Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce

Transkrypt

1 Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce

2 Streszczenie Niniejszy raport został przygotowany w ramach Dwuletniej Umowy o Wzajemnej Współpracy między Światową Organizacją Zdrowia i Ministerstwem Zdrowia jako element wdrażania Inicjatywy Bloomberga na rzecz Ograniczenia Użycia Tytoniu. Polska należy do krajów, które jako jedne z pierwszych podejmowały walkę z paleniem tytoniu. W 1995 roku wprowadzono ustawę o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych, wielokrotnie nowelizowaną w późniejszych latach. W 2006 roku Polska przystąpiła do Ramowej Konwencji o Ograniczeniu Użycia Tytoniu. Raport przedstawia aktualną sytuację w zakresie rozprzestrzenienia się palenia tytoniu w Polsce z uwzględnieniem jego aspektów zdrowotnych i społecznych, danych epidemiologicznych oraz zagadnień ekonomicznych, prawnych i politycznych. W trakcie jego opracowywania starano się określić najważniejsze potrzeby oraz wynikające z nich priorytetowe zadania dla polityki zwalczania palenia tytoniu w Polsce na najbliższe lata. Słowa kluczowe SMOKING adverse effects economics prevention and control TOBACCO legislation TOBACCO INDUSTRY legislation HEALTH POLICY EPIDEMIOLOGIC STUDIES POLAND Proszę kierować zapytania na temat publikacji pod adres: Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Można również skorzystać ze strony internetowej by uzyskać informację, wersję elektroniczną książki, zgodę na cytowanie lub przetłumaczenie: World Health Organization 2009 Wszystkie prawa zastrzeżone. Europejskie Biuro Światowej Organizacji Zdrowia wymaga zezwolenia lub zgody na tłumaczenie i powielanie całościowe lub częściowe publikacji. Poglądy wyrażone w powyższej publikacji należą do autorów i nie koniecznie reprezentują oficjalna politykę Europejskiego Biura Światowej Organizacji Zdrowia lub któregokolwiek z jego partnerów. Nazwy użyte w tekście i prezentowane w publikacji materiały nie reprezentują żadnej opinii Europejskiego Biura Światowej Organizacji Zdrowia dotyczącej prawnych regulacji związanych z państwem, danym obszarem, miastem i ich władzami oraz dotyczącymi kształtu granic. Jeżeli nazwa państwo, obszar pojawia się w nagłówkach tabel to nazwa ta obejmuje: państwa, terytoria, miasta lub obszary. Linie kropkowane na mapach pokazują przybliżone granice, które nie są w pełni uznane. Nadmienione w tekście nazwy marek, produktów, firm nie oznaczają, że są one aprobowane lub wspierane przez Europejskie Biuro Światowej Organizacji Zdrowia i w jakiś sposób faworyzowane. Europejskie Biuro Światowej Organizacji Zdrowia nie gwarantuje, że informacja zawarta w publikacji jest kompletna i poprawna. Biuro nie ponosi także odpowiedzialności za szkody powstałe w wyniku ich zastosowania. 2

3 SPIS TREŚCI PODZIĘKOWANIA... 5 STRESZCZENIE... 9 WSTĘP INFORMACJE OGÓLNE O KRAJU LUDNOŚĆ PODZIAŁ ADMINISTRACYJNY KRAJU SYTUACJA EKONOMICZNA WYDATKI NA ZDROWIE PALENIE TYTONIU A STAN ZDROWIA SPOŁECZEŃSTWA POLSKIEGO SPRZEDAŻ I SPOŻYCIE PAPIEROSÓW W POLSCE PALENIE TYTONIU W POPULACJI DOROSŁYCH POPULACJA GENERALNA LEKARZE NAUCZYCIELE PALENIE TYTONIU PRZEZ DZIECI BIERNE PALENIE NARAŻENIE DOROSŁYCH NARAŻENIE DZIECI ZACHOROWALNOŚĆ I UMIERALNOŚĆ NA CHOROBY ODTYTONIOWE STAN OBECNY TRENDY UMIERALNOŚCI PROGNOZA UMIERALNOŚCI NA CHOROBY ODTYTONIOWE ZDROWOTNE SKUTKI BIERNEGO PALENIA W POLSCE DOROŚLI DZIECI SYSTEM OCHRONY ZDROWIA I OPIEKI ZDROWOTNEJ. MIEJSCE W POLITYCE PRZECIWTYTONIOWEJ SYSTEM OCHRONY ZDROWIA. STRATEGICZNE ZARZĄDZANIE W POLITYCE PRZECIWTYTONIOWEJ SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ. KADRY MEDYCZNE I ICH UDZIAŁ W ZWALCZANIU PALENIA TYTONIU FINANSOWANIE ŚWIADCZEŃ PRZECIWTYTONIOWYCH W SYSTEMIE OCHRONY ASPEKTY EKONOMICZNE PALENIA TYTONIU POLITYKA PODATKOWA REGULACJA STAWEK PODATKU AKCYZOWEGO

4 KSZTAŁTOWANIE CEN WYROBÓW TYTONIOWYCH PRZEMYT I NIELEGALNY OBRÓT WYROBAMI TYTONIOWYMI PRODUKCJA I RYNEK WYROBÓW TYTONIOWYCH UPRAWA TYTONIU W POLSCE PRODUKCJA I UDZIAŁ W RYNKU WYROBÓW TYTONIOWYCH STRATEGIE MARKETINGOWE KONCERNÓW TYTONIOWYCH KIERUNKI DZIAŁANIA I PRIORYTETY W POLITYCE ANTYTYTONIOWEJ ISTNIEJĄCE REGULACJE PRAWNE NARODOWY PROGRAM ZDROWIA I PROGRAM RZĄDOWY STOSUNEK DO POSTANOWIEŃ RAMOWEJ KONWENCJI WHO O OGRANICZENIU UŻYCIA TYTONIU AKTUALNE KIERUNKI I CELE POLITYKI ANTYTYTONIOWEJ ROZWÓJ POLITYKI ANTYTYTONIOWEJ STYMULOWANIE WZROSTU CEN WYROBÓW TYTONIOWYCH TWORZENIE ŚRODOWISKA WOLNEGO OD DYMU TYTONIOWEGO ZAKAZ REKLAMY I PROMOCJI TYTONIU ORAZ SPONSOROWANIA PRZEZ FIRMY TYTONIOWE DZIAŁALNOŚCI SPORTOWEJ, KULTURALNEJ, OŚWIATOWEJ, ZDROWOTNEJ I SPOŁECZNO-POLITYCZNEJ PAKOWANIE I ETYKIETOWANIE WYROBÓW TYTONIOWYCH KRAJOWY MECHANIZM KOORDYNACJI PROGRAMÓW OGRANICZANIA PALENIA TYTONIU W POLSCE KOORDYNACJA NARODOWYCH PROGRAMÓW OGRANICZANIA ROZPOWSZECHNIENIA SIĘ PALENIA TYTONIU FINANSOWANIE KOORDYNACJA I WSPÓŁPRACA WEWNĄTRZRZĄDOWA MONITOROWANIE REALIZACJI PROGRAMÓW ANTYTYTONIOWYCH WSPÓŁPRACA MIĘDZY INSTYTUCJAMI I ORGANIZACJAMI POZARZĄDOWYMI KADRY ZAANGAŻOWANE W DZIAŁANIA ANTYTYTONIOWE PODSUMOWANIE I WNIOSKI ANEKSY

5 Podziękowania Raport przygotowywany był w ramach Dwuletniej Umowy o Wzajemnej Współpracy między Światową Organizacją Zdrowia (Biuro Regionalne dla Europy) i Ministerstwem Zdrowia jako element wdrażania Inicjatywy Bloomberga na rzecz Ograniczenia Palenia Tytoniu. Raport był przygotowywany na przełomie 2007 i 2008 roku. Biuro Regionalne dla Europy pragnie podziękować Autorom raportu za pracę włożoną w jego przygotowanie: Panu Bogdanowi Bednarskiemu ze Służby Celnej Ministerstwa Finansów, Panu doktorowi Pawłowi Goryńskiemu z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, Pani Elżbiecie Łata z Głównego Inspektoratu Sanitarnego, Panu Tadeuszowi Parchimowiczowi z Ministerstwa Zdrowia, Panu Krzysztofowi Przewoźniakowi z Centrum Onkologii w Warszawie i Panu doktorowi Bogdanowi Wojtyniakowi z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego. Dr Michał Ambroziak i Pani Anna Kozieł, w Biurze Światowej Organizacji Zdrowia w Polsce koordynowali redakcję i publikację Raportu.. Dziękujemy również Narodowemu Funduszowi Zdrowia i Ministerstwu Gospodarki za udostępnienie danych wykorzystanych w trakcie opracowywania raportu. Dane uwzględnione w raporcie pochodzą z oficjalnych statystyk krajowych prowadzonych przez Główny Urząd Statystyczny, z urzędowych dokumentów dotyczących opisywanej tematyki (ustawy, rozporządzenia, programy rządowe), z analiz i obserwacji prowadzonych w Ministerstwie Zdrowia, Głównym Inspektoracie Sanitarnym i w Ministerstwie Finansów, z badań epidemiologicznych prowadzonych systematycznie przez Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii w Warszawie, a także z informacji udzielanych przez inne instytucje, takie jak Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi czy Narodowy Fundusz Zdrowia. Uwzględniane w raporcie dane dotyczące wszystkich aspektów rozpowszechnienia się palenia tytoniu starano się przedstawić w odniesieniu do zmian, jakie zaszły w tej dziedzinie w minionych latach, oraz określić najważniejsze potrzeby i wynikające z nich priorytetowe zadania dla polityki zwalczania palenia tytoniu w Polsce na najbliższe lata. 5

6

7 Wprowadzenie Palenie tytoniu należy do najpoważniejszych współczesnych zagrożeń cywilizacyjnych. Wynika to zarówno z rozpowszechnienia tego zjawiska, jak i strat ponoszonych przez społeczeństwo i gospodarkę. W Polsce epidemia nikotynizmu zabija rocznie kilkadziesiąt tysięcy osób w wieku pełnej produktywności. Znacznie większą liczbę upośledza niepełnosprawnością, lub ograniczeniem potencjału rozwojowego na początku życia. Generuje znaczną część kosztów świadczeń zdrowotnych dla osób dotkniętych chorobami odtytoniowymi. Skalę problemu określa liczba 9 do 10 milionów osób regularnie palących tytoń, a jego złożoność głęboki i silne uwarunkowanie społeczne, obyczajowe i ekonomiczne tego zjawiska. Dlatego w strategii ochrony zdrowia zapobieganie narażeniu na dym tytoniowy należy do najważniejszych i najpilniejszych zadań, ale ze względu na złożone uwarunkowania do zadań najtrudniejszych. Obecnie dysponujemy znaczną wiedzą na temat istoty zagrożenia i jego realnych skutków. Od kilkunastu lat mamy dobre doświadczenia praktyczne w rozwiązaniach prawnych i wdrażaniu skutecznych rozwiązań programowych, które przyniosły istotną poprawę sytuacji i potwierdziły trafność kierunku i celów polityki zdrowotnej w tej dziedzinie. Potrzebna jest intensyfikacja działań i przyśpieszenie pożądanych zmian w kulturze i zachowaniach zdrowotnych ludności. Uczestnicząc w światowym ruchu na rzecz uwalniania ludności od epidemii nikotynizmu korzystamy z bogactwa dorobku intelektualnego i doświadczeń praktycznych. Dzięki wsparciu ze strony Światowej Organizacji Zdrowia inicjującej i koordynującej zdrowotną współpracę międzynarodową, a także wsparciu ze strony Globalnej Inicjatywy Bloomberga, możemy zracjonalizować niektóre elementy strategii oraz zwiększyć efektywność realizowanej polityki zdrowotnej. Minister Zdrowia Ewa Kopacz 7

8

9 Streszczenie Palenie tytoniu stanowi w Polsce od lat poważny problem społeczny. Niniejszy raport, przygotowany jako element wdrażania Inicjatywy Bloomberga na rzecz Ograniczenia Użycia Tytoniu w ramach Dwuletniej Umowy o Wzajemnej Współpracy między Światową Organizacją Zdrowia (Biuro Regionalne dla Europy) i Ministerstwem Zdrowia , przedstawia aktualną sytuację w zakresie rozprzestrzenienia się tego nałogu w Polsce z uwzględnieniem jego aspektów zdrowotnych, ekonomicznych, prawnych i politycznych. Opublikowany w lutym 2008 roku raport WHO M-POWER [1] wskazuje, że epidemia tytoniowa zabija każdego roku na świecie 5,4 mln osób. Dane z 2000 roku wskazują, że w Polsce palenie tytoniu było przyczyną około 69 tys. zgonów, z czego około 43 tys. stanowiły zgony przedwczesne (w wieku lat). Szacuje się, że w Polsce pali obecnie 29% dorosłej populacji, co stanowi około 9 mln ludzi. Wyniki przeprowadzonych w 2007 roku ogólnopolskich badań ankietowych pokazują, że w populacji mężczyzn odsetek codziennie palących wynosił 34%, zaś w populacji kobiet 23%. W ciągu minionych 30 lat obserwowano w Polsce stopniowe ograniczenie palenia tytoniu, jednak w ostatnich latach zaznaczyło się zmniejszenie tempa spadku częstości palenia u mężczyzn oraz zahamowanie trendu spadkowego u młodych dorosłych kobiet. Najbiedniejsi, niewykształceni Polacy palą znacznie częściej niż osoby bogatsze z wyższym wykształceniem. Bardzo niepokojące są dane dotyczące palenia tytoniu wśród dzieci i młodzieży. Wyniki badania z 2003 roku wskazują, że 64% chłopców i 53% dziewcząt w wieku lat podjęło w swoim życiu próbę palenia papierosów, 30% chłopców i 21% dziewcząt próbowało palić przed ukończeniem dziesiątego roku życia. Poważnym problemem jest zjawisko biernego palenia w miejscach pracy na wdychanie dymu tytoniowego narażonych jest 19% niepalących Polaków (24% mężczyzn i 14% kobiet), w domu zaś 25% (odpowiednio 29% i 20% niepalących kobiet i mężczyzn). Skala biernego narażenia na dym tytoniowy wśród dzieci jest w Polsce ogromna codziennie około 4 mln polskich dzieci wdycha biernie dym tytoniowy w domu lub miejscach publicznych. Bardzo ważną dla walki z paleniem tytoniu jest kwestia monitorowania i badań tego zjawiska. Regularne badania statystyczne i analizy ekonomiczne i zdrowotne mogą dań solidne i skuteczne narzędzia walki z tym zagrożeniem na poziomie systemowym Podstawy systemowe zwalczania epidemii palenia tytoniu określa w Polsce ustawa o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych z 1995 roku z późniejszymi zmianami. Obejmuje ona najważniejsze obszary polityki antytytoniowej, w tym: zakaz reklamy, zakaz palenia w miejscach publicznych (z wyłączeniem wyznaczonych miejsc w lokalach gastronomicznych), konieczność umieszczania ostrzeżeń o szkodliwości palenia na opakowaniach (30% największej płaszczyzny opakowania). Obecnie przygotowywany jest w Sejmie projekt zmian w ustawie wprowadzający dalej idące ograniczenia palenia tytoniu. Planuje się uniemożliwienie palenia tytoniu w wyodrębnionych pomieszczeniach (palarniach) na terenie szkół i zakładów opieki zdrowotnej, wprowadzenie zakazu palenia tytoniu w lokalach gastronomicznych z możliwością udostępnienia odrębnych pomieszczeń do palenia (palarni), wprowadzenie zakazu palenia tytoniu w innych miejscach publicznych, np. na przystankach komunikacji publicznej. Planowane jest także uściślenie 9

