6 86 106 5 Lubuskie 1 008,5 2,7 64,0 72 106 6 Łódzkie 2 566,2 6,7 64,6 141 110 7 Małopolskie 3 271, 8,6 49,5 215 106 8 Mazowieckie 5 171,7 13,6 64,7 145 109 9 Opolskie 1 041,9 2,7 52,6 111 107 10 Podkarpackie 2 097,6 5,5 40,5 118 105 11 Podlaskie 1 196,1 3,1 59,5 59 105 12 Pomorskie 2 203,6 5,8 67,0 120 106 13 Śląskie 4 669,1 12,2 78,5 379 107 14 Świętokrzyskie 1 279,8 3,4 45,3 109 105 15 Warmińsko-mazurskie 1 426,9 3,7 60,0 59 105 16 Wielkopolskie 3 378,5 8,9 56,9 113 106 17 Zachodniopomorskie 1 692,8 4,4 69,0 74 106 Źródło: GUS, Rocznik Demograficzny 2007.(2) 17

Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce Podział administracyjny kraju Terytorialny podział administracyjny Polski zmieniał się wielokrotnie, od II wojny światowej kolejne reformy miały miejsce w latach 1946, 1950, 1957 i 1999. Obecnie Polska dzieli się na 16 województw (wykres 3), 379 powiatów (65 grodzkich + 314 ziemskie) i 2478 gmin (306 miejskich + 586 miejsko-wiejskich + 1586 wiejskich). Władzę administracyjną w województwie sprawuje wojewoda jako przedstawiciel rządu oraz marszałek jako wybieralny reprezentant władzy samorządowej. Zadania w zakresie promocji zdrowia realizowane są na terenie województw przez wojewódzkie centra zdrowia publicznego podlegające wojewodzie oraz wojewódzkie stacje sanitarno-epidemiologiczne działające w ramach Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Na niższych szczeblach podziału administracyjnego kraju zadania w zakresie ochrony i promocji zdrowia realizowane są przez odpowiednie komórki w urzędach powiatowych i gminnych. Wykres 3. Podział administracyjny Polski na 16 województw Źródło: GUS..[2] W ogólnopolskim badaniu stanu zdrowia ludności Polski (2004 rok) stwierdzono wyraźne różnice międzywojewódzkie w zakresie palenia tytoniu zarówno przez mężczyzn, jak i przez kobiety (wykres 3). Najczęściej palą mężczyźni z województwa warmińsko-mazurskiego (38,4%) i kobiety z województwa podlaskiego (32%). Najrzadziej palą kobiety z województwa małopolskiego (20,7%), zaś mężczyźni z mazowieckiego (30,4%). 18

Światowa Organizacja Zdrowia Wykres 4. Codzienni palacze według województw, 2004 Źródło: Opracowanie na podstawie: Stan zdrowia ludności Polski w przekroju terytorialnym w 2004 r., GUS, Warszawa 2006.[3] 19

Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce Sytuacja ekonomiczna Polska należy do krajów średniozamożnych w Europie, z wartością PKB kształtującą się poniżej średniej dla krajów europejskich o blisko 1/3, a o blisko 50% poniżej średniej dla krajów Unii Europejskiej. Ta sytuacja ulega jednak systematycznej poprawie (wykres 5). Wykres 5. Produkt krajowy brutto per capita w cenach porównywalnych w Polsce oraz średni dla regionu europejskiego i krajów UE w latach 1990 2004 Źródło: WHO HFA Database (4) Produkt krajowy brutto w Polsce wzrastał w sposób dynamiczny w okresach pięcioletnich (tabela 3), w latach 1995 2000 ponad dwukrotnie, a w okresie 2000 2005 o 30%. 2006 rok charakteryzował się 7% przyrostem PKB. Prognozy na lata następne wskazują na spowolnienie przyrostu rocznego PKB. Należy dodać, że szybki wzrost dochodu narodowego w początkach lat 90. (tabela 3) jest skutkiem wysokiej inflacji, która miała miejsce w tym okresie. Podobną dynamikę wykazuje przyrost PKB na jednego mieszkańca; według danych GUS w 2006 roku wielkość PKB na mieszkańca wynosiła prawie 28 tys. zł. Uwzględniając średni kurs dolara amerykańskiego z końca 2006 roku, stanowi to kwotę 9622 USD. Wartość produktu narodowego brutto jest niższa niż wartość produktu krajowego brutto (tabela 3). Tabela 3. PKB i PNB w Polsce w latach 1995 2006 (ceny bieżące) Wyszczególnienie 1995 2000 2005 2006 Ogółem (w mln zł) a 337 222 744 378 983 302 1 057 855 PKB na mieszkańca (w zł) b 8 810 19 458 25 767 27 742 PKB na mieszkańca (w USD) a 3 611 4 475 7 932 - PNB na mieszkańca (w USD) b 2 790 4 430 7 160 - a GUS, Rocznik Statystyczny 2007. (2) Źródło: Opracowanie na podstawie ww. źródeł. 20

Światowa Organizacja Zdrowia Wydatki na zdrowie Wydatki na zdrowie w Polsce szacowane przez Organizację Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organisation for Economic Co-operation and Development OECD) przedstawiono w tabeli 4. Odsetek PKB przeznaczany na zdrowie w Polsce wynosi 6,2%, co jest wartością mniejszą niż w krajach wysoko rozwiniętych. Dysproporcja ta jest jeszcze większa, gdy porównamy kwotę 867 USD wydatków na osobę na zdrowie z wielotysięcznymi porównywalnymi kwotami (PPP USD) np. w krajach UE-15. Na wykresie 5 przedstawiono wydatki na zdrowie w cenach porównywalnych w krajach członkowskich Unii Europejskiej w ostatnich latach. Z zestawienia widać, że we wszystkich krajach wydatki na zdrowie rosną systematycznie, z wyjątkiem Luksemburga, gdzie wydatki na osobę na rok osiągnęły kwotę 5178 USD. Jednocześnie w Rumunii wydatki na zdrowie są prawie dwukrotnie mniejsze niż w Polsce (433 USD). Wydatki na leki w Polsce osiągają 28% wszystkich wydatków publicznych na ochronę zdrowia i jest to odsetek należący do najwyższych w krajach UE. W tym samym roku w Danii odsetek ten wynosił 9%, w Holandii i Szwajcarii 10%, a wyższy niż w Polsce był w Słowacji 32% i na Węgrzech 29%. Tabela 4. Wydatki na zdrowie w Polsce i przeciętne dla krajów OECD w 2005 roku Wyszczególnienie Polska Średnia dla krajów OECD Wydatki na zdrowie (w % PKB) 6,2 9,0 Wydatki na zdrowie na osobę (w PPP USD) 867,0 2759,0 Wydatki publiczne na zdrowie (w % całkowitych wydatków na zdrowie) 69,3 72,7 Wydatki na leki (w % całkowitych wydatków na zdrowie) 28,0 15,0 Źródło: OECD, Health at a Glance 2007. [5]. Wykres 6. Szacowane przez WHO wydatki na zdrowie w cenach porównywalnych (PPP USD) na osobę w wybranych krajach członkowskich UE Źródło: WHO HFA Database [4] 21

Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce 1. Podsumowanie głównych zagadnień rozdziału Liczba ludności Polski od 10 lat powoli zmniejsza się przed wszystkim w wyniku migracji zagranicznych. Struktura ludności ulega starzeniu, ale Polska wciąż należy do stosunkowo młodych społeczeństw Europy. Stopień zurbanizowania Polski jest niższy od przeciętnego dla krajów europej-skich. Produkt krajowy brutto na jednego mieszkańca jest obecnie o blisko 50% niższy od średniego dla krajów UE. Wydatki na zdrowie należą do najniższych w krajach UE zarówno w odsetkach produktu krajowego brutto, jak i w wartościach bezwzględnych. Wysoki udział w wydatkach na zdrowie mają wydatki na leki. 22