10 przepisów dotyczących reklamy i promocji wyrobów tytoniowych w taki sposób, aby uniemożliwić stosowanie nielegalnych praktyk marketingowych wykorzystujących np. niedoskonałość definicji pojęć. Ustawa o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych oraz ustawa o podatku akcyzowym wraz z rozporządzeniami właściwych ministrów są zgodne z postanowieniami Ramowej Konwencji WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu, do której Polska przystąpiła w 2006 roku, oraz z obowiązującymi dyrektywami Unii Europejskiej. Ograniczenie rozpowszechnienia się palenia tytoniu jest celem operacyjnym nr 1 w zakresie promocji zdrowia Narodowego Programu Zdrowia na lata W nawiązaniu do wspomnianej ustawy oraz założeń Narodowego Programu Zdrowia opracowano rządowy Program Ograniczania Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu w Polsce, zgodny z postanowieniami Ramowej Konwencji WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu. Koordynacją programu zajmuje się Główny Inspektor Sanitarny. Prezes Rady Ministrów powołał również Międzyresortowy Zespół Koordynacyjny, w którego skład wchodzą przedstawiciele właściwych ministerstw i innych instytucji zaangażowanych w prace nad poprawą zdrowia Polaków w zakresie profilaktyki palenia tytoniu. W działania antytytoniowe zaangażowana jest także duża liczba stowarzyszeń i organizacji pozarządowych. Finansowanie programów prozdrowotnych w zakresie działań antytytoniowych powinno być pokrywane z budżetu państwa w wysokości 0,5% dochodów z akcyzy na papierosy, jednak przekazywana rokrocznie na ten cel kwota jest wielokrotnie niższa. Wydatki na zdrowie w Polsce należą do najniższych w krajach UE zarówno w odsetkach produktu krajowego brutto, jak i w wartościach bezwzględnych odsetek PKB przeznaczany na zdrowie w Polsce to 6,2%, co jest wartością mniejszą niż w krajach wysoko rozwiniętych. W zakresie opieki zdrowotnej działania antytytoniowe prowadzone są na podstawie kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia, w ramach profilaktyki chorób odtytoniowych oraz leczenia uzależnień. Wciąż jednak realizacja programów profilaktyki i leczenia chorób odtytoniowych na różnych poziomach opieki zdrowotnej (podstawowym i specjalistycznym), obejmujących edukację antytytoniową oraz wspomaganie osób pragnących zerwać z nałogiem, jest niewystarczająca. Prowadzona polityka podatkowa zakłada regularne podnoszenie stawki podatku akcyzowego na papierosy w stopniu przewyższającym procent inflacji. Niemniej wzrost ten jest wciąż niewystarczający. Nie osiągnięto dotychczas unijnego minimum stawki podatku akcyzowego (64 euro/1000 sztuk), nie uzyskuje się również oczekiwanego zwiększenia cen papierosów. Mechanizm kształtowania akcyzy na papierosy, w tym stosunkowo duży udział składowej procentowej w stosunku do kwotowej, jest źródłem niekorzystnego zjawiska, jakim jest możliwość wpływania na poziom akcyzy przez koncerny tytoniowe. Odmienny sposób opodatkowania papierosów i tytoniu luzem nie przyczynia się do ograniczenia konsumpcji tytoniu, powodując jedynie zmianę proporcji sprzedaży poszczególnych wyrobów tytoniowych. Podsumowując, w polskiej polityce antytytoniowej pozostaje jeszcze wiele obszarów wymagających wytężonych działań. Istniejące regulacje prawne i rozwiązania systemowe nie zapewniają: odpowiedniego wzrostu akcyzy i cen papierosów oraz innych wyrobów tytoniowych; całkowitego zakazu palenia w miejscach publicznych; 10

11 zablokowania możliwości reklamy wyrobów tytoniowych oraz pod postacią niepublicznych form promocji czy nadużywania do tego celu informacji handlowej. Inne niedostatki w polityce antytytoniowej to: brak ostrzeżeń obrazkowych na opakowaniach wyrobów tytoniowych; niewystarczające uwzględnienie w systemie ochrony zdrowia profilaktyki antytytoniowej, konieczności profesjonalnego wsparcia osób pragnących wyjść z nałogu i leczenia uzależnień oraz za małe zaangażowanie kadr medycznych w walkę z paleniem tytoniu; możliwość dostępu do papierosów najtańszych, własnoręczne przygotowywanych z kupowanego oddzielnie tytoniu oraz do wyrobów tytoniowych pochodzących z przemytu. Wymienione aspekty polityki antytytoniowej wyznaczają jej priorytety i zadania na najbliższe lata. 11

12

13 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 13 Wstęp Palenie tytoniu należy do najważniejszych czynników ryzyka chorób układu krążenia, układu oddechowego i nowotworów. Przewlekłe choroby niezakaźne w tym, te spowodowane paleniem tytoniu lub biernym wdychaniem dymu tytoniowego stanowią od lat najważniejszy problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny w Polsce. W odpowiedzi na szerzącą się epidemię przewlekłych chorób niezakaźnych w Polsce od kilku lat realizowane są programy profilaktyki i wczesnego wykrywania. Mimo dużych sukcesów osiągniętych w ostatnich latach na tym polu, palenie tytoniu) wciąż stanowi ogromny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Mimo wzrastającej świadomości Polaków na temat szkodliwości tego nałogu nadal ogromna liczba kobiet i mężczyzn pali papierosy. Polska nie jest w tym zakresie krajem odosobnionym. Opublikowany w lutym 2008 roku raport WHO M-POWER wskazuje, że epidemia tytoniowa, powodując raka płuca, choroby układu krążenia i inne schorzenia, zabija każdego roku 5,4 mln osób; w 2030 roku liczba ta może wzrosnąć do 8 mln rocznie [1]. Szacuje się, że obecnie w Polsce pali około 29% dorosłej populacji, czyli blisko 9 mln ludzi. Aby skutecznie i kompleksowo walczyć z tym zjawiskiem należy także prowadzić działania monitoringowe i badawcze określające na bieżąco charakterystykę i skalę tego zjawiska w Polsce. Do najpoważniejszych problemów związanych z paleniem tytoniu w Polsce należy obniżający się wiek dzieci eksperymentujących z papierosami, z których część zostaje stałymi palaczami, niezmniejszająca się liczba młodych kobiet, w tym będących w ciąży i młodych matek, palących papierosy oraz zjawisko biernego palenia, w szczególności dzieci. Ten ostatni aspekt nabiera znaczenia w świetle danych wskazujących, że ta droga inhalowania dymu tytoniowego jest co najmniej tak samo, a nawet niekiedy bardziej groźna dla zdrowia niż palenie czynne. Obok niezaprzeczalnych zagrożeń zdrowotnych palenia tytoniu nie można zapominać o ogromnych kosztach ekonomicznych ponoszonych z tego tytułu przez całe społeczeństwo. Dotyczy to nie tylko finansowania leczenia chorób odtytoniowych, ale także wynikających z ich rozpowszechnienia kosztów związanych z absencją w pracy, spadkiem wydajności pracy oraz zwiększenia liczby rent wypłacanych osobom na nie zapadającym. Dlatego stworzenie właściwego prawodawstwa w zakresie ograniczenia palenia tytoniu wymaga pełnego i aktywnego zaangażowania władzy ustawodawczej i ośrodków rządowych, ze szczególnym udziałem Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Finansów. Konieczne jest również zaangażowanie jak największej liczby organizacji i grup społecznych w celu stworzenia szerokiego frontu poparcia dla działań antytytoniowych. Różnorodność i stopień zagrożeń wynikających z palenia tytoniu zarówno dla indywidualnego człowieka, jak i całego społeczeństwa wymaga ciągłego wzmacniania świadomości społecznej tych zagrożeń oraz tworzenia odpowiednich regulacji prawnych i mechanizmów gospodarczych pozwalających na skuteczną walkę z tym groźnym zjawiskiem. 13

14

15 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 15 Informacje ogólne o kraju Ludność Według szacunków Głównego Urzędu Statystycznego w końcu 2006 roku ludność Polski liczyła tys. osób (według wstępnych szacunków na koniec 2007 roku liczba ludności wynosiła tys. osób). Liczba ludności Polski zwiększała się do 1998 roku, od tego czasu następuje jej powolny spadek. W roku 2006, po raz pierwszy od roku 2002, odnotowano dodatni przyrost naturalny, wynoszący prawie 5 tys. ludności (wykres 1), jednak w dalszym ciągu utrzymuje się ujemne saldo wynikające z migracji zagranicznych, których liczba w 2006 roku wzrosła. Wykres 1. Współczynniki, Urodzenia, Przyrost, Zgony Wykres 1. Urodzenia, zgony i przyrost naturalny ludności w Polsce w latach Źródło: GUS, Rocznik Demograficzny 2007.[2] Struktura wieku ludności Polski wciąż zalicza populację polską do stosunkowo młodych w regionie europejskim, aczkolwiek obserwowany jest postępujący proces starzenia się (wykres 2). Liczba ludność w wieku produkcyjnym od 2000 roku zwiększa się nieznacznie i w 2006 roku osiągnęła poziom prawie 25 mln, co stanowi 65% całej populacji. 15

16 Wykres 2. Ludność Polski według wieku i płci w 2006 roku Źródło: GUS, Rocznik Demograficzny 2007.[2] Wykres 2 przedstawia również strukturę płci polskiej populacji. Jak widać, w młodszych grupach wieku mężczyźni mają liczniejszą reprezentację i dopiero powyżej 45 roku życia zaznacza się przewaga liczebna kobiet. Sytuacja ta dotyczy zwłaszcza osób powyżej 65 roku życia, gdzie mężczyźni stanowią już tylko 38% wszystkich seniorów. Od wielu lat Polska jest krajem o przewadze ludności miejskiej nad wiejską, ponad 61% ludności żyje w miastach, choć w ostatnich latach postępuje minimalne zmniejszanie się odsetka ludności w miastach (tabela 1). Stopień urbanizacji Polski jest niższy od średniego dla całego regionu europejskiego (według podziału WHO) i wynosi 70,3%. Tabela 1. Ludność Polski w latach wszystkie tabele, z widocznymi, liniami. Wyszczególnienie Ludność, stan na dzień 31 XII (w mln) 38,3 38,2 38,2 38,2 38,2 38,1 w tym kobiety 19,7 19,7 19,7 19,7 19,7 19,7 w tym w miastach (w %) 61,9 61,7 61,6 61,5 61,4 61,3 Ludność w wieku produkcyjnym, stan na dzień 31 XII (w mln) 23,3 23,8 24,8 24,2 24,4 24,5 Migracje zagraniczne ludności na pobyt stały (w tys.) 22,7 17,9 13,8 9,4 12,9 36,1 imigracja 7,3 6,6 7,0 9,5 9,3 10,8 emigracja 27,0 24,5 20,8 18,9 22,2 46,9 Źródło: GUS 2007.[2] 16

17 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 17 Obszar Polski podzielony jest na 16 jednostek administracyjnych nazywanych województwami. Rozkład ludności według województw przedstawiono w tabeli 2. Do największych pod względem liczby ludności należą województwa mazowieckie i śląskie (odpowiednio 14% i 12% ludności kraju). Województwa o charakterze wybitnie miejskim to śląskie (79% ludności w miastach) oraz dolnośląskie (71% w miastach), a najbardziej wiejskie podkarpackie (41% w miastach) i świętokrzyskie (45% w miastach). Do najgęściej zaludnionych należą województwa śląskie (379 osób na km2 i małopolskie 215 na km2), a najrzadziej zaludnione jest województwo warmińsko-mazurskie (59 osób na km2). Tabela 2. Ludność według województw w 2006 roku Lp. Województwa W tys. W % Miasta (w %) Na 1 km² powierzchni ogólnej Kobiety na 100 mężczyzn 1 Polska ,5 100,0 61, Dolnośląskie 2 882,3 7,6 70, Kujawsko-pomorskie 2 066,4 5,4 61, Lubelskie 2 172,8 5,7 46, Lubuskie 1 008,5 2,7 64, Łódzkie 2 566,2 6,7 64, Małopolskie 3 271, 8,6 49, Mazowieckie 5 171,7 13,6 64, Opolskie 1 041,9 2,7 52, Podkarpackie 2 097,6 5,5 40, Podlaskie 1 196,1 3,1 59, Pomorskie 2 203,6 5,8 67, Śląskie 4 669,1 12,2 78, Świętokrzyskie 1 279,8 3,4 45, Warmińsko-mazurskie 1 426,9 3,7 60, Wielkopolskie 3 378,5 8,9 56, Zachodniopomorskie 1 692,8 4,4 69, Źródło: GUS, Rocznik Demograficzny 2007.(2) Podział administracyjny kraju Terytorialny podział administracyjny Polski zmieniał się wielokrotnie, od II wojny światowej kolejne reformy miały miejsce w latach 1946, 1950, 1957 i Obecnie Polska dzieli się na 16 województw (wykres 3), 379 powiatów (65 grodzkich ziemskie) i 2478 gmin (306 miejskich miejsko-wiejskich wiejskich). Władzę administracyjną w województwie sprawuje wojewoda jako przedstawiciel rządu oraz marszałek jako wybieralny reprezentant władzy samorządowej. Zadania w zakresie promocji zdrowia realizowane są na terenie województw przez wojewódzkie centra zdrowia publicznego podlegające wojewodzie oraz wojewódzkie stacje sanitarno-epidemiologiczne działające w ramach Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Na niższych szczeblach podziału administracyjnego kraju zadania w zakresie ochrony i promocji zdrowia realizowane są przez odpowiednie komórki w urzędach powiatowych i gminnych. 17

18 Wykres 3. Podział administracyjny Polski na 16 województw Źródło: GUS..[2] W ogólnopolskim badaniu stanu zdrowia ludności Polski (2004 rok) stwierdzono wyraźne różnice międzywojewódzkie w zakresie palenia tytoniu zarówno przez mężczyzn, jak i przez kobiety (wykres 3). Najczęściej palą mężczyźni z województwa warmińsko-mazurskiego (38,4%) i kobiety z województwa podlaskiego (32%). Najrzadziej palą kobiety z województwa małopolskiego (20,7%), zaś mężczyźni z mazowieckiego (30,4%). Wykres 4. Codzienni palacze według województw,

19 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 19 Źródło: Opracowanie na podstawie: Stan zdrowia ludności Polski w przekroju terytorialnym w 2004 r., GUS, Warszawa 2006.[3] Sytuacja ekonomiczna Polska należy do krajów średniozamożnych w Europie, z wartością PKB kształtującą się poniżej średniej dla krajów europejskich o blisko 1/3, a o blisko 50% poniżej średniej dla krajów Unii Europejskiej. Ta sytuacja ulega jednak systematycznej poprawie (wykres 5). Wykres 5. Produkt krajowy brutto per capita w cenach porównywalnych w Polsce oraz średni dla regionu europejskiego i krajów UE w latach Źródło: WHO HFA Database (4) 19

20 Produkt krajowy brutto w Polsce wzrastał w sposób dynamiczny w okresach pięcioletnich (tabela 3), w latach ponad dwukrotnie, a w okresie o 30% rok charakteryzował się 7% przyrostem PKB. Prognozy na lata następne wskazują na spowolnienie przyrostu rocznego PKB. Należy dodać, że szybki wzrost dochodu narodowego w początkach lat 90. (tabela 3) jest skutkiem wysokiej inflacji, która miała miejsce w tym okresie. Podobną dynamikę wykazuje przyrost PKB na jednego mieszkańca; według danych GUS w 2006 roku wielkość PKB na mieszkańca wynosiła prawie 28 tys. zł. Uwzględniając średni kurs dolara amerykańskiego z końca 2006 roku, stanowi to kwotę 9622 USD. Wartość produktu narodowego brutto jest niższa niż wartość produktu krajowego brutto (tabela 3). Tabela 3. PKB i PNB w Polsce w latach (ceny bieżące) Wyszczególnienie Ogółem (w mln zł)a PKB na mieszkańca (w zł)b PKB na mieszkańca (w USD)a PNB na mieszkańca (w USD)b a (2) GUS, Rocznik Statystyczny Źródło: Opracowanie na podstawie ww. źródeł. Wydatki na zdrowie Wydatki na zdrowie w Polsce szacowane przez Organizację Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organisation for Economic Co-operation and Development OECD) przedstawiono w tabeli 4. Odsetek PKB przeznaczany na zdrowie w Polsce wynosi 6,2%, co jest wartością mniejszą niż w krajach wysoko rozwiniętych. Dysproporcja ta jest jeszcze większa, gdy porównamy kwotę 867 USD wydatków na osobę na zdrowie z wielotysięcznymi porównywalnymi kwotami (PPP USD) np. w krajach UE-15. Na wykresie 5 przedstawiono wydatki na zdrowie w cenach porównywalnych w krajach członkowskich Unii Europejskiej w ostatnich latach. Z zestawienia widać, że we wszystkich krajach wydatki na zdrowie rosną systematycznie, z wyjątkiem Luksemburga, gdzie wydatki na osobę na rok osiągnęły kwotę 5178 USD. Jednocześnie w Rumunii wydatki na zdrowie są prawie dwukrotnie mniejsze niż w Polsce (433 USD). Wydatki na leki w Polsce osiągają 28% wszystkich wydatków publicznych na ochronę zdrowia i jest to odsetek należący do najwyższych w krajach UE. W tym samym roku w Danii odsetek ten wynosił 9%, w Holandii i Szwajcarii 10%, a wyższy niż w Polsce był w Słowacji 32% i na Węgrzech 29%. Tabela 4. Wydatki na zdrowie w Polsce i przeciętne dla krajów OECD w 2005 roku Wyszczególnienie Polska Średnia dla krajów OECD Wydatki na zdrowie (w % PKB) 6,2 9,0 Wydatki na zdrowie na osobę (w PPP USD) 867,0 2759,0 Wydatki publiczne na zdrowie (w % całkowitych wydatków na zdrowie) 69,3 72,7 Wydatki na leki (w % całkowitych wydatków na zdrowie) 28,0 15,0 Źródło: OECD, Health at a Glance [5]. 20

21 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 21 Wykres 6. Szacowane przez WHO wydatki na zdrowie w cenach porównywalnych (PPP USD) na osobę w wybranych krajach członkowskich UE Źródło: WHO HFA Database [4] 1. Podsumowanie głównych zagadnień rozdziału Liczba ludności Polski od 10 lat powoli zmniejsza się przed wszystkim w wyniku migracji zagranicznych. Struktura ludności ulega starzeniu, ale Polska wciąż należy do stosunkowo młodych społeczeństw Europy. Stopień zurbanizowania Polski jest niższy od przeciętnego dla krajów europej-skich. Produkt krajowy brutto na jednego mieszkańca jest obecnie o blisko 50% niższy od średniego dla krajów UE. Wydatki na zdrowie należą do najniższych w krajach UE zarówno w odsetkach produktu krajowego brutto, jak i w wartościach bezwzględnych. Wysoki udział w wydatkach na zdrowie mają wydatki na leki. 21

22

23 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 23 Palenie tytoniu a stan zdrowia społeczeństwa polskiego Sprzedaż i spożycie papierosów w Polsce Sprzedaż i spożycie papierosów w Polsce zaczęły gwałtownie rosnąć po II wojnie światowej i osiągnęły punkt szczytowy pod koniec lat 70. (6) (wykres 7). Porównanie danych międzynarodowych wskazuje, że spożycie papierosów w Polsce w latach 70. i 80. należało do najwyższych na świecie, osiągając poziom około 3600 sztuk papierosów na dorosłego Polaka. Wykres 7. Spożycie papierosów w Polsce w latach Źródło: GUS, Warszawa 2005 [7 ] Na początku lat 80. nastąpiło zahamowanie obserwowanego wcześniej wzrostu sprzedaży i spożycia papierosów. W latach 80. i na początku lat 90. sprzedaż papierosów wahała się między 90 a 100 mld papierosów, a spożycie papierosów, mimo okresowych fluktuacji, ustabilizowało się na poziomie około 2500 sztuk per capita i 3500 sztuk na dorosłego Polaka. Od połowy lat 90. obserwuje się spadek sprzedaży i spożycia papierosów w Polsce. W latach sprzedaż papierosów spadła z 97 do 72 mld sztuk, a spożycie odpowiednio z 2591 do 2269 papierosów na głowę statystycznego Polaka oraz z 3405 do 2724 na dorosłego mieszkańca Polski. Spożycie papierosów w 2004 roku osiągnęło więc poziom z końca lat 60. [8]. Najnowsze dane przemysłu tytoniowego dotyczące sprzedaży papierosów (70 mld sztuk w 2007 roku i prognozowane 61 mld w 2008 roku) wskazują na kontynuację trendu spadkowego [9 ]. Do danych o sprzedaży i spożyciu papierosów należy jednak podchodzić z ostrożnością i uważnie obserwować dalsze zmiany na rynku, gdyż statystyka spożycia papierosów w Polsce z lat 90. jest niekompletna, opiera się bowiem głównie na produkcji krajowej (bez uwzględnienia importu) i nie uwzględnia danych o przemycie papierosów. 23

24 Palenie tytoniu w populacji dorosłych Populacja ogólna Stan obecny. Wyniki przeprowadzonych w 2007 roku ogólnopolskich badań ankietowych1 pokazują, że w populacji mężczyzn odsetek codziennie palących wynosił 34%, okazjonalnie palących 2%, ekspalaczy 19%, a nigdy niepalących 45%. W populacji kobiet 23% paliło codziennie, 3% okazjonalnie, 10% stanowiły ekspalaczki, a 64% osoby nigdy niepalące. Niepokojące jest społeczne rozwarstwienie zjawiska palenia tytoniu w Polsce. Najbiedniejsi, niewykształceni Polacy palą znacznie częściej (np. bezrobotni mężczyźni w około 70%) niż osoby bogatsze z wyższym wykształceniem (wśród mężczyzn w około 30%). Trendy palenia. Wyniki badań z lat dotyczących postaw wobec palenia tytoniu w dorosłej populacji Polski wskazują, że niektóre zmiany w postawach Polaków wobec palenia tytoniu, które zostały zapoczątkowane w drugiej połowie lat 80., były kontynuowane w kolejnych latach, lecz tempo innych zmian uległo zmniejszeniu, a w niektórych grupach społecznodemograficznych nawet zahamowaniu (wykres 8) [10]. Pierwsze badanie nad postawami Polaków wobec palenia tytoniu z 1974 roku wykazało, że 60% dorosłych mężczyzn i 18% kobiet było codziennymi palaczami tytoniu (wykresy 9 i10) [11 ]. W tym czasie w populacji mężczyzn częstość palenia nie była zależna od czynników socjodemograficznych (wiek, edukacja). Wśród kobiet częściej natomiast paliły osoby młode i w średnim wieku oraz osoby lepiej wykształcone. 1 Badanie wykonane w dniach listopada 2007 roku przez Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii Instytutu w Warszawie we współpracy z TNS OBOP w ramach Programu Prewencji Pierwotnej Nowotworów Złośliwych; badanie przeprowadzono metodą wywiadu kwestionariuszowego na reprezentatywnej 1004-osobowej próbie ludności Polski powyżej 15 roku życia. 2 Analiza trendów palenia opiera się na wynikach badań ankietowych przeprowadzonych w latach 1974, 1980, , Od 1982 r. badania realizowano na zlecenie Centrum Onkologii Instytutu w Warszawie we współpracy z ośrodkami badania opinii publicznej (OBOP, CBOS, PENTOR, RUN). Wszystkie badania wykonano na reprezentatywnych losowych próbach dorosłej ludności Polski. W większości badań wzięli udział Polacy powyżej 15 roku życia. Niniejszą analizę ograniczono do osób powyżej 20 r.ż., decydując się na agregację i uśrednienie danych z lat Liczba respondentów w analizowanych przedziałach czasowych wynosiła odpowiednio: 1974 (N=985), 1982 (N=796), (N=4340), (N=9725), (N=14274), (N=10549); zob. [36]. 24

25 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 25 Wykres 8. Odsetek codziennie palących w Polsce, wiek 20+, mężczyźni i kobiety, Źródło: Zatoński W., Przewoźniak K., Gumkowski J. (2006). Palenie tytoniu w Polsce obraz zjawiska, nowe trendy i wyzwania. W: Jaworski R., red. Palenie tytoniu aspekty medyczne, psychiczne i duchowe. Płocki Instytut Wydawniczy, Płock: [10]. Na początku lat 80. częstość palenia wzrosła, w szczególności dotyczyło to kobiet (30% codziennie palących w 1982 roku). Miało na to wpływ wprowadzenie kartek na papierosy i reglamentacja wyrobów tytoniowych. W 1982 roku odsetek palaczy był najwyższy w historii i należał do najwyższych w Europie, także Europie Środkowej i Wschodniej (12,13). Dla mężczyzn w młodym i średnim wieku odsetek ten dochodził do 70%, dla kobiet z tych grup wieku osiągnął 50% (14). W porównaniu z krajami Unii Europejskiej polscy palacze odróżniali się wysoką średnią liczbą palonych codziennie papierosów (około 20 sztuk mężczyźni i 15 kobiety), długim czasokresem palenia (około 20 lat mężczyźni i 18 lat kobiety) oraz wysokim odsetkiem uzależnionych od tytoniu (około 15% według wskaźnika FTND (Fagerström s Test for Nicotine Dependence) [15,16 ]. Pod koniec lat 80., a w szczególności w latach 90. społeczna akceptacja palenia systematycznie zaczęła się zmniejszać. Porównawcze badania międzynarodowe przeprowadzone w Polsce i krajach Unii Europejskiej pokazały, że pod koniec lat 90. społeczny klimat dla ograniczenia zdrowotnych następstw palenia należał w Polsce do najlepszych w Europie [17]. Zmiany w postawach Polaków wobec palenia były spowodowane rozpoczęciem działań edukacyjnych dotyczących zdrowotnych następstw palenia3 [18] oraz wprowadzeniem w życie nowoczesnego ustawodawstwa4 i rządowego programu ograniczającego palenie5 [19]. Kilka milionów Polaków rzuciło palenie, obserwowano spadek częstości palenia w obu grupach płci (11,20). Spadek odsetka mężczyzn codziennie palących nastąpił we wszystkich grupach wieku (z 60% w 1982 roku do 40% w latach ), osiągając wśród ogółu mężczyzn około 3 Np. prowadzonej od 1991 roku kampanii zdrowotnej Rzuć palenie razem z nami ; zob. [14]. 4 Ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych i jej nowelizacja z lat 1999 i 2004; zob. rozdział 9. 5 Realizowany w latach Program polityki zdrowotnej i społeczno-ekonomicznej prowadzącej do zmniejszenia konsumpcji tytoniu w Polsce oraz w latach Program ograniczenia zdrowotnych następstw palenia tytoniu w Polsce. 25

26 1% roczne tempo spadkowe [10]. Wśród kobiet największy spadek częstości codziennego palenia wystąpił w najmłodszej grupie wieku (20 29 lat; z 50% do 25%). Niestety, w ostatnich latach obserwuje się zmniejszenie tempa spadku częstości palenia przez mężczyzn oraz zahamowanie trendu spadkowego wśród młodych dorosłych kobiet [10,20] Jest to spowodowane obniżeniem środków na realizację rządowego programu ograniczenia zdrowotnych następstw palenia tytoniu, zbyt powolnym podnoszeniem cen na wyroby tytoniowe oraz masową w latach 90. reklamą papierosów, skierowaną do młodych kobiet. Proporcjonalnie do ogółu palaczy zwiększa się odsetek silnie uzależnionych od tytoniu [10,20]. Wykres 9. Odsetek codziennie palących w Polsce, mężczyźni według grup wieku, Źródło: Zatoński W., Przewoźniak K., Gumkowski J. (2006). Palenie tytoniu w Polsce obraz zjawiska, nowe trendy i wyzwania. W: Jaworski R., red. Palenie tytoniu aspekty medyczne, psychiczne i duchowe. Płocki Instytut Wydawniczy, Płock: [36]. 26

27 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 27 Wykres 10. Odsetek codziennie palących w Polsce, kobiety według grup wieku, Źródło: Zatoński W., Przewoźniak K., Gumkowski J. (2006). Palenie tytoniu w Polsce obraz zjawiska, nowe trendy i wyzwania. W: Jaworski R., red. Palenie tytoniu aspekty medyczne, psychiczne i duchowe. Płocki Instytut Wydawniczy, Płock: [36]. Obecnie, inaczej niż w latach 70., częste palenie tytoniu dominuje w biedniejszych warstwach społeczeństwa, a jeśli idzie o kobiety także wśród osób mniej wykształconych [14]. Odsetek palących kobiet na wsi wzrósł dwuipółkrotnie w ostatnich 30 latach, a w dużych miastach zaczyna dorównywać częstości palenia wśród mężczyzn. Lekarze Ogólnopolskie badania dotyczące postaw środowiska lekarskiego wobec palenia tytoniu przeprowadzone w ciągu ostatnich 20 lat (1983, 1986, 1995, 1999 i 2000) umożliwiły ocenę skali i trendów palenia tytoniu w tym środowisku, a także pozwoliły na społeczno-zawodową charakterystykę tego zjawiska. W 1983 roku odsetek palących lekarzy wynosił 43% wśród mężczyzn i 36% wśród kobiet [21]. W populacji kobiet częstość palenia tytoniu przez lekarzy była w tym czasie wyższa niż wśród ogółu kobiet (32%). Badania z lat 80. sugerują, że jedną z przyczyn tego stanu rzeczy była powierzchowna wiedza lekarzy o szkodliwości palenia tytoniu, nieodbiegająca wiele od poziomu wiedzy całego społeczeństwa [22.] Obowiązujące od połowy lat 70. rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej o ograniczeniu palenia na terenie placówek służby zdrowia nie było przestrzegane. Dopiero rozpoczęcie prac nad ustawą o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych, w których środowisko lekarskie brało aktywny udział6, przyczyniło się do denormalizacji palenia tytoniu wśród lekarzy. Niemały wpływ na ich postawy zdrowotne miał też zakaz palenia w placówkach służby zdrowia (poza miejscami wydzielonymi), a następnie włączenie lekarzy do realizacji programu rządowego. Program ten pozwolił wyszkolić wiele tysięcy lekarzy w dziedzinie leczenia uzależnienia od tytoniu i profilaktyki chorób odtytoniowych, zachęcał lekarzy do realizacji programów edukacji zdrowotnej, a także do wprowadzenia do praktyki lekarskiej elementów nowoczesnego lecznictwa odwykowego7. 6 M.in. Polskie Towarzystwo Lekarskie, Polskie Towarzystwo Pneumonologiczne oraz Polskie Towarzystwo Onkologiczne. 7 Zob. więcej na ten temat w rozdziale 6. 27