Światowa Organizacja Zdrowia Palenie tytoniu a stan zdrowia społeczeństwa polskiego Sprzedaż i spożycie papierosów w Polsce Sprzedaż i spożycie papierosów w Polsce zaczęły gwałtownie rosnąć po II wojnie światowej i osiągnęły punkt szczytowy pod koniec lat 70. [6] (wykres 7). Porównanie danych międzynarodowych wskazuje, że spożycie papierosów w Polsce w latach 70. i 80. należało do najwyższych na świecie, osiągając poziom około 3600 sztuk papierosów na dorosłego Polaka. Wykres 7. Spożycie papierosów w Polsce w latach 1923 2004 Źródło: GUS, Warszawa 2005 [7 ] Na początku lat 80. nastąpiło zahamowanie obserwowanego wcześniej wzrostu sprzedaży i spożycia papierosów. W latach 80. i na początku lat 90. sprzedaż papierosów wahała się między 90 a 100 mld papierosów, a spożycie papierosów, mimo okresowych fluktuacji, ustabilizowało się na poziomie około 2500 sztuk per capita i 3500 sztuk na dorosłego Polaka. Od połowy lat 90. obserwuje się spadek sprzedaży i spożycia papierosów w Polsce. W latach 1995 2004 sprzedaż papierosów spadła z 97 do 72 mld sztuk, a spożycie odpowiednio z 2591 do 2269 papierosów na głowę statystycznego Polaka oraz z 3405 do 2724 na dorosłego mieszkańca Polski. Spożycie papierosów w 2004 roku osiągnęło więc poziom z końca lat 60. [8]. Najnowsze dane przemysłu tytoniowego dotyczące sprzedaży papierosów (70 mld sztuk w 2007 roku i prognozowane 61 mld w 2008 roku) wskazują na kontynuację trendu spadkowego [9]. Do danych o sprzedaży i spożyciu papierosów należy jednak podchodzić z ostrożnością i uważnie obserwować dalsze zmiany na rynku, gdyż statystyka spożycia papierosów w Polsce z lat 90. jest niekompletna, opiera się bowiem głównie na produkcji krajowej (bez uwzględnienia importu) i nie uwzględnia danych o przemycie papierosów. 23

Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce Palenie tytoniu w populacji dorosłych Populacja ogólna Stan obecny. Wyniki przeprowadzonych w 2007 roku ogólnopolskich badań ankietowych 1 pokazują, że w populacji mężczyzn odsetek codziennie palących wynosił 34%, okazjonalnie palących 2%, ekspalaczy 19%, a nigdy niepalących 45%. W populacji kobiet 23% paliło codziennie, 3% okazjonalnie, 10% stanowiły ekspalaczki, a 64% osoby nigdy niepalące. Niepokojące jest społeczne rozwarstwienie zjawiska palenia tytoniu w Polsce. Najbiedniejsi, niewykształceni Polacy palą znacznie częściej (np. bezrobotni mężczyźni w około 70%) niż osoby bogatsze z wyższym wykształceniem (wśród mężczyzn w około 30%). Trendy palenia. Wyniki badań z lat 1974 2004 2 dotyczących postaw wobec palenia tytoniu w dorosłej populacji Polski wskazują, że niektóre zmiany w postawach Polaków wobec palenia tytoniu, które zostały zapoczątkowane w drugiej połowie lat 80., były kontynuowane w kolejnych latach, lecz tempo innych zmian uległo zmniejszeniu, a w niektórych grupach społecznodemograficznych nawet zahamowaniu (wykres 8) [10]. Pierwsze badanie nad postawami Polaków wobec palenia tytoniu z 1974 roku wykazało, że 60% dorosłych mężczyzn i 18% kobiet było codziennymi palaczami tytoniu (wykresy 9 i10) [11 ]. W tym czasie w populacji mężczyzn częstość palenia nie była zależna od czynników socjodemograficznych (wiek, edukacja). Wśród kobiet częściej natomiast paliły osoby młode i w średnim wieku oraz osoby lepiej wykształcone. 1 Badanie wykonane w dniach 22 26 listopada 2007 roku przez Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii Instytutu w Warszawie we współpracy z TNS OBOP w ramach Programu Prewencji Pierwotnej Nowotworów Złośliwych; badanie przeprowadzono metodą wywiadu kwestionariuszowego na reprezentatywnej 1004-osobowej próbie ludności Polski powyżej 15 roku życia. 2 Analiza trendów palenia opiera się na wynikach badań ankietowych przeprowadzonych w latach 1974, 1980, 1985 1988, 1990 2004. Od 1982 r. badania realizowano na zlecenie Centrum Onkologii Instytutu w Warszawie we współpracy z ośrodkami badania opinii publicznej (OBOP, CBOS, PENTOR, RUN). Wszystkie badania wykonano na reprezentatywnych losowych próbach dorosłej ludności Polski. W większości badań wzięli udział Polacy powyżej 15 roku życia. Niniejszą analizę ograniczono do osób powyżej 20 r.ż., decydując się na agregację i uśrednienie danych z lat 1985 2004. Liczba respondentów w analizowanych przedziałach czasowych wynosiła odpowiednio: 1974 (N=985), 1982 (N=796), 1985 1988 (N=4340), 1990 1994 (N=9725), 1995 1999 (N=14274), 2000 2004 (N=10549); zob. [36]. 24

Światowa Organizacja Zdrowia Wykres 8. Odsetek codziennie palących w Polsce, wiek 20+, mężczyźni i kobiety, 1974 2004 Źródło: Zatoński W., Przewoźniak K., Gumkowski J. (2006). Palenie tytoniu w Polsce obraz zjawiska, nowe trendy i wyzwania. W: Jaworski R., red. Palenie tytoniu aspekty medyczne, psychiczne i duchowe. Płocki Instytut Wydawniczy, Płock: 111-120 [10]. Na początku lat 80. częstość palenia wzrosła, w szczególności dotyczyło to kobiet (30% codziennie palących w 1982 roku). Miało na to wpływ wprowadzenie kartek na papierosy i reglamentacja wyrobów tytoniowych. W 1982 roku odsetek palaczy był najwyższy w historii i należał do najwyższych w Europie, także Europie Środkowej i Wschodniej [12,13]. Dla mężczyzn w młodym i średnim wieku odsetek ten dochodził do 70%, dla kobiet z tych grup wieku osiągnął 50% [14]. W porównaniu z krajami Unii Europejskiej polscy palacze odróżniali się wysoką średnią liczbą palonych codziennie papierosów (około 20 sztuk mężczyźni i 15 kobiety), długim czasokresem palenia (około 20 lat mężczyźni i 18 lat kobiety) oraz wysokim odsetkiem uzależnionych od tytoniu (około 15% według wskaźnika FTND (Fagerström s Test for Nicotine Dependence) [15,16 ]. Pod koniec lat 80., a w szczególności w latach 90. społeczna akceptacja palenia systematycznie zaczęła się zmniejszać. Porównawcze badania międzynarodowe przeprowadzone w Polsce i krajach Unii Europejskiej pokazały, że pod koniec lat 90. społeczny klimat dla ograniczenia zdrowotnych następstw palenia należał w Polsce do najlepszych w Europie [17]. Zmiany w postawach Polaków wobec palenia były spowodowane rozpoczęciem działań edukacyjnych dotyczących zdrowotnych następstw palenia 3 [18] oraz wprowadzeniem w życie nowoczesnego ustawodawstwa 4 i rządowego programu ograniczającego palenie 5 [19]. Kilka milionów Polaków rzuciło palenie, obserwowano spadek częstości palenia w obu 3 Np. prowadzonej od 1991 roku kampanii zdrowotnej Rzuć palenie razem z nami ; zob. [14]. 4 Ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych i jej nowelizacja z lat 1999 i 2004; zob. rozdział 9. 5 Realizowany w latach 1997 2001 Program polityki zdrowotnej i społeczno-ekonomicznej prowadzącej do zmniejszenia konsumpcji tytoniu w Polsce oraz w latach 2002 2006 Program ograniczenia zdrowotnych następstw palenia tytoniu w Polsce. 25

Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce grupach płci [11,20]. Spadek odsetka mężczyzn codziennie palących nastąpił we wszystkich grupach wieku (z 60% w 1982 roku do 40% w latach 2000 2004), osiągając wśród ogółu mężczyzn około 1% roczne tempo spadkowe [10]. Wśród kobiet największy spadek częstości codziennego palenia wystąpił w najmłodszej grupie wieku (20 29 lat; z 50% do 25%). Niestety, w ostatnich latach obserwuje się zmniejszenie tempa spadku częstości palenia przez mężczyzn oraz zahamowanie trendu spadkowego wśród młodych dorosłych kobiet [10,20] Jest to spowodowane obniżeniem środków na realizację rządowego programu ograniczenia zdrowotnych następstw palenia tytoniu, zbyt powolnym podnoszeniem cen na wyroby tytoniowe oraz masową w latach 90. reklamą papierosów, skierowaną do młodych kobiet. Proporcjonalnie do ogółu palaczy zwiększa się odsetek silnie uzależnionych od tytoniu [10,20]. Wykres 9. Odsetek codziennie palących w Polsce, mężczyźni według grup wieku, 1974 2004 Źródło: Zatoński W., Przewoźniak K., Gumkowski J. (2006). Palenie tytoniu w Polsce obraz zjawiska, nowe trendy i wyzwania. W: Jaworski R., red. Palenie tytoniu aspekty medyczne, psychiczne i duchowe. Płocki Instytut Wydawniczy, Płock: 111-120 [36]. Wykres 10. Odsetek codziennie palących w Polsce, kobiety według grup wieku, 1974 2004 Źródło: Zatoński W., Przewoźniak K., Gumkowski J. (2006). Palenie tytoniu w Polsce obraz zjawiska, nowe trendy i wyzwania. W: Jaworski R., red. Palenie tytoniu aspekty medyczne, psychiczne i duchowe. Płocki Instytut Wydawniczy, Płock: 111-120 [36]. 26

Światowa Organizacja Zdrowia Obecnie, inaczej niż w latach 70., częste palenie tytoniu dominuje w biedniejszych warstwach społeczeństwa, a jeśli idzie o kobiety także wśród osób mniej wykształconych [14]. Odsetek palących kobiet na wsi wzrósł dwuipółkrotnie w ostatnich 30 latach, a w dużych miastach zaczyna dorównywać częstości palenia wśród mężczyzn. Lekarze Ogólnopolskie badania dotyczące postaw środowiska lekarskiego wobec palenia tytoniu przeprowadzone w ciągu ostatnich 20 lat (1983, 1986, 1995, 1999 i 2000) umożliwiły ocenę skali i trendów palenia tytoniu w tym środowisku, a także pozwoliły na społeczno-zawodową charakterystykę tego zjawiska. W 1983 roku odsetek palących lekarzy wynosił 43% wśród mężczyzn i 36% wśród kobiet [21]. W populacji kobiet częstość palenia tytoniu przez lekarzy była w tym czasie wyższa niż wśród ogółu kobiet (32%). Badania z lat 80. sugerują, że jedną z przyczyn tego stanu rzeczy była powierzchowna wiedza lekarzy o szkodliwości palenia tytoniu, nieodbiegająca wiele od poziomu wiedzy całego społeczeństwa [22.] Obowiązujące od połowy lat 70. rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej o ograniczeniu palenia na terenie placówek służby zdrowia nie było przestrzegane. Dopiero rozpoczęcie prac nad ustawą o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych, w których środowisko lekarskie brało aktywny udział 6, przyczyniło się do denormalizacji palenia tytoniu wśród lekarzy. Niemały wpływ na ich postawy zdrowotne miał też zakaz palenia w placówkach służby zdrowia (poza miejscami wydzielonymi), a następnie włączenie lekarzy do realizacji programu rządowego. Program ten pozwolił wyszkolić wiele tysięcy lekarzy w dziedzinie leczenia uzależnienia od tytoniu i profilaktyki chorób odtytoniowych, zachęcał lekarzy do realizacji programów edukacji zdrowotnej, a także do wprowadzenia do praktyki lekarskiej elementów nowoczesnego lecznictwa odwykowego 7. W kolejnych latach odsetek palących lekarzy zaczął spadać [23,24]; w populacji mężczyzn wśród wszystkich specjalności