28 W kolejnych latach odsetek palących lekarzy zaczął spadać [23,24]; w populacji mężczyzn wśród wszystkich specjalności lekarskich zmniejszył się do 29% w 1995 roku8. W 2000 roku wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej odsetek palących mężczyzn wynosił 25% [25]. Znacznie większy spadek odsetka palących lekarzy nastąpił wśród kobiet: w 1999 roku do 15%. Dane z 1999 roku pokazują, że wśród kobiet częstość palenia spadła w niektórych specjalnościach (internistów, pediatrów i ginekologów) do poziomu uznawanego za standard światowy (5 10%), obserwowanego w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii czy Szwecji [23]. Potwierdzają to także wyniki badania lekarzy rodzinnych z 2000 roku [25]. Wydaje się, że spadek odsetka palących wśród lekarek związany był głównie z szybko rosnącą liczbą nigdy niepalących w młodej generacji kobiet i odzwierciedlał zmiany zachodzące wówczas w całej populacji dorosłych kobiet9. Nauczyciele Dysponowaliśmy fragmentarycznymi danymi dotyczącymi palenia przez nauczycieli do końca lat 90. Jedyne jak dotąd ogólnopolskie badania ankietowe przeprowadzone w 1999 roku pokazały, że wśród nauczycieli szkół podstawowych paliło wówczas 34% mężczyzn i 25% kobiet [26]. Starsi nauczyciele lub ci z niższym statusem społeczno-ekonomicznym palili prawie tak samo często jak mężczyźni i kobiety z populacji generalnej pod koniec lat 90. Istnieje pilna potrzeba przeprowadzenia kolejnych badań, które powinny przynieść m.in. odpowiedź na pytanie, czy wprowadzony w 1995 roku zakaz palenia10 na terenie placówek oświatowo-wychowawczych miał wpływ na zmniejszenie częstości palenia przez nauczycieli. Palenie tytoniu przez dzieci Przeprowadzone w latach 90. pod egidą Światowej Organizacji Zdrowia (Health Behaviour of School-Aged Children (HBSC) [27] badania zachowań zdrowotnych dzieci szkolnych wskazały na dramatyczny wzrost częstości palenia wśród dziewcząt w Polsce w tym okresie [28-30]11. Między 1990 a 1998 rokiem odsetek 13-latek palących papierosy wzrósł z 3% do 10%, a 15-latek z 16% do 28% (Wykres 11). Wydaje się, że zjawisko to było przynajmniej częściowo związane z masową, adresowaną głównie do dziewcząt i młodych kobiet, reklamą papierosów, na którą pod koniec lat 90. przeznaczano około 100 mln USD, 20 razy więcej niż w 1990 roku [31].Podczas kolejnych edycji badań (w latach 2002 i 2006), które zostały wykonane po wprowadzeniu całkowitego zakazu reklamy, promocji i sponsorowania wyrobów tytoniowych, częstość palenia wśród dziewcząt przestała rosnąć, a następnie zaczęła spadać [28]. 8 W 1999 r. palących lekarzy mężczyzn było nieco więcej (33%). 9 2% codziennie palących wśród lekarek poniżej 30 r.ż.; por. [23, 36]. 10 Poza miejscami wydzielonymi; patrz art. 5 cytowanej wyżej ustawy. 11 Badania wykonane w ramach projektu badawczego HBSC (Health Behavior School-Aged Children, A WHO Cross-National Collaborative Study). 28

29 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 29 Wykres 11. Odsetek dziewcząt w Polsce w wieku 13 i 15 lat palących tytoń, HBSC Źródło: Source: Wojnarowska, B., J. Mazur (przy współpracy A. Kowalewskiej, H, Kołoło, Agnieszki Małkowskiej)(2002). Zachowania zdrowotne, zdrowie i postrzeganie szkoły przez młodzież w Polsce w 2002 roku. Warszawa: Wydział Pedagogiczny Uniwersytetu Warszawskiego [30] Dokładną charakterystykę postaw wobec palenia tytoniu wśród dzieci szkolnych w Polsce przyniosły ogólnopolskie badania wykonane w ramach Global Youth Tobacco Survey [31,34].Wyniki badania z 2003 roku wskazują, że 64% chłopców i 53% dziewcząt w wieku lat podjęło w swoim życiu próbę palenia papierosów [32] 30% chłopców i 21% dziewcząt próbowało palić przed ukończeniem dziesiątego roku życia. Do palenia w ciągu ostatniego miesiąca przyznało się 25% chłopców i 21% dziewcząt. 10% chłopców i 5% dziewcząt w Polsce sięga także po inne niż papierosy wyroby tytoniowe. Odsetek ten jest parokrotnie wyższy niż w populacji dorosłych. Około 80% spośród tych, którzy palili w ostatnim miesiącu, przyznało, że palili tytoń codziennie. Dla większości z nich eksperymentowanie z paleniem staje się więc także drogą do regularnego palenia, a nawet uzależnienia od tytoniu. Choć większość nastolatków chce rzucić palenie (53%), a nawet podjęło próby zerwania z nałogiem (62%), to 16% palących chłopców i 8% palących dziewcząt pali papierosy rano po przebudzeniu się, co jest uznawane za jeden z symptomów uzależnienia. Bierne palenie Narażenie dorosłych Cytowane badania ankietowe z 2007 roku pokazują, że 25% niepalących dorosłych biernie pali w domu (odpowiednio 29% i 20% niepalących kobiet i mężczyzn). W zanieczyszczonych dymem tytoniowym miejscach pracy narażonych jest 19% niepalących Polaków (24% mężczyzn i 14% kobiet). Na bardzo podobnym poziomie co w miejscach pracy utrzymuje się bierna ekspozycja na dym tytoniowy w miejscach publicznych, przy czym sytuacja tu jest 29

30 bardzo zróżnicowana. Niepalący najczęściej narażeni są na wdychanie dymu tytoniowego w barach i pubach (32%), dyskotekach i klubach muzycznych (25%), kawiarniach (22%) i restauracjach (17%), najrzadziej natomiast w placówkach służby zdrowia i obiektach kulturalnych (2%), centrach handlowych (5%) i szkołach (8%). Podobnie jak aktywne palenie tytoniu, także bierna ekspozycja na dym tytoniowy, w szczególności w domu, ma swoje uwarunkowania społeczne; częstsza jest wśród niewykształconych i gorzej materialnie sytuowanych, np. bezrobotnych Polaków. W ostatnich latach obserwuje się w Polsce spadek częstości biernego palenia tytoniu w miejscach publicznych i zakładach pracy. Odsetek niepalących narażonych na bierne wdychanie dymu tytoniowego w pracy spadł wśród kobiet z 37% w 1995 roku do 14% w 2007 roku, a wśród mężczyzn odpowiednio z 47% do 24% (11). Skala biernej ekspozycji na dym tytoniowy w środowisku domowym jest także dzisiaj znacznie mniejsza (29% kobiet i 20% mężczyzn w 2007 roku) niż przed laty (odpowiednio 47% i 39% w 1995 roku). Zmiany te wynikają przede wszystkim ze spadku częstości palenia wśród dorosłej populacji kraju, przede wszystkim wśród mężczyzn i młodych kobiet. Są związane z wprowadzeniem na drodze ustawodawczej restryktywnych ograniczeń palenia tytoniu w miejscu pracy i miejscach publicznych12, inicjatywami samorządów lokalnych i niektórych zakładów pracy w tym zakresie, implementacją programu rządowego mającego m.in. na celu ochronę niepalących przed dymem tytoniowym w różnych środowiskach, a także z prowadzonymi od początku lat 90. kampaniami zdrowotnymi (np. Światowy Dzień bez Tytoniu, akcja Rzuć palenie razem z nami ) uświadamiającymi szkodliwość biernego palenia, a przez to zmniejszającymi stopień społecznej akceptacji dla palenia tytoniu w obecności niepalących [18]. Narażenie dzieci Skala biernego narażenia na dym tytoniowy wśród dzieci jest w Polsce ogromna. Codziennie około 4 mln polskich dzieci wdycha biernie w domu lub miejscach publicznych dym tytoniowy [35,36]. W 2007 roku 48% dorosłych Polaków przyznało, że pali lub paliło w obecności dzieci, a 27%, że czyni to także w obecności kobiet w ciąży13. Badania ogólnopolskie przeprowadzone w 1999 roku wśród dzieci szkolnych pokazują, że dla 65% spośród nich miejscem zagrożenia są miejsca publiczne, głównie dyskoteki, ale także szkoła i kino [34]. Większość rodziców nie chroni dzieci przed mimowolnym wdychaniem dymu tytoniowego w domu. W Polsce aż w 67% gospodarstw domowych dzieci biernie palą tytoń [34]. W krajach skandynawskich odsetek ten jest wielokrotnie niższy (w Finlandii 8%, w Szwecji 15%). Narażenie dzieci na dym tytoniowy w domach i miejscach publicznych jest znacznie częstsze niż niepalących dorosłych. Wskazują na to zarówno wyniki omawianych już ogólnopolskich badań ankietowych przeprowadzonych wśród dzieci w 1999 roku i dorosłych w 2007 roku, jak i międzynarodowych badań biochemicznych przeprowadzonych także w Polsce. Zawartość nikotyny we włosach dzieci narażonych w domu na dym tytoniowy jest wyższa niż u ich niepalących matek [34, 37]. 12 Art. 5 ustawy z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed używaniem tytoniu i wyrobów tytoniowych wprowadził zakaz palenia (z wyjątkiem wyodrębnionych miejsc) w pomieszczeniach zamkniętych wszystkich miejsc publicznych i zakładów pracy; zob. rozdział Badanie wykonane przez Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii Instytut w Warszawie w dniach roku; patrz wyżej. 30

31 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 31 Zachorowalność i umieralność na choroby odtytoniowe Stan obecny Liczba i odsetek zgonów odtytoniowych. Palenie tytoniu od lat stanowi największą, pojedynczą, lecz możliwą do prewencji przyczynę umieralności dorosłej ludności Polski. Szacunki epidemiologiczne pokazują, że w 2000 roku palenie tytoniu było przyczyną około 69 tys. zgonów w Polsce (57 tys. mężczyzn i 12 tys. kobiet), z czego około 43 tys. (37 tys. wśród mężczyzn i 6 tys. wśród kobiet) stanowiły zgony przedwczesne (w wieku lat) [38]. Z powodu palenia tytoniu Polacy w średnim wieku tracili około 22 lata życia, a starsi (w wieku 70 i więcej lat) 9 lat. Proporcja przedwczesnych zgonów odtytoniowych była szczególnie wysoka wśród mężczyzn. W całej populacji mężczyzn w wieku lat zgony na wszystkie schorzenia odtytoniowe stanowiły w tym czasie 38% wszystkich zgonów w tej kategorii wieku, przy czym w przypadku raka płuca proporcja ta wynosiła 95%, wszystkich nowotworów 55%, nienowotworowych chorób układu oddechowego 63%, chorób układu krążenia 37%, innych schorzeń 21% [38]. Z powodu opóźnionej w czasie i niemającej tak szerokiego zasięgu jak w populacji mężczyzn epidemii palenia tytoniu wśród polskich kobiet odsetek zgonów odtytoniowych kobiet jest wciąż znacznie niższy niż mężczyzn. W 2000 roku przedwczesne zgony odtytoniowe (w wieku lat) kobiet sięgały 13% wszystkich zgonów w tym wieku [38]. Wśród kobiet w średnim wieku odsetek ten był najwyższy w przypadku zgonów na raka płuca (71%) i nienowotworowych chorób płuc (33%). Ekspozycja kobiet na dym tytoniowy była również przyczyną 15% przedwczesnych zgonów na choroby układu krążenia, 12% zgonów na wszystkie nowotwory i 10% na inne schorzenia. Tabela 5. Liczba (w tys.) i odsetek zgonów spowodowanych paleniem tytoniu według przyczyn, 2000 rok Przyczyna zgonu Mężczyźni Kobiety Ogółem Nowotwory złośliwe płuca 9,5 95% 5,5 93% 15,0 94% 1,7 71% 1,0 59% 2,7 67% 17,7 89% Nowotwory złośliwe ogółem Choroby układu krążenia Choroby układu oddechowego 15,0 55% 13,0 37% 2,2 63% Inne choroby 6,2 21% Wszystkie choroby 37,0 38% 8,2 41% 7,2 15% 3,1 46% 1,8 12% 20,0 23% Źródło: Na podstawie Source: Adapted from: Peto, R., A. Lopez, J. Boreham, M. Thun, and C. Heath, Jr. (1994; updated in 2006). Mortality from Smoking in Developed Countries Oxford, United Kingdom: Oxford University Press [38]. 23,0 49% 21,0 25% 5,3 51% 8,0 18% 57,0 31% 2,2 12% 2,2 15% 0,5 33% 1,0 10% 5,9 13% 1,4 8% 2,8 4% 0,9 14% 0,7 3% 5,8 5% 3,6 10% 5,0 5% 1,5 19% 1,7 5% 12,0 7% 26,6 32% 26,0 15% 6,8 38% 9,7 12% 69,0 19% 31

32 Rak płuca. W 2004 roku na nowotwory złośliwe płuca, schorzenie prawie wyłącznie związane z inhalacją dymu tytoniowego, zachorowało , a zmarło osób w Polsce [28]. Wśród mężczyzn nowotwory te są najczęstszą przyczyną zachorowań i zgonów nowotworowych. W 2004 roku co czwarty przypadek zachorowania (25,2%) i co trzeci zgon (32,3%) na nowotwór złośliwy dotyczył raka płuca [39]. Zachorowania i zgony na ten nowotwór dominują wśród mężczyzn we wszystkich dorosłych grupach wieku (20+). Wśród młodych mężczyzn (20 44 lata) zgony na raka płuca stanowią 15,6% wszystkich zgonów nowotworowych, wśród mężczyzn w średnim wieku (45 64 lata) 36%, starszych mężczyzn (powyżej 65 r.ż.) 31%. W 2004 roku na nowotwór płuca zachorowało w Polsce , a zmarło mężczyzn. Standaryzowany współczynnik zachorowalności na ten nowotwór wynosił w tym czasie 60/100 tys., a współczynnik umieralności 65,7/100 tys. W populacji kobiet rak płuca stanowił w 2004 roku 7,8% wszystkich zachorowań i 12% wszystkich zgonów nowotworowych [39]. Najwyższy odsetek zachorowań (9%) i zgonów (16%) kobiet na raka płuca obserwuje się wśród kobiet w średnim wieku (45 64 lata), w której to grupie, podobnie jak w całej populacji kobiet, jest drugą przyczyną zgonów nowotworowych. Także wśród kobiet powyżej 65 r.ż. nowotwory złośliwe płuca występują często (8% zachorowań, 11% zgonów nowotworowych), plasując się w strukturze zachorowań i zgonów na trzecim miejscu. W 2004 roku na raka płuca zachorowało 4618, a zmarło 4641 kobiet. Standaryzowane współczynniki zachorowalności i umieralności na raka płuca wśród kobiet wynosiły zaś odpowiednio 13,9/100 tys. i 13,4/100 tys. Trendy umieralności Ze względu na dłuższy okres obserwacji i większą kompletność danych o zgonach niż danych o zachorowaniach w Polsce, w szczególności nowotworowych, analizę trendów czasowych chorób odtytoniowych ograniczono do analizy umieralności. Wszystkie zgony odtytoniowe Mężczyźni. Od połowy lat 50. liczba zgonów odtytoniowych wzrosła w Polsce wielokrotnie [38]. W całej populacji mężczyzn liczba zgonów wynikających z palenia zwiększyła się między 1955 a 1995 rokiem z 7,7 tys. do 61 tys. rocznie. W 2000 roku zaobserwowano po raz pierwszy spadek liczby zgonów odtytoniowych wśród mężczyzn (57 tys.). Wśród mężczyzn w średnim wieku (35 69 lat) liczba przedwczesnych zgonów odtytoniowych wzrosła natomiast z 6,4 w 1955 roku do 45 tys. w 1990 roku, po czym zaczęła spadać (do 43 tys. w 1995 roku i 37 tys. w 2000 roku) [20]. W tym okresie rósł także odsetek zgonów odtytoniowych pośród ogółu zgonów. Wśród mężczyzn w średnim wieku zgony te w 1955 roku stanowiły 13%, podczas gdy w 1985 roku już 42%. Po czym odnotowano najpierw zahamowanie przyrostu zgonów odtytoniowych (42% w 1990 roku), a następnie ich spadek (do 38% w 2000 roku). Kobiety. Do połowy lat 60. zgony odtytoniowe wśród kobiet występowały bardzo rzadko, choć notowano ich stały przyrost (z 300 w 1955 roku do 700 w 1965 roku) [38]. W kolejnych latach nastąpił bardziej gwałtowny wzrost liczby tych zgonów obserwowany aż do końca analizowanego okresu (12 tys. w 2000 roku). Podobnie jak wśród mężczyzn, także wśród kobiet zdecydowana większość zgonów odtytoniowych dotyczyła osób w średnim wieku (35 69 lat). W 1955 roku jedynie 200 kobiet w tym wieku zmarło z powodu palenia tytoniu, w 2000 roku już 5,9 tys. Odsetek zgonów odtytoniowych rósł liniowo zarówno wśród ogółu kobiet, jak i kobiet w średnim wieku. W przypadku kobiet w wieku lat proporcja zgonów odtytoniowych pośród ogółu zgo- 32