lekarskich zmniejszył się do 29% w 1995 roku 8. W 2000 roku wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej odsetek palących mężczyzn wynosił 25% [25]. Znacznie większy spadek odsetka palących lekarzy nastąpił wśród kobiet: w 1999 roku do 15%. Dane z 1999 roku pokazują, że wśród kobiet częstość palenia spadła w niektórych specjalnościach (internistów, pediatrów i ginekologów) do poziomu uznawanego za standard światowy (5 10%), obserwowanego w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii czy Szwecji [23]. Potwierdzają to także wyniki badania lekarzy rodzinnych z 2000 roku [25]. Wydaje się, że spadek odsetka palących wśród lekarek związany był głównie z szybko rosnącą liczbą nigdy niepalących w młodej generacji kobiet i odzwierciedlał zmiany zachodzące wówczas w całej populacji dorosłych kobiet 9. 6 M.in. Polskie Towarzystwo Lekarskie, Polskie Towarzystwo Pneumonologiczne oraz Polskie Towarzystwo Onkologiczne. 7 Zob. więcej na ten temat w rozdziale 6. 8 W 1999 r. palących lekarzy mężczyzn było nieco więcej (33%). 9 2% codziennie palących wśród lekarek poniżej 30 r.ż.; por. [23, 36]. 27

Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce Nauczyciele Dysponowaliśmy fragmentarycznymi danymi dotyczącymi palenia przez nauczycieli do końca lat 90. Jedyne jak dotąd ogólnopolskie badania ankietowe przeprowadzone w 1999 roku pokazały, że wśród nauczycieli szkół podstawowych paliło wówczas 34% mężczyzn i 25% kobiet [26]. Starsi nauczyciele lub ci z niższym statusem społeczno-ekonomicznym palili prawie tak samo często jak mężczyźni i kobiety z populacji generalnej pod koniec lat 90. Istnieje pilna potrzeba przeprowadzenia kolejnych badań, które powinny przynieść m.in. odpowiedź na pytanie, czy wprowadzony w 1995 roku zakaz palenia 10 na terenie placówek oświatowo-wychowawczych miał wpływ na zmniejszenie częstości palenia przez nauczycieli. Palenie tytoniu przez dzieci Przeprowadzone w latach 90. pod egidą Światowej Organizacji Zdrowia (Health Behaviour of School-Aged Children (HBSC) [27] badania zachowań zdrowotnych dzieci szkolnych wskazały na dramatyczny wzrost częstości palenia wśród dziewcząt w Polsce w tym okresie [28-30] 11. Między 1990 a 1998 rokiem odsetek 13-latek palących papierosy wzrósł z 3% do 10%, a 15-latek z 16% do 28% (Wykres 11). Wydaje się, że zjawisko to było przynajmniej częściowo związane z masową, adresowaną głównie do dziewcząt i młodych kobiet, reklamą papierosów, na którą pod koniec lat 90. przeznaczano około 100 mln USD, 20 razy więcej niż w 1990 roku [31].Podczas kolejnych edycji badań (w latach 2002 i 2006), które zostały wykonane po wprowadzeniu całkowitego zakazu reklamy, promocji i sponsorowania wyrobów tytoniowych, częstość palenia wśród dziewcząt przestała rosnąć, a następnie zaczęła spadać [28]. Wykres 11. Odsetek dziewcząt w Polsce w wieku 13 i 15 lat palących tytoń, HBSC 1990 1998 Źródło: Source: Wojnarowska, B., J. Mazur (przy współpracy A. Kowalewskiej, H, Kołoło, Agnieszki Małkowskiej)(2002). Zachowania zdrowotne, zdrowie i postrzeganie szkoły przez młodzież w Polsce w 2002 roku. Warszawa: Wydział Pedagogiczny Uniwersytetu Warszawskiego [30] 10 Poza miejscami wydzielonymi; patrz art. 5 cytowanej wyżej ustawy. 11 Badania wykonane w ramach projektu badawczego HBSC (Health Behavior School-Aged Children, A WHO Cross-National Collaborative Study). 28

Światowa Organizacja Zdrowia Dokładną charakterystykę postaw wobec palenia tytoniu wśród dzieci szkolnych w Polsce przyniosły ogólnopolskie badania wykonane w ramach Global Youth Tobacco Survey [31,34].Wyniki badania z 2003 roku wskazują, że 64% chłopców i 53% dziewcząt w wieku 13 15 lat podjęło w swoim życiu próbę palenia papierosów [32] 30% chłopców i 21% dziewcząt próbowało palić przed ukończeniem dziesiątego roku życia. Do palenia w ciągu ostatniego miesiąca przyznało się 25% chłopców i 21% dziewcząt. 10% chłopców i 5% dziewcząt w Polsce sięga także po inne niż papierosy wyroby tytoniowe. Odsetek ten jest parokrotnie wyższy niż w populacji dorosłych. Około 80% spośród tych, którzy palili w ostatnim miesiącu, przyznało, że palili tytoń codziennie. Dla większości z nich eksperymentowanie z paleniem staje się więc także drogą do regularnego palenia, a nawet uzależnienia od tytoniu. Choć większość nastolatków chce rzucić palenie (53%), a nawet podjęło próby zerwania z nałogiem (62%), to 16% palących chłopców i 8% palących dziewcząt pali papierosy rano po przebudzeniu się, co jest uznawane za jeden z symptomów uzależnienia. Bierne palenie Narażenie dorosłych Cytowane badania ankietowe z 2007 roku pokazują, że 25% niepalących dorosłych biernie pali w domu (odpowiednio 29% i 20% niepalących kobiet i mężczyzn). W zanieczyszczonych dymem tytoniowym miejscach pracy narażonych jest 19% niepalących Polaków (24% mężczyzn i 14% kobiet). Na bardzo podobnym poziomie co w miejscach pracy utrzymuje się bierna ekspozycja na dym tytoniowy w miejscach publicznych, przy czym sytuacja tu jest bardzo zróżnicowana. Niepalący najczęściej narażeni są na wdychanie dymu tytoniowego w barach i pubach (32%), dyskotekach i klubach muzycznych (25%), kawiarniach (22%) i restauracjach (17%), najrzadziej natomiast w placówkach służby zdrowia i obiektach kulturalnych (2%), centrach handlowych (5%) i szkołach (8%). Podobnie jak aktywne palenie tytoniu, także bierna ekspozycja na dym tytoniowy, w szczególności w domu, ma swoje uwarunkowania społeczne; częstsza jest wśród niewykształconych i gorzej materialnie sytuowanych, np. bezrobotnych Polaków. W ostatnich latach obserwuje się w Polsce spadek częstości biernego palenia tytoniu w miejscach publicznych i zakładach pracy. Odsetek niepalących narażonych na bierne wdychanie dymu tytoniowego w pracy spadł wśród kobiet z 37% w 1995 roku do 14% w 2007 roku, a wśród mężczyzn odpowiednio z 47% do 24% [11]. Skala biernej ekspozycji na dym tytoniowy w środowisku domowym jest także dzisiaj znacznie mniejsza (29% kobiet i 20% mężczyzn w 2007 roku) niż przed laty (odpowiednio 47% i 39% w 1995 roku). Zmiany te wynikają przede wszystkim ze spadku częstości palenia wśród dorosłej populacji kraju, przede wszystkim wśród mężczyzn i młodych kobiet. Są związane z wprowadzeniem na drodze ustawodawczej restryktywnych ograniczeń palenia tytoniu w miejscu pracy i miejscach publicznych 12, inicjatywami samorządów lokalnych i niektórych zakładów pracy w tym zakresie, implementacją programu rządowego mającego m.in. na celu ochronę niepalących przed dymem tytoniowym w różnych środowiskach, a także z prowadzonymi od początku 12 Art. 5 ustawy z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed używaniem tytoniu i wyrobów tytoniowych wprowadził zakaz palenia (z wyjątkiem wyodrębnionych miejsc) w pomieszczeniach zamkniętych wszystkich miejsc publicznych i zakładów pracy; zob. rozdział 9. 29

Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce lat 90. kampaniami zdrowotnymi (np. Światowy Dzień bez Tytoniu, akcja Rzuć palenie razem z nami ) uświadamiającymi szkodliwość biernego palenia, a przez to zmniejszającymi stopień społecznej akceptacji dla palenia tytoniu w obecności niepalących [18]. Narażenie dzieci Skala biernego narażenia na dym tytoniowy wśród dzieci jest w Polsce ogromna. Codziennie około 4 mln polskich dzieci wdycha biernie w domu lub miejscach publicznych dym tytoniowy [35,36]. W 2007 roku 48% dorosłych Polaków przyznało, że pali lub paliło w obecności dzieci, a 27%, że czyni to także w obecności kobiet w ciąży 13. Badania ogólnopolskie przeprowadzone w 1999 roku wśród dzieci szkolnych pokazują, że dla 65% spośród nich miejscem zagrożenia są miejsca publiczne, głównie dyskoteki, ale także szkoła i kino [34]. Większość rodziców nie chroni dzieci przed mimowolnym wdychaniem dymu tytoniowego w domu. W Polsce aż w 67% gospodarstw domowych dzieci biernie palą tytoń [34]. W krajach skandynawskich odsetek ten jest wielokrotnie niższy (w Finlandii 8%, w Szwecji 15%). Narażenie dzieci na dym tytoniowy w domach i miejscach publicznych jest znacznie częstsze niż niepalących dorosłych. Wskazują na to zarówno wyniki omawianych już ogólnopolskich badań ankietowych przeprowadzonych wśród dzieci w 1999 roku i dorosłych w 2007 roku, jak i międzynarodowych badań biochemicznych przeprowadzonych także w Polsce. Zawartość nikotyny we włosach dzieci narażonych w domu na dym tytoniowy jest wyższa niż u ich niepalących matek [34, 37]. Zachorowalność i umieralność na choroby odtytoniowe Stan obecny Liczba i odsetek zgonów odtytoniowych. Palenie tytoniu od lat stanowi największą, pojedynczą, lecz możliwą do prewencji przyczynę umieralności dorosłej ludności Polski. Szacunki epidemiologiczne pokazują, że w 2000 roku palenie tytoniu było przyczyną około 69 tys. zgonów w Polsce (57 tys. mężczyzn i 12 tys. kobiet), z czego około 43 tys. (37 tys. wśród mężczyzn i 6 tys. wśród kobiet) stanowiły zgony przedwczesne (w wieku 35 69 lat) [38]. Z powodu palenia tytoniu Polacy w średnim wieku tracili około 22 lata życia, a starsi (w wieku 70 i więcej lat) 9 lat. Proporcja przedwczesnych zgonów odtytoniowych była szczególnie wysoka wśród mężczyzn. W całej populacji mężczyzn w wieku 35 69 lat zgony na wszystkie schorzenia odtytoniowe stanowiły w tym czasie 38% wszystkich zgonów w tej kategorii wieku, przy czym w przypadku raka płuca proporcja ta wynosiła 95%, wszystkich nowotworów 55%, nienowotworowych chorób układu oddechowego 63%, chorób układu krążenia 37%, innych schorzeń 21% [38]. Z powodu opóźnionej w czasie i niemającej tak szerokiego zasięgu jak w populacji mężczyzn epidemii palenia tytoniu wśród polskich kobiet odsetek zgonów odtytoniowych kobiet jest wciąż znacznie niższy niż mężczyzn. W 2000 roku przedwczesne zgony odtytoniowe (w wieku 35 69 lat) kobiet sięgały 13% wszystkich zgonów w tym wieku [38]. Wśród kobiet w średnim wieku odsetek ten był najwyższy w przypadku zgonów na raka płuca (71%) i nienowotworowych chorób płuc (33%). Ekspozycja kobiet na dym tytoniowy była 13 Badanie wykonane przez Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii Instytut w Warszawie w dniach 22 26.11.2007 roku; patrz wyżej. 30