33 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 33 nów w tym wieku wzrosła z 0,6% w 1955 roku do 13% w 2000 roku (Wykres 12). Inaczej niż u mężczyzn, w populacji kobiet nie zaobserwowano do 2000 roku zahamowania tendencji wzrostowych dotyczących liczby i odsetka zgonów odtytoniowych. Wykres 12. Liczba (w tysiącach) przedwczesnych (w wieku lat) zgonów na choroby odtytoniowe populacji mężczyzn i kobiet w Polsce, Źródło: Peto, R., A. Lopez, J. Boreham, M. Thun, and C. Heath, Jr. (1994; updated in 2006). Mortality from Smoking in Developed Countries Oxford, United Kingdom: Oxford University Press [20]. Rak płuca Epidemiologiczna analiza trendów czasowych umieralności na nowotwory złośliwe płuca jest traktowana jako podstawowy model do oceny rozwoju epidemii palenia tytoniu w skali populacji. Dane dotyczące Polski pokazują, że w ostatnich latach obserwuje się spadek umieralności na raka płuca mężczyzn i w niektórych grupach wieku kobiet (Wykres 13) [39]. Mężczyźni. Spadek odsetka codziennie palących mężczyzn oraz wzrost odsetka mężczyzn nigdy niepalących i rzucających palenie notowany w ostatnich dwóch dekadach stanowi prawdopodobnie główną przyczynę spadku umieralności na nowotwory złośliwe płuca w populacji młodych dorosłych mężczyzn i mężczyzn w średnim wieku [39]. W populacji młodych mężczyzn (20 44 lata) notuje się największy proporcjonalnie spadek współczynników umieralności na nowotwory złośliwe płuca. Zahamowanie trendu wzrostu umieralności na raka płuca w tej grupie mężczyzn nastąpiło już na początku lat 80., kiedy zaczął rosnąć, choć z bardzo niskiego poziomu, odsetek nigdy niepalących mężczyzn (18% w 1974 roku, 26% w 1980 roku), a wyraźny spadek umieralności obserwuje się od początku lat 90. (od 1993 roku roczne tempu spadku umieralności współczynników w tej grupie wieku wynosi 5,47%). 33

34 Spadek współczynników umieralności na raka płuca nastąpił również w grupie mężczyzn w średnim wieku (45 64 lata). Jest on obserwowany od początku lat 90. i związany głównie ze spadkiem częstości codziennego palenia (65% w 1982 roku, 51% w latach ). Roczne tempo spadku umieralności na raka płuca w tej grupie wieku mężczyzn od 1991 roku wynosi 2%. Spadek umieralności na raka płuca mężczyzn w młodym i średnim wieku miał wpływ na obserwowane od początku lat 90. zahamowanie wzrostu, a następnie niewielki spadek umieralności (roczne tempo spadku od 1988 roku wynosi 0,3%) na ten nowotwór w całej populacji mężczyzn. Niestety, w najstarszej grupie wieku mężczyzn (65 lat i więcej) umieralność na raka płuca stale rośnie, co jest niekorzystnym zjawiskiem, gdyż utrzymująca się od lat wysoka umieralność na raka płuca w tej grupie wieku decyduje o liczbie zgonów na raka płuca w całej populacji mężczyzn. Wydaje się jednak, że roczne tempo wzrostu umieralności w ostatniej dekadzie (1,21%) nie jest obecnie tak duże, jak w latach ubiegłych. Kobiety. Gwałtowny spadek częstości codziennego palenia tytoniu przez młode kobiety w latach 80. (w wieku lat z 48% w 1982 roku do 28% w latach ) jest główną przyczyną zahamowania od początku lat 90. wzrostu umieralności na raka płuca w najmłodszej wiekowo (20 44 lata) grupie kobiet. Od 1991 roku roczne tempo spadku umieralności na raka płuca w tej grupie wieku kobiet wynosi 0,9%. W pozostałych grupach wieku kobiet (45 64 lata, 65 lat i więcej), a także w całej populacji kobiet umieralność na raka płuca nadal rośnie, a tempo tego wzrostu nie uległo zasadniczym zmianom. 34

35 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 35 Wykres 13. Trendy umieralności na nowotwory złośliwe płuca w latach według płci i wieku Źródło: Wojciechowska U., Didkowska J., Tarkowski W., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2004 roku. Cancer in Poland Centrum Onkologii-Instytut, Warszawa 2006 [28]. Prognoza umieralności na choroby odtytoniowe W opracowanym w połowie lat 90. we współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia modelu HECOS szacowano, że jeśli obserwowane w tym okresie w Polsce wskaźniki palenia nie ulegną zmniejszeniu, to w najbliższych 20 latach na choroby odtytoniowe umrze około 12% (1,2 mln) obecnie palących Polaków, głównie na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, choroby sercowo-naczyniowe, astmę oskrzelową, udar mózgu i raka płuca Zamieszczona w raporcie statystyka, dotycząca zmniejszenia częstości palenia i umieralności na raka płuca, przede wszystkim w populacji mężczyzn i młodych kobiet, wskazuje, że rzeczywista liczba zgonów odtytoniowych może być mniejsza. Potwierdzają to również obserwacje dotyczące zmniejszającej się od lat 90 [38].. liczby tych zgonów w populacji mężczyzn [20], a także prognoza umieralności z powodu nowotworów złośliwych płuca, uwzględniająca modelowe zmiany w postawach wobec palenia w Polsce [40]. Korzystne zmiany w umieralności na choroby odtytoniowe w Polsce nastąpią jednak pod warunkiem, że w kolejnych la- 35

36 tach konsumpcja tytoniu będzie się nadal zmniejszać. Postępujący także w ostatnich latach spadek częstości palenia wśród mężczyzn przemawia za optymistycznym wariantem prognozy, jednak w populacji kobiet może się on nie sprawdzić, gdyż wśród młodych kobiet obserwujemy pierwsze symptomy zahamowania gwałtownego spadku częstości palenia, który nastąpił w latach 80. i 90. [10]. Zdrowotne skutki biernego palenia w Polsce Dorośli Badania epidemiologiczne wskazują, że wdychanie dymu tytoniowego przez osoby niepalące (tzw. bierne palenie) stanowi w Polsce jedną z głównych przyczyn przedwczesnej umieralności dorosłych [41]. Ostrożne szacunki z 2002 roku pokazały, że z powodu biernego palenia zmarło w tym czasie co najmniej 1826 niepalących Polaków, z czego 933 na niedokrwienną chorobę serca, 692 na udar mózgu, 128 na raka płuca, a 73 na przewlekłą nienowotworową chorobę układu oddechowego. Zdecydowana większość tych zgonów była skutkiem biernej ekspozycji na dym tytoniowy w środowisku domowym (1716), ale niemało dotyczyło także narażenia w miejscu pracy i miejscach publicznych (110). 27% zgonów wśród niepalących wynikających z zanieczyszczenia dymem tytoniowym środowiska domowego to zgony przedwczesne (przed 65 r.ż.). Dzieci W Polsce przeprowadzono wiele badań klinicznych i epidemiologicznych obrazujących zdrowotne następstwa biernego palenia tytoniu przez dzieci, m.in. wzrost ryzyka niższej masy urodzeniowej, zakażeń dróg oddechowych, upośledzenia funkcji płuc, nawracających chorób ucha, ataków astmy, śmierci łóżeczkowej14 [35, 36].W ostatnich latach brak jest jednak badań populacyjnych umożliwiających ocenę skali szkód zdrowotnych wywołanych u dzieci w Polsce biernym narażeniem na dym tytoniowy. Biorąc pod uwagę wyniki cytowanych wyżej badań ankietowych z 2007 roku na temat skali narażenia dzieci i kobiet w ciąży na bierne wdychanie dymu tytoniowego, szacuje się, że co roku około 75 tys. noworodków rodzi się po dziewięciomiesięcznym okresie inhalacji dymu tytoniowego, często z objawami zespołu uzależnienia od tytoniu. 2. Podsumowanie głównych zagadnień rozdziału Sprzedaż i spożycie papierosów Po stałym wzroście sprzedaży i spożycia papierosów w Polsce, który miał miejsce od końca wojny do lat 80., kiedy to konsumpcja papierosów osiągnęła jeden z najwyższych poziomów na świecie, od połowy lat 90. sprzedaż i spożycie papierosów per capita znacząco się zmniejszyły. Postawy wobec palenia i bierne narażenie na dym tytoniowy Od początku lat 80. obserwuje się spadek częstości palenia we wszystkich grupach wieku mężczyzn (w całej populacji mężczyzn z 65% do mniej niż 40% obecnie), jednakże roczne tempo spadkowe w ostatnich latach jest mniejsze niż w poprzednim okresie. W tym samym czasie zaobserwowano trzy różne wzory zmian w postawach kobiet wobec palenia: 1) znaczący spadek częstości palenia (z około 50% do 25%) wśród młodych dorosłych kobiet (trend ten został zahamowany w ostatnich latach); 2) istotny wzrost (z około 20% do 35%) 14 Zob. przegląd literatury i wyniki badań z lat 90. w: [3, 33]. 36

37 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 37 wśród kobiet w średnim wieku, który wydaje się mieć związek z tzw. efektem kohort urodzeniowych; 3) brak zmian w częstości palenia w najstarszej grupie kobiet, w której odsetek palących jest ciągle trzy-, czterokrotnie mniejszy niż wśród młodszych kobiet. Mimo korzystnych zmian w postawach Polaków wobec palenia, mających miejsce w ostatnich dziesięcioleciach, częstość palenia w obu grupach płci należy ciągle do najwyższych w Europie, w szczególności wśród kobiet w średnim wieku. Wydaje się, że społeczne zróżnicowanie palenia tytoniu staje się w Polsce coraz większe; obecnie około 70% bezrobotnych mężczyzn codziennie pali tytoń w porównaniu z 30% mężczyzn wysoko wykształconych. W ostatnich 25 latach nastąpił gwałtowny spadek częstości palenia wśród polskich lekarzy, w szczególności w najmłodszej wiekowo grupie kobiet, w której odsetek palących spadł z około 30% do poziomu uznawanego za standard światowy (5 10%). Częstość palenia wśród dzieci szkolnych kształtuje się na wysokim, europejskim poziomie, w szczególności wśród dziewcząt, gdzie odsetek palących podwoił się w latach 90. (jednakże w ostatnich latach trend ten uległ zahamowaniu). Choć odsetek niepalących dorosłych narażonych na dym tytoniowy w domu lub miejscu pracy jest dzisiaj dwukrotnie mniejszy niż w połowie lat 90., to wciąż wielka liczba niepalących, w tym 60% dzieci i 30% kobiet w ciąży, wdycha biernie dym tytoniowy w domu, miejscach publicznych i miejscu pracy. Choroby odtytoniowe Spadek częstości palenia we wszystkich grupach wieku mężczyzn miał wpływ na obraz trendów umieralności na choroby odtytoniowe w populacji mężczyzn; umieralność na raka płuca zmniejszyła się wśród młodych dorosłych mężczyzn i mężczyzn w średnim wieku. Szacunki epidemiologiczne wskazują, że zmniejszył się zarówno odsetek, jak i liczba przedwczesnych zgonów odtytoniowych w populacji mężczyzn. W przypadku kobiet współczynniki umieralności na raka płuca uległy niewielkiemu zmniejszeniu jedynie w najmłodszej generacji, podczas gdy współczynniki te nadal rosną wśród kobiet w średnim wieku i najstarszych. Stale obserwuje się wzrost odsetka i liczby przedwczesnych zgonów odtytoniowych kobiet w Polsce. Najnowsze szacunki wskazują również na dużą liczbę zgonów w populacji niepalących Polaków narażonych na wdychanie dymu tytoniowego głównie w domu, ale też w miejscu pracy i miejscach publicznych. 37

38

39 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 39 System ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej. Miejsce w polityce przeciwtytoniowej System ochrony zdrowia. Strategiczne zarządzanie w polityce przeciwtytoniowej Na system ochrony zdrowia w Polsce składa się wiele rozwiązań prawnych, organizacyjnych i administracyjnych zapewniających kontrolę nad zagrożeniami zdrowia ludności związanymi ze stanem środowiska naturalnego, warunkami życia, pracy, nauki, wypoczynku. Dym tytoniowy i zaburzenia zdrowia związane z jego wdychaniem należą do najpoważniejszych zagrożeń zdrowia. Podstawy prawne ochrony przed tym zagrożeniem stanowi ustawa z 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych15, która: chroni niepalących przed dymem tytoniowym, wprowadzając ograniczenia palenia tytoniu w zakładach edukacyjnych, zakładach opieki zdrowotnej i w innych zakładach pracy, a także w pomieszczeniach przeznaczonych do użytku publicznego; ogranicza dostępność tytoniu dla dzieci i młodzieży; zabrania reklamy i promocji wyrobów tytoniowych, a także sponsoringu przez firmy tytoniowe; wprowadza obowiązek umieszczania na opakowaniach wyrobów tytoniowych ostrzeżeń o ryzyku zdrowotnym oraz informacji o zawartości substancji szkodliwych w dymie papierosowym; zobowiązuje rząd do sformułowania i realizacji programu prowadzącego do zmniejszenia konsumpcji tytoniu; określa źródło finansowania tego programu (budżet państwa) i wysokość rocznych nakładów (0,5% dochodów budżetu z akcyzy od wyrobów tytoniowych). W ramach realizacji powyższej ustawy Rada Ministrów zaakceptowała we wrześniu 1997 roku pierwszą edycję Programu ograniczania zdrowotnych następstw palenia tytoniu na lata , a drugą na lata w lipcu 2002 roku. Program obejmuje zadania z zakresu działalności edukacyjnej, kontroli wyrobów tytoniowych, ograniczania popytu na wyroby tytoniowe, szkolenia pracowników medycznych, udzielania pomocy osobom uzależnionym od tytoniu itp. Ma charakter interdyscyplinarny i angażuje wiele dziedzin gospodarki narodowej. Odpowiedzialność za jego realizację i koordynację działań międzyresortowych ponosi minister zdrowia. Z realizacji zadań określonych w programie rząd składa co roku sprawozdanie Sejmowi. 15 Po zmianie uchwalonej w 2003 roku ustawa implementuje postanowienia dyrektywy 2001/37/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie dostosowania, ustaw, rozporządzeń i przepisów administracyjnych państw członkowskich dotyczących produkcji, prezentacji i sprzedaży wyrobów tytoniowych (DzU WE nr L 194 z 18 lipca 2001 r., s ) oraz dyrektywy 2003/33/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 maja 2003 r. w sprawie zbliżenia przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych państw członkowskich odnoszących się do reklamy i sponsorowania wyrobów tytoniowych (DzU WE nr L 152 z 20 czerwca 2003 r., s ). 39

40 Nadzór nad stosowaniem prawa w dziedzinie ochrony zdrowia sprawuje wiele państwowych służb, wśród których kluczowe miejsce zajmuje Państwowa Inspekcja Sanitarna (PIS). Swoje zadania PIS realizuje siłami 9709 fachowych pracowników nadzoru, zorganizowanych w sieci 334 stacji sanitarno-epidemiologicznych (16 wojewódzkich i 318 powiatowych). W ramach nadzoru nad bezpieczeństwem i higieną pracy, higieną nauczania i wychowania, warunkami zdrowotnymi żywienia dokonują oceny przestrzegania ograniczeń palenia tytoniu wprowadzonych ustawą o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych. Ponadto PIS inicjuje, organizuje, koordynuje i nadzoruje działalność edukacyjną innych instytucji państwowych, samorządowych i organizacji pozarządowych w celu kształtowania odpowiednich postaw i zachowań zdrowotnych ludności, w tym również zachowań związanych z paleniem tytoniu. Szczególną rolę w tej dziedzinie spełniają działy zdrowia publicznego i promocji zdrowia wyspecjalizowane w działalności edukacyjnej w różnych środowiskach społecznych i zawodowych. Dysponują one kadrą 600 doświadczonych pracowników, dobrze przygotowanych do inicjowania i organizowania kampanii na rzecz zaprzestania palenia tytoniu. Istotną rolę w ochronie zdrowia przed chorobami odtytoniowymi spełnia również Inspekcja Handlowa kontrolująca rynek towarów i usług, w tym również rynek wyrobów tytoniowych (ujawnianie i eliminowanie z rynku wyrobów nielegalnych lub nieprawidłowo oznakowanych, eliminowanie przypadków reklamy i promocji wyrobów tytoniowych i nielegalnych form sprzedaży [42]. Państwowe służby nadzoru i kontroli wykonują swoje zadania, w tym również związane z wyrobami tytoniowymi i ich używaniem, w ramach obowiązków statutowych, a finansowane są z budżetu państwa. System opieki zdrowotnej. Kadry medyczne i ich udział w zwalczaniu palenia tytoniu System opieki zdrowotnej zapewnia świadczenia profilaktyczne i lecznicze finansowane ze środków publicznych gromadzonych w powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, którymi dysponuje jako płatnik Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) [43]. Świadczenia na poziomie podstawowym i specjalistycznym realizują zakłady w wielu formach organizacyjnych i własnościowych (publiczne i niepubliczne), przy czym ze względu na zasady kontraktowania świadczeń przez NFZ forma własnościowa zakładu nie ma znaczenia dla zakresu świadczeń. W podstawowej opiece zdrowotnej wczesna profilaktyka przewlekłych chorób niezakaźnych (przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroby serca i naczyń, rak płuc) jest istotną częścią świadczeń. Powiązanie ich z paleniem tytoniu jako głównym czynnikiem ryzyka zwiększa skuteczność profilaktyki i leczenia. W placówkach podstawowej opieki zdrowotnej jest zatrudnionych ponad 62 tys. pracowników, co tworzy liczną grupę potencjalnych partnerów mających dobrze umotywowany kontakt z podopiecznymi (tabela 6). Tabela 6. Pracownicy podstawowej opieki zdrowotnej Wyszczególnienie Liczba Lekarze różnych specjalności Lekarze specj. medycyny rodzinnej Pediatrzy Pielęgniarki Położne Źródło Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia, Warszawa

41 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 41 Poza opieką podstawową liczna grupa specjalistów zatrudnionych w lecznictwie ambulatoryjnym i oddziałach szpitalnych stanowi równie ważne zaplecze kadrowe profilaktyki antytytoniowej (tabela 7). Tabela 7. Wybrani specjaliści zatrudnieni w zakładach specjalistycznej opieki zdrowotnej (tylko podstawowe miejsce zatrudnienia) Wyszczególnienie Liczba Choroby wewnętrzne 9879 Pediatria 6221 Choroby płuc 1475 Położnictwo i ginekologia 5015 Laryngologia 1902 Kardiologia 1335 Źródło Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia, Warszawa 2007 Szpitale ogólne stanowią główną bazę lecznictwa stacjonarnego i są to zasadniczo szpitale publiczne łóżka w szpitalach niepublicznych stanowią zaledwie 5,3% ogólnej liczby łóżek w szpitalach ogólnych. W 2006 roku leczyło się w nich (bez szpitali MON, MSWiA, Ministerstwa Sprawiedliwości) blisko 7,2 mln osób, przy przeciętnym czasie pobytu 6,4 dnia w szpitalach publicznych i 5,4 dnia w szpitalach niepublicznych (zmienność regionalna czasu pobytu od 5,5 do 7,7 dnia). Zarówno liczba hospitalizowanych pacjentów, jak i średni czas pobytu w szpitalu ilustrują potencjalne możliwości oddziaływania na populację palących pacjentów i członków ich rodzin (tabela 8). Tak np. w oddziałach ginekologiczno-położniczych w 2006 roku urodziło się dzieci, co obrazuje możliwości dotarcia przy tej okazji do wielu palących kobiet i ich rodzin w grupie wiekowej lat codziennie palących kobiet jest około 25%, a znacznie większa część jest narażona na dym tytoniowy z powodu palenia tytoniu przez domowników. Tabela 8. Liczba leczonych i średni czas pobytu w niektórych oddziałach szpitali ogólnych w 2006 roku Oddziały Liczba leczonych Przeciętny czas (w roku) pobytu (w dniach) Wewnętrzny ,8 Kardiologiczny ,2 Reumatologiczny ,3 Gastrologiczny ,5 Onkologiczny ,6 Pulmonologiczny ,2 Otolaryngologiczny ,1 Odwykowy ,0 Ginekol. Ginekol.-położniczy ,1 Rehabilitacyjny ,1 Przewlekle chorych ,0 Intensywnej terapii ,4 Obecnie prawo pozwala wyodrębniać na terenie zakładu opieki zdrowotnej pomieszczenia przeznaczone do palenia tytoniu. Jednak w wielu placówkach, w tym w szpitalach, wprowadzono regulaminy wykluczające w ogóle palenie tytoniu na terenie szpitala. Stwarza to szczególne sytuacje dla przyjmowanych pacjentów i zobowiązania dla pracowników medycznych, od których oczekuje się pomocy w powstrzymaniu się od palenia, co często skutkuje zaprzestaniem palenia przez kończącego leczenie pacjenta. Doświadczenie wykazuje bardzo silne 41

42 oddziaływanie sytuacji szpitalnej na zachowanie pacjenta i jego rodziny związane z paleniem tytoniu. Przedstawione liczby pracowników medycznych, wyróżnionych ze względu na szczególną przydatność do zmiany zachowań wobec palenia tytoniu, obrazują jedynie potencjalne możliwości systemu opieki zdrowotnej. W obecnym programie kształcenia lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów i innych pracowników medycznych poza ogólną wiedzą o szkodliwości palenia tytoniu brak elementów wystarczających do podejmowania skutecznej interwencji wobec palących tytoń pacjentów. Przygotowanie ich do tej roli jest jednym z zadań Programu ograniczania zdrowotnych następstw palenia tytoniu, natomiast prowadzenie działań edukacyjnych i interwencyjnych w stosunku do palących, w tym również leczenie z uzależnienia od tytoniu, należy do zakresu świadczeń kontraktowanych przez NFZ. Finansowanie świadczeń przeciwtytoniowych w systemie ochrony W systemie opieki zdrowotnej działania antytytoniowe prowadzone są na podstawie kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia, w ramach profilaktyki chorób odtytoniowych oraz leczenia uzależnień. Programy profilaktyczne kontraktowane są od 2005 roku, kiedy to w województwie mazowieckim został pilotażowo wdrożony Program profilaktyki chorób odtytoniowych palenie jest uleczalne na lata Etap podstawowy programu, realizowany przede wszystkim przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, obejmował zebranie wywiadu w kierunku palenia tytoniu, edukację w zakresie skutków zdrowotnych ekspozycji na dym tytoniowy i motywowanie palących podopiecznych (pacjentów) do rezygnacji z nałogu oraz zaplanowanie schematu terapii. Na etapie specjalistycznym i wysokospecjalistycznym programu prowadzona była dalsza diagnostyka (testy psychologiczne i badania) oraz terapia uzależnienia od tytoniu. W 2007 roku program został udostępniony (jako fakultatywny) pozostałym oddziałom wojewódzkim NFZ. Jednocześnie edukacja antynikotynowa była także realizowana w ramach Programu profilaktyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Zasady kontraktowania profilaktycznych programów zdrowotnych na rok 2008 uległy zmianom. Etapy podstawowe programów profilaktyki chorób odtytoniowych i profilaktyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc zostały połączone i dodane do zakresu obowiązków lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W tej sytuacji każdy świadczeniodawca spełniający kryteria wymagane przez NFZ może realizować przedmiotowy program, nie przystępując do dodatkowego konkursu ofert. Etapy specjalistyczny i wysokospecjalistyczny programu profilaktyki chorób odtytoniowych zostały połączone w celu uproszczenia kontraktowania. W kolejnych latach zwiększa się wyraźnie kontraktowanie świadczeń w zakresie profilaktyki chorób odtytoniowych na różnych poziomach. Na etapie podstawowym na ten cel wydano w 2005 roku ponad 9000 PLN (około 2250 euro), a w 2006 roku ponad 2,300 tys. PLN (około 575 tys. euro), obejmując tym samym opieką w tym zakresie ponad 6000 osób w 2005 roku i ponad 58 tys. osób w 2006 roku (brak pełnych danych za 2007 rok). Z kolei na etapie specjalistycznym i wysokospecjalistycznym w 2005 roku wydano ponad 230 tys. PLN (około euro), w 2006 roku blisko 600 tys. PLN (150 tys. euro), a w 2007 roku ponad 560 tys. PLN (140 tys. euro). 42

43 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 43 Świadczenia w zakresie leczenia uzależnienia od tytoniu finansowane są przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i leczenia specjalistycznego. Leczenie specjalistyczne prowadzone jest w zakresie: psychiatria i leczenie uzależnień, w poradniach leczenia uzależnień oraz w poradniach leczenia uzależnienia od tytoniu. Sumarycznie na leczenie w poradni antynikotynowej przeznaczono w 2005 roku ponad 86 tys. PLN (około 21 tys. euro), w 2006 roku blisko 50 tys. (około 13 tys. euro), a w 2007 roku ponad 50 tys. PLN (około euro). 3. Podsumowanie głównych zagadnień rozdziału Podstawy systemu zwalczania palenia tytoniu określa ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych. Na podstawie ustawy realizowany jest Program ograniczania zdrowotnych następstw palenia tytoniu, koordynowany przez Państwową Inspekcję Sanitarną. Sieć placówek Państwowej Inspekcji Sanitarnej i liczna doświadczona kadra może inicjować i wspierać lokalne środowiska na rzecz przestrzeni wolnej od dymu tytoniowego (szkoły, zakłady pracy, władze samorządowe, organizacje pozarządowe), a także skutecznie nadzorować przestrzeganie prawa. Pracownicy medyczni podstawowej opieki zdrowotnej mają wyjątkową możliwość dokonywania wnikliwej diagnozy i skutecznej interwencji wobec całej populacji osób zagrożonych nikotynizmem i uzależnionych od tytoniu. Pobyt pacjentów w szpitalu tworzy szczególną sposobność motywowania osób palących i udzielania im skutecznej pomocy w zaprzestaniu palenia tytoniu. Interwencja antytytoniowa powinna być nieodłącznym elementem podstawowych świadczeń kontraktowanych i finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Kadra medyczna wymaga odpowiedniego przygotowania do interwencji antytytoniowej 43

44

45 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 45 Aspekty ekonomiczne palenia tytoniu Polityka podatkowa Regulacja stawek podatku akcyzowego Polityka podatkowa stosowana przez resort finansów w Polsce jest zgodna ze wskazaniami zawartymi w art. 6 ust. 2(a) Ramowej Konwencji WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu, dotyczącymi m.in. wdrażania odpowiedniej polityki podatkowej, ukierunkowanej na ograniczenie konsumpcji tytoniu. Na jej podstawie co roku dokonywana jest podwyżka akcyzy na wyroby tytoniowe. Podwyżka ta zgodnie z przyjętą strategią, realizowaną od 1999 roku przewyższa stopę inflacji. Powyższy mechanizm najbardziej widoczny jest na przykładzie papierosów, na które akcyza była systematycznie zwiększana już od lat 90. ubiegłego stulecia. W ostatnich latach tendencja ta była utrzymywana, a podwyżki akcyzy kształtowały się następująco: w 2005 roku o 10,4% (przy inflacji 2,1%), w 2006 roku o 16% (przy inflacji 1,0%), w 2007 roku o 13% (przy założonej w ustawie budżetowej na ten rok inflacji na poziomie 2,2%). Stosownie do postanowień art. 2 ust. l dyrektywy Rady 92179/EWG z dnia 19 października 1992 r. w sprawie zbliżenia podatków od papierosów (z późn. zm.)[44], wymagane jest obciążenie papierosów podatkiem akcyzowym w wysokości 57% detalicznej ceny sprzedaży papierosów należących do najpopularniejszej kategorii cenowej, na którą występuje największy popyt, i osiągnięcie kwoty akcyzy w wysokości 64 euro na 1000 sztuk papierosów (jest to minimum podatkowe obowiązujące w całej Unii, Polska uzyskała okres przejściowy na jego osiągnięcie, który upływa z dniem 31 grudnia 2008 roku). W 2006 roku najpopularniejsza kategoria cenowa (NKC) obejmowała papierosy o cenie detalicznej 5,85 zł za 20 sztuk, tj. 292,50 zł na 1000 sztuk papierosów. Akcyza dla NKC papierosów wyniosła 166,67 zł/l000 sztuk, tj. (według przeliczenia po obowiązującym wówczas kursie) 42,54 euro/l000 sztuk, była zatem niższa od unijnego minimum podatkowego. Planowana na 2008 rok kolejna podwyżka akcyzy na papierosy i tytoń do palenia, w wysokości 23,3% przy założonej w ustawie budżetowej na ten rok skali inflacji na poziomie 2,3%, z jednej strony wypełnia zobowiązania związane z koniecznością osiągnięcia unijnego minimum podatkowego na papierosy, z drugiej zaś wpływa na politykę cenową producentów wyrobów tytoniowych, stymulując dalsze podwyżki cen tych wyrobów. Kształtowanie cen wyrobów tytoniowych Wymiernym efektem stosowanej przez resort finansów polityki akcyzowej w zakresie wyrobów tytoniowych (ze szczególnym uwzględnieniem papierosów) jest wzrost cen detalicznych tych wyrobów, co obrazuje zestawienie w tabeli 9, przedstawiające wzrost akcyzy i średniej ceny detalicznej papierosów w latach oraz procentowy udział obciążeń podatkowych w średniej cenie detalicznej papierosów. 45

46 Tabela 9. Wzrost akcyzy i średniej ceny detalicznej papierosów w latach Papierosy a 2008 b Średnia cena detaliczna (w zł/20 szt. i w zł/1000 szt.),95 247,50 5,36 268,00 5,86 a 293,00 6,88 344,00 Akcyza ogółem (w zł/20 szt. i w zł/1000 szt.) 2,78 138,84 3,18 159,00 3,59 179,61 4,43 221,44 Udział akcyzy w cenie detal. 56% 59% 61% 64% a 5,86 zł/20 sztuk średnia cena detaliczna papierosów wyliczona na bazie 9 miesięcy 2007 roku. b 6,88 zł/20 sztuk prognozowana na 2008 rok średnia cena detaliczna papierosów wyliczona na podstawie planowanych na ten rok stawek podatku akcyzowego. Źródło: opracowanie na podstawie danych Departamentu Podatku Akcyzowego i Ekologicznego Ministerstwa Finansów. Poza opisanym mechanizmem kształtowania cen poprzez zwiększanie stawki podatku akcyzowego, w celu przeciwdziałania tendencji utrzymywania przez producentów cen papierosów na niezmienionym poziomie (bądź ich obniżania), od grudnia 2004 r. stosowany jest mechanizm minimalnej stawki akcyzy na papierosy, przewidziany w art. 16 ust. 5 dyrektywy Rady 95/59/WE z dnia 27 listopada 1995 r. w sprawie podatków innych niż obrotowe, wpływających na spożycie wyrobów tytoniowych (z późn. zm.). Minimalna stawka akcyzy na kolejny rok ustalana jest w wysokości 90% całkowitej kwoty podatku akcyzowego naliczanego od ceny równej najpopularniejszej kategorii cenowej w roku poprzedzającym. Stawkę minimalną stosuje się do papierosów tanich. Jej zastosowanie wymusza na producentach dodatkową podwyżkę cen wyrobów tej grupy towarowej, przez co zmniejsza się ich dostępność dla mniej zamożnych nabywców, np. młodzieży. Wzrost podatku akcyzowego powinien skutkować wzrostem cen detalicznych wyrobów tytoniowych, i tym samym ograniczać ich konsumpcję. Sprzyjałoby to urzeczywistnianiu celów zdrowotnych, zgodnie ze wskazaniami zawartymi w Ramowej Konwencji WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu. Opisana polityka podatkowo-cenowa na wyroby tytoniowe powinna zatem według założeń w widoczny sposób przyczyniać się do spadku konsumpcji tytoniu, w szczególności w odniesieniu do najbardziej chronionych warstw społeczeństwa: osób najuboższych, dzieci i młodzieży. Rzeczywisty udział zmian podatku akcyzowego (i w konsekwencji cen) w kształtowaniu poziomu konsumpcji wyrobów tytoniowych zależy jednak w równej mierze od średnich zarobków w kraju, które w ostatnich latach ulegają stałemu wzrostowi. Przemyt i nielegalny obrót wyrobami tytoniowymi Przemyt i nielegalny obrót wyrobami tytoniowymi należy oceniać, biorąc pod uwagę papierosy: przemyt innych wyrobów tej grupy towarowej (cygar, cygaretek czy tytoniu do skrętów) ma znaczenie marginalne. Udział papierosów pochodzących z nielegalnych źródeł w ogólnym rynku tytoniowym w Polsce szacowany jest według różnych źródeł w granicach 8 15%. Nie są to złe proporcje w porównaniu z sytuacją na rynkach innych państw UE (np. w Wielkiej Brytanii udział papierosów nielegalnych w rynku oceniany jest na ponad 30%), tym niemniej stanowią zagrożenie dla interesów budżetu państwa i zdrowia publicznego. Papierosy będące 46

47 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 47 przedmiotem nielegalnego obrotu pochodzą z dwóch zasadniczych źródeł: przywozu z zagranicy i nielegalnej produkcji w kraju. Wskaźniki ilustrujące skalę przemytu od lat wykazują tendencję rosnącą: w 2004 roku same tylko organy celne po raz pierwszy przekroczyły barierę 400 mln sztuk ujawnionych i zajętych papierosów; w 2007 roku już na początku grudnia przekroczona została kolejna bariera 500 mln sztuk. Przemyt na terytorium Polski dokonywany jest głównie przez wschodnią granicę, z terytorium państw b. WNP. Przemycane papierosy pochodzą przede wszystkim z fabryk umiejscowionych w Rosji i na Ukrainie, rzadziej z fabryk ulokowanych na terytorium innych państw b. WNP, np. Kazachstanu czy Armenii. Przemyt papierosów produkowanych w Chinach, dokonywany głównie w kontenerach przez porty morskie w Gdyni lub Szczecinie, ma charakter incydentalny (pojedyncze próby wwiezienia do Polski od jednego do trzech kontenerów) i nie wpływa w znaczący sposób na rynek tytoniowy w kraju. Metody przemytu wyrobów tytoniowych, z jakimi mają do czynienia polskie organy odpowiedzialne za ochronę porządku prawnego, są bardzo różnorodne. Wśród nich można wyróżnić dwie zasadnicze kategorie: 1. Przemyt na dużą skalę, kojarzony przeważnie z przestępczością zorganizowaną, dokonywany z wykorzystaniem środków transportu morskiego, kolejowego lub drogowego przystosowanych do przewozu masowych ilości towaru, tzn. samochodów ciężarowych, wagonów kolejowych, kontenerów itp. 2. Przemyt określany jako mrówkowy, będący w pewnym stopniu polską specyfiką, dokonywany przez osoby indywidualne i dotyczący stosunkowo niewielkich ilości towaru, przemieszczanego w najróżniejszy sposób. Zjawisko to swoim zasięgiem obejmuje przede wszystkim tereny przygraniczne, głównie położone wzdłuż wschodniej granicy Polski, tj. obszary o wysokiej stopie bezrobocia i zaliczane do najbiedniejszych w kraju. Jego skala zależy od wielu czynników, m.in. od wielkości różnic cenowych na określone towary w sąsiadujących państwach, generalnie jednak należy ją ocenić jako znaczącą: tylko w rejonie warmińskomazurskim, obejmującym tereny wzdłuż granicy z obwodem kaliningradzkim, liczba osób trudniących się przemytem mrówkowym szacowana jest przez służby celne na kilkanaście tysięcy. W ostatnich latach charakter omawianej działalności przestępczej uległ wyraźnym zmianom: w coraz mniejszym stopniu dotyczy nielegalnego przywozu na własne potrzeby, wyraźnie przybierając znamiona zorganizowanej działalności przestępczej. Coraz częściej osoby przenoszące towar przez granicę tzw. mrówki wykorzystywane są jako typowi kurierzy. Po przeniesieniu przez granicę towar zostaje przez kuriera dostarczony w wyznaczone miejsce, najczęściej do nielegalnych hurtowni, skąd kierowany jest: do sprzedaży detalicznej na lokalnych bazarach i targowiskach, do odbiorców w innych regionach kraju, albo w większych partiach na rynek Unii Europejskiej, najczęściej do takich państw, jak Wielka Brytania, Niemcy, Holandia czy kraje skandynawskie. 47

48 Nową metodą nielegalnego wprowadzania do obrotu wyrobów tytoniowych jest przemyt dokonywany z wykorzystaniem przesyłek pocztowych lub kurierskich. Zjawisko to, stanowiące bardzo poważne zagrożenie dla rynku np. Wielkiej Brytanii, jest obecnie przedmiotem obserwacji i analiz polskiej administracji celnej. Walka z przemytem tradycyjnie należy do priorytetowych zadań przede wszystkim Służby Celnej. Jednak rosnąca skala zjawiska oraz pojawienie się innych zagrożeń będących przyczyną wzrostu podaży na rynku wyrobów tytoniowych pochodzących z nielegalnego źródła (np. powstawanie nielegalnych wytwórni papierosów) spowodowało zwiększone zaangażowanie w zwalczanie przedmiotowych zjawisk także innych służb, odpowiedzialnych za ochronę porządku prawnego w kraju. Zgodnie ze strategią rządową przyjętą w tym zakresie dokonany został podział zadań przewidzianych dla poszczególnych służb. I tak: Służba Celna i Straż Graniczna koncentrują się głównie na ograniczaniu przemytu (przede wszystkim na zewnętrznych granicach UE) oraz nielegalnego obrotu wyrobami tytoniowymi wewnątrz kraju. Do urzeczywistniania tych celów np. w Służbie Celnej utworzone zostały tzw. mobilne grupy kontrolne dynamiczne jednostki wyposażone w specjalistyczny sprzęt, które podejmują działania kontrolne na terenie całego kraju, przede wszystkim na drogach, bazarach i targowiskach, w kolejowych środkach transportu, a także w siedzibach podmiotów gospodarczych i na posesjach prywatnych. Policja skupia się przede wszystkim na ujawnianiu i likwidacji nielegalnych wytwórni, a także miejsc magazynowania papierosów przywiezionych w niewielkich ilościach przez osoby wielokrotnie przekraczające granicę (tzn. pochodzące z tzw. przemytu mrówkowego). Uruchamianie nielegalnych wytwórni papierosów jest stosunkowo nowym zjawiskiem, obserwowanym w ostatnich latach nie tylko w Polsce, ale także w innych państwach UE. Wysoka skuteczność służb odpowiedzialnych za ochronę porządku prawnego w zwalczaniu przemytu gotowych wyrobów tytoniowych (przede wszystkim papierosów) znacznie zwiększyła ryzyko ujawnienia nielegalnego towaru, a w konsekwencji strat, jakie ponoszą organizatorzy przemytu. W tej sytuacji środowiska przestępcze podjęły próby przeniesienia produkcji papierosów bliżej klienta jak najbliżej rynku, na którym towar będzie rozprowadzany. O rosnącej skali zagrożenia opisywanym procederem świadczy porównanie dokonań polskiej Policji, która w ostatnich latach zlikwidowała odpowiednio: w 2005 roku 2 nielegalne wytwórnie papierosów, w 2006 roku 1 wytwórnię, w 2007 roku 5 tego typu wytwórni. Decyzją na szczeblu rządowym utworzona została Międzyresortowa Grupa Robocza do spraw zwalczania przemytu papierosów. Grupa skupia ekspertów reprezentujących wszystkie służby właściwe do przeciwdziałania i zwalczania nielegalnego obrotu wyrobami tytoniowymi: Policję, Służbę Celną, Straż Graniczną oraz organy skarbowe i ma za zadanie usprawnienie działań przede wszystkim w zakresie wymiany informacji oraz koordynacji podejmowanych akcji kontrolnych. Rosnące zaangażowanie organów i służb odpowiedzialnych za ochronę porządku prawnego, a także skuteczność podejmowanych przez nie działań w zakresie zwalczania nielegalnego obrotu wyrobami tytoniowymi, ilustruje tabela 10 (dane za 2007 rok, stan na dzień 31 grudnia). 48

49 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 49 Tabela 10. Zwalczanie nielegalnego obrotu wyrobami tytoniowymi w latach Rodzaj służby liczba ujawnień liczba zajętych liczba liczba zajętych liczba papierosów ujawnień papierosów ujawnień (w tys. szt.) (w tys. szt.) liczba zajętych papierosów (w tys. szt.) Służba Celna , , ,366 Straż Graniczna , , ,472 Policja , , ,656 Łącznie , , ,494 Źródło: Opracowanie na podstawie danych Departamentu Kontroli Celno-Akcyzowej i Kontroli Gier Ministerstwa Finansów. Powyższe dane mogą z jednej strony świadczyć o narastającym napływie na terytorium Polski wyrobów tytoniowych pochodzących z nielegalnych źródeł, co może oznaczać zwiększoną podaż wyrobów nielegalnych i ich procentowego udziału w rynku tytoniowym. Z drugiej strony wzrost liczby ujawnień i liczby zajętych papierosów może być odbiciem zwiększenia skuteczności działania służb odpowiedzialnych za zwalczanie przemytu. Stanowiłoby to potwierdzenie słuszności strategii, obranej w tym zakresie przez władze polskie w okresie przed przystąpieniem do UE (tzn. przed 1 maja 2004 roku) i w perspektywie przystąpienia do strefy Schengen: wzmocnienia obsady kadrowej na przejściach granicznych na wschodzie kraju (dotyczy to zarówno Służby Celnej, jak i Straży Granicznej) i wyposażenia w dodatkowy, nowoczesny sprzęt do wykrywania przemytu zarówno przejść granicznych, jak i wspomnianych wcześniej mobilnych grup kontrolnych. Przy takim założeniu procentowy udział wyrobów nielegalnych w krajowym rynku tytoniowym powinien maleć. Słuszność powyższego założenia potwierdzają wyniki badań przeprowadzonych w maju 2007 roku na zlecenie jednego z koncernów tytoniowych. Udział w rynku tytoniowym w Polsce papierosów pochodzących z nielegalnego źródła (tzn. wprowadzanych do obrotu bez polskich znaków akcyzy mogą to być zarówno papierosy pochodzące z przemytu, jak i przywiezione legalnie przez podróżnych, ale skierowane do nielegalnej sprzedaży) szacowany jest według nich na 7,3% i wykazuje lekką tendencje malejącą w 2005 roku szacowany był (według badań zleconych przez stowarzyszenie skupiające wszystkich największych producentów tytoniu w Polsce) na 8,8%. Dla uzupełnienia obrazu obecności na rynku tytoniowym w Polsce wyrobów tytoniowych pochodzących z nielegalnych źródeł należy podkreślić, że znaczna część papierosów przywożonych na terytorium Polski może być przeznaczona do dalszego przemieszczenia na rynki zachodnich państw UE. Świadczyć o tym mogą dwa czynniki: znaczne ilości papierosów zajmowane są przy próbie wywozu z Polski, w rejonach przejść granicznych na zachodniej i południowej granicy państwa; w 2006 roku było to około 11% wszystkich ujawnień dokonanych przez organy celne, w 2007 roku już około 14%; marki papierosów ujawnianych przy próbie przywozu na terytorium Polski: znaczny procent (około 22% w pierwszym półroczu 2007 roku) stanowią papierosy marek popu- 49

50 larnych wyłącznie na rynku brytyjskim, takich jak Superkings, Regal czy Dorchester, oraz L&M, Marlboro czy West, łatwo zbywalnych na terenie całej UE. Zasadne jest jednak przypuszczenie, że wraz ze zwiększaniem stawki podatku akcyzowego na papierosy w Polsce (skutkującym wzrostem cen detalicznych) może zacząć rosnąć także procentowy udział w rynku papierosów pochodzących z nielegalnego źródła: zysk ze sprzedaży papierosów pochodzących z Rosji czy Ukrainy na rynku polskim będzie porównywalny z zyskiem osiąganym przy sprzedaży na czarnym rynku w Niemczech czy Belgii, a jednocześnie osiągany przy mniejszym ryzyku związanym z przewozem towarów na dalszą odległość. Pod kątem dalszego ograniczania przemytu i nielegalnego obrotu wyrobów tytoniowych Polska przystąpiła do umów, zawieranych przez Komisję Europejską (reprezentowaną przez Urząd ds. Zwalczania Korupcji OLAF) z dużymi koncernami tytoniowymi: w 2005 roku do umowy z koncernem Philip Morris International, a na początku 2008 roku do analogicznej umowy z koncernem Japan Tobacco International. Zgodnie z oficjalnym stanowiskiem przedstawionym przez umawiające się strony we wstępie do umowy z koncernem Japan Tobacco International, wspólnym interesem wszystkich stron jest eliminacja nielegalnej sprzedaży papierosów na terytorium Wspólnoty (dotyczy to zarówno wyrobów przemycanych, jak i podrabianych), a także pomoc organom odpowiedzialnym za ochronę porządku prawnego w zwalczaniu takiego nielegalnego obrotu. 4. Podsumowanie głównych zagadnień rozdziału Polityka podatkowa prowadzona jest konsekwentnie od lat, stawki podatku akcyzowego podnoszone są regularnie w każdym kolejnym roku w stopniu przewyższającym procent inflacji. Polityka podatkowa przekłada się na wzrost cen detalicznych wyrobów tytoniowych, jednak dane udostępniane przez resort finansów nie uwzględniają relacji między wzrostem cen na wyroby tytoniowe a wzrostem średniej płacy krajowej. Przemyt i nielegalny obrót wyrobami tytoniowymi (przede wszystkim papierosami) stanowi poważne zagrożenie dla rynku tytoniowego zarówno w Polsce, jak i UE, dlatego jest przedmiotem zdecydowanych działań ze strony rządu. Z roku na rok wzrasta skuteczność organów odpowiedzialnych za ochronę porządku prawnego w zwalczaniu przemytu i nielegalnego obrotu papierosów. Wzrost skuteczności wyraża się z jednej strony w rosnącej liczbie ujawnień, ilości zajmowanych papierosów, z drugiej w malejącym procentowym udziale w krajowym rynku tytoniowym wyrobów pochodzących z nielegalnych źródeł. 50

51 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 51 Produkcja i rynek wyrobów tytoniowych Uprawa tytoniu w Polsce Uprawa tytoniu w Polsce jest prowadzona w pięciu tradycyjnych rejonach: lubelskopodkarpackim, świętokrzysko-małopolskim, kujawsko-pomorskim, mazurskim oraz dolnośląskim (szczegółowy wykaz powiatów objętych rejonizacją uprawy tytoniu określa rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie rejonów uprawy tytoniu, DzU nr 209, poz. 1547).[46] Spośród ośmiu grup odmian tytoniu uprawianych w Europie polscy plantatorzy produkują tytoń należący do czterech z nich, a w szczególności odmiany jasne typu Virginia oraz typu Burley. Krajowa produkcja surowca tytoniowego nie pokrywa zapotrzebowania przemysłu. Znaczna część tytoniu zużywanego w zakładach produkujących papierosy pochodzi z importu (tabela 11). Tabela 11. Produkcja i wykorzystanie surowca tytoniowego w Polsce Wyszczególnienie Krajowa produkcja surowca tytoniowego (w tys. ton) 20,7 22,0 29,0 33,0 40,5 Wykorzystanie w przemyśle krajowym (w tys. t) 15,8 15,5 22,2 20,5 28,9 (w %) 76,3 70,4 76,5 62,1 70,1 Eksport surowca tytoniowego (w tys. t) 4,9 6,5 6,8 12,5 11,6 Import surowca tytoniowego (w tys. t) 52,5 19,7 43,1 58,3 64,3 Udział surowca krajowego w przemyśle krajowym (w %) 23,1 44,0 33,9 26,0 31,0 Źródło: Dane GUS, CIHZ, MF. W sytuacji, w której obecnie producentów papierosów nie obowiązuje skup określonej ilości surowca krajowego, przedstawiony w tabeli 13 udział surowca z upraw krajowych w produkcji wyrobów tytoniowych w zakładach krajowych odpowiada realnemu zapotrzebowaniu wynikającemu z potrzeb asortymentowych i rachunku ekonomicznego. Zakładane w polityce państwa zmniejszenie konsumpcji wyrobów tytoniowych spowodowałoby zmniejszenie produkcji tych wyrobów i ograniczenie zapotrzebowania na surowiec zarówno importowany, jak i krajowy. Trudno jednak szacować skutki takiego ograniczenia dla importu i dla plantatorów krajowych czy byłyby one proporcjonalne, czy któreś źródło surowca byłoby preferowane. Uprawa tytoniu w Polsce prowadzona jest głównie w małych, wyspecjalizowanych gospodarstwach. Według danych Agencji Rynku Rolnego (ARR) w 2006 roku umowy na uprawę tytoniu zawarło ponad 14 tys. plantatorów (tabela 12). Średnia powierzchnia uprawy tytoniu w gospodarstwie rolnym wynosi 1,19 ha, co jest związane z pracochłonnością uprawy tytoniu i niskim stopniem zmechanizowania. 51

52 Tabela 12. Produkcja surowca tytoniowego w Polsce w 2006 roku Wyszczególnienie 2006 Liczba plantatorów Powierzchnia uprawy ha Wielkość produkcji t Średnie plony 2,41 t/ha Źródło: Dane ARR. W przypadku zmniejszenia zapotrzebowania na tytoń od plantatorów krajowych duże rozdrobnienie upraw i dominujący udział pracy ręcznej zawęża możliwości produkcji alternatywnej w tych gospodarstwach do niektórych upraw owoców i warzyw (według ekspertyz Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi), a zapewnienie podobnego poziomu opłacalności wymagałoby odpowiedniego dofinansowania tak, jak obecnie dofinansowywana jest uprawa tytoniu. Do odpowiedniego wspierania restrukturyzacji produkcji w gospodarstwach uprawiających tytoń w sytuacji spadku zapotrzebowania na surowiec tytoniowy zobowiązuje art. 17 Ramowej Konwencji WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu. Produkcja i udział w rynku wyrobów tytoniowych Poza jednym zakładem produkcyjnym (Zakłady Tytoniowe w Lublinie SA spółka Skarbu Państwa), dostawcami wyrobów tytoniowych na polski rynek są producenci o kapitale zagranicznym, w tym kilka zakładów należących do międzynarodowych koncernów tytoniowych (Philip Morris, British American Tobacco, Gallaher, Imperial Tobacco, Scandinavian Tobacco, Japan Tobacco, Altadis). Głównym tytoniowym wyrobem konsumpcyjnym w Polsce są papierosy produkowane (2006 rok) przez wytwórnie należące do wymienionych firm w liczbie ponad 110 mld sztuk, przy czym na rynku krajowym sprzedawane jest około 74 mld, a pozostałe na innych rynkach (w krajach Unii Europejskiej i eksportowane poza Unię). Oprócz tych wyrobów na legalnym rynku sprzedaje się około 4,7 mld papierosów w postaci tytoniu luzem, który jest przerabiany na papierosy własnoręcznie przez konsumentów. Sprzedaż tytoniu luzem do sporządzania skrętów rośnie od kilku lat wraz z podnoszeniem akcyzy i wzrostem cen gotowych papierosów. W ten sposób niwelowana jest założona regulacyjna funkcja podatku nie zmniejsza on popytu i konsumpcji tytoniu w oczekiwanym stopniu, a jedynie przenosi popyt na tańsze wyroby tytoniowe. Szkodliwość tego zjawiska pogłębia fakt, że tytoń luzem nie jest objęty regulacją dopuszczalnej zawartości substancji smolistych, nikotyny i tlenku węgla w dymie papierosowym. Inne wyroby tytoniowe tytoń fajkowy, cygara, cygaretki stanowią w Polsce margines konsumpcji i pochodzą głównie z importu. Podział rynku wyrobów tytoniowych według deklaracji producentów jest w zasadzie stabilny. Niewielkie zmiany w walce konkurencyjnej powstają w wyniku wojen cenowych, które są możliwe dzięki wysokiemu udziałowi stawki procentowej w strukturze podatku akcyzowego. Niepożądanym dla polityki zdrowotnej efektem tych wojen jest pojawianie się na rynku tanich wyrobów tytoniowych. 52

53 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 53 Strategie marketingowe koncernów tytoniowych Wszystkie działania zmierzające do zmniejszenia rozpowszechnienia się palenia tytoniu powodują zwiększoną aktywność producentów zainteresowanych utrzymaniem poziomu konsumpcji, a więc i dochodów z rynku. Nie mamy tu jednak do czynienia z naruszaniem prawa, gdyż ustalone zasady legalności produkcji i sprzedaży są jasne, a system nadzoru i kontroli dostatecznie skuteczny. Główni producenci dbający o wizerunek firmy i pozycję marki na rynku nie ryzykują więc praktyk nielegalnych, a przeciwnie, podejmują działania i demonstrują zachowania mające wykazać dbałość o legalizm, a nawet troskę o zdrowie dzieci i młodzieży (np. prowadzona kampania na rzecz odpowiedzialnej sprzedaży, tj. przestrzegania zakazu sprzedaży tytoniu nieletnim). Obrona własnych interesów rynkowych przez producentów wyrobów tytoniowych przejawia się głównie w wykorzystywaniu niespójności polityki państwa lub niedoskonałości prawa. Na skutek utrzymywania istotnych różnic między opodatkowaniem papierosów i tytoniu luzem zwiększana jest oferta tytoniu luzem z równoczesną bogatą ofertą gotowych rurek bibułkowych i sprawnych automatów do ich napełniania tytoniem. Od 2005 roku oferta tytoniu do ręcznego sporządzania papierosów opodatkowanego 65,62 zł (około 17 euro) za kilogram plus 27,34% maksymalnej ceny detalicznej jest zastępowana tytoniem do palenia opodatkowanym tylko 59% maksymalnej ceny detalicznej, bez stawki kwotowej (tabela 15). Tytoń ten cechuje się inną szerokością skrawków, ale jest w pełni przydatny do ręcznego sporządzania papierosów. Udział tych rodzajów tytoniu w ogólnej kwocie tytoniu luzem został przedstawiony w tabeli 13. Tabela 13. Struktura podaży tytoniu do ręcznego sporządzania papierosów (w %) Wyszczególnienie Tytoń do ręcznego sporządzania papierosów 80,9 25,2 Tytoń do palenia 19,1 74,8 Źródło: RMC, AC Nielsen W kształtowaniu rynku wyrobów tytoniowych producenci na ogół przestrzegają obowiązujących norm prawnych. Stosują natomiast różne strategie marketingowe, służące obchodzeniu zakazów reklamy i promocji (tabela 14). I tak np. zakaz reklamy tytoniu jest omijany przez wykorzystywanie dozwolonej informacji o wyrobach tytoniowych do celów reklamowych; publikowanie reklam w pismach klubowych, do użytku wewnętrznego, ale dostępnych w kioskach z prasą. Z kolei w celu ominięcia zakazu promocji kupony konkursowe są umieszczane w paczkach papierosów, albo wysyłane do osób palących w prywatnych listach. Tabela 14. Strategie marketingowe dostawców wyrobów tytoniowych służące ochronie poziomu dochodów Elementy polityki antytytoniowej Zakaz reklamy definiowanej jako rozpowszechnianie publiczne Dozwolona informacja o wyrobach w miejscu sprzedaży Zakaz promocji rozumianej jako publiczne formy zachęty do zakupu Publikacje o szkodach zdrowotnych i społecznych powodowanych przez palenie tytoniu Działania dostawców wyrobów Publikowanie reklam w pismach klubowych i do użytku wewnętrznego, ale dostępnych w kioskach z prasą Informacje nabierające cech reklamy zachęcającej do zakupu i używania Umieszczanie kuponów konkursowych wewnątrz paczek papierosów lub wysyłanie w prywatnych listach Kreowanie wizerunku firmy prospołecznej (inicjowanie akcji odpowiedzialnej sprzedaży, organizowanie dyskusji na temat społecznego funkcjonowania firmy) Źródło: Materiały własne niepublikowane Departamentu Zdrowia Publicznego. 53

54 5. Podsumowanie głównych zagadnień rozdziału Uprawa tytoniu w Polsce prowadzona jest głównie w małych, wyspecjalizowanych gospodarstwach, średnia powierzchnia tych upraw wynosi 1,19 ha. Głównymi dostawcami wyrobów tytoniowych na polski rynek są producenci o kapitale zagranicznym, w tym kilka zakładów należących do międzynarodowych koncernów tytoniowych. Oprócz gotowych, na legalnym rynku sprzedaje się około 4,7 mld sztuk papierosów w postaci tytoniu luzem, który jest przerabiany na papierosy własnoręcznie przez konsumentów. Spadek konsumpcji gotowych papierosów jest kompensowany papierosami sporządzanymi ręcznie z taniego tytoniu luzem. Wszystkie działania zmierzające do zmniejszenia rozpowszechnienia palenia tytoniu powodują zwiększoną aktywność producentów zainteresowanych utrzymaniem poziomu konsumpcji wykorzystujących niedoskonałość prawa i niekonsekwencje polityki państwa w zakresie palenia tytoniu. 54

55 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 55 Kierunki działania i priorytety w polityce antytytoniowej Istniejące regulacje prawne Polskie prawo reguluje większość warunków produkcji, rynku i konsumpcji wyrobów tytoniowych zgodnie z potrzebami ochrony zdrowia. Obserwacje rynku i zachowań konsumenckich ujawniają zarówno trafne i skuteczne rozwiązania, jak i dziedziny wymagające wnikliwych analiz i korekt legislacyjnych (Tabela 15). Regulacja Tabela 15. Regulacje prawne i ich realizacja Rezultat 1) Ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych (DzU 1996 nr 10, poz. 55 z późn. zm.). Zobowiązanie rządu do realizacji programu prowadzące go do zmniejszenia konsumpcji tytoniu; ustalenie nakładów budżetowych na realizację programu w relacji do dochodów z podatku akcyzowego od wyrobów tytonio-wych. Ograniczenie palenia w miejscu pracy, nauki i w pomieszczeniach przeznaczonych do użytku publicznego. Ograniczenie dostępności tytoniu dla osób niepełnoletnich. Zakaz wprowadzania na rynek bezdymnych form tytoniu (z wyjątkiem tabaki), zakaz stosowania dodatków zwiększających uzależnienie, zakaz umieszczania na opakowaniach wyrobów tytoniowych komunikatów sugerujących mniejszą szkodliwość wyrobu. Zakaz reklamy i promocji wyrobów tytoniowych. Zobowiązanie producentów i importerów do informowania ministra zdrowia o stosowanych w wyrobie dodatkach, ich właściwościach i celu stosowania. Obowiązek ostrzegawczego etykietowania opakowań wyrobów tytoniowych. Zrealizowano dwa etapy programu, obecnie przygotowywany jest projekt na lata Finansowanie w kwotach arbitralnych, dalece niewystarczających, powoduje w ostatnich latach wyhamowanie inicjatyw programowych. Mimo licznych przypadków naruszania norm ustawowych znaczna poprawa stanu ochrony niepalących. Rozwiązanie nieskuteczne w stosunku do lokali gastronomicznych. Ograniczenie na ogół skuteczne (nie ma sprzedaży z automatów, sprzedaży na sztuki i w małych opakowaniach). Zakaz sprzedaży niepełnoletnim narusza część drobnych detalistów (nieregularne kontrole, nieskuteczność kar finansowych). Zakazy powszechnie respektowane. Oficjalna reklama i promocja skutecznie wyeliminowane (zgodność z dyrektywą 2003/33/WE). W celu prowadzenia nielegalnej reklamy i promocji wykorzystywane są zawężające definicje oraz dopuszczenie informacji o wyrobach tytoniowych w miejscu ich sprzedaży. Wdrożone i przestrzegane przez producentów i importerów. Wdrożony i przestrzegany przez producentów i importerów. 2) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 lutego 2004 r. w sprawie badania zawartości niektórych substancji w dymie papierosowym oraz informacji i ostrzeżeń zamieszczanych na opakowaniach wyrobów tytoniowych (DzU nr 31, poz. 275). Wprowadzenie norm dopuszczalnej zawartości substancji smolistych, nikotyny i tlenku węgla w dymie papierosowym. Ustanowienie laboratorium kontrolnego rium Wojewódzkiej Stacji Sanitarno- Papierosy na rynku zgodne z normami.poza regulacją pozostaje tytoń luzem do skręcania papierosów, cygaretki, cygara, tytoń fajkowy. Brak funduszy na diagnozę papierosów oferowanych na rynku. 55

56 Epidemiologicznej w Łodzi). Określenie tekstu ostrzeżeń i informacji umieszczanych na opakowaniach wyrobów tytoniowych oraz sposobu ich umieszczania. Etykiety ostrzegawcze na wyrobach tytoniowych zgodne z przepisami UE. 3) Ustawa z dnia 23 stycznia 2004 r. o podatku akcyzowym (DzU nr 29, poz. 257). Ustalenie wykazu i definicji wyrobów tytoniowych podlegających opodatkowaniu akcyzą. Ustalenie struktury i stawek podatku akcyzowego. Określenie długości wałka tytoniowego w definicji papierosa oraz rozróżnianie form tytoniu luzem wprowadzanych na rynek pozwala producentom manipulować cenami wyrobów tytoniowych. Stawki ustalone na poziomie wysokim, znacznie o dbiegającym od aktualnej sytuacji rynkowej (papierosy 120 zł/1000 papier. + 50% maksymalnej ceny detalicznej) korygowane co roku rozporządzeniem ministra finansów (zob. niżej). Znaczne, nieuzasadnione kosztami produkcji różnice między stawkami na papierosy i tytoń luzem niweczą zakładany cel obniżania konsumpcji tytoniu za pomocą podatków i cen. Duży udział stawki procentowej w całkowitej kwocie akcyzy umożliwia producentom wpływ na wysokość akcyzy. 4) Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 kwietnia 2004 r. w sprawie obniżenia stawek podatku akcyzowego (DzU nr 87, poz. 825 z późn. zm.). Stawki akcyzy ustalane na kolejne lata rosnące i zachowujące znaczne różnice między papierosami i tytoniem luzem. Spadek sprzedaży papierosów jest kompensowany sprzedażą tytoniu luzem wykorzystywanego do ręcznego sporządzania papierosów. 5) Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 3 lipca 2007 r. w sprawie minimalnej stawki akcyzy na papierosy (DzU nr 128, poz. 888). Łączna kwotowa stawka akcyzy na papierosy, która jest pobierana w sytuacji, w której akcyza obliczona według stawki kwotowej i procentowej jest niższa niż stawka minimalna. Sposób ustalania minimalnej stawki (90% najpopularniejszej kategorii cenowej) umożliwia producentom obniżanie ceny papierosów wypełniających główny segment rynku (wbrew założeniom polityki podatkowej i celom polityki zdrowotnej). 6) Ustawa z dnia 19 grudnia 2003 r. o organizacji rynków owoców i warzyw, rynku chmielu, rynku tytoniu oraz rynku suszu paszowego (DzU 2003 nr 223, poz. 2221). Ustanowienie dopłaty dla producentów surowca tytoniowego (dopłaty obowiązują w całej Unii Europejskiej). Opłacalność produkcji surowca tytoniowego niezależnie od cen tytoniu importowanego. Narodowy Program Zdrowia i program rządowy Ograniczenie palenia tytoniu stanowi jedno z głównych zadań w zakresie poprawy i umacniania zdrowia Polaków. Jest ono wypełniane w ramach dwóch programów określających politykę zdrowotną państwa: Narodowego Programu Zdrowia, Programu Ograniczania Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu w Polsce. Narodowy Program Zdrowia (NPZ), realizowany od 1990 roku, opracowany został na podstawie strategii Światowej Organizacji Zdrowia Zdrowie dla wszystkich w roku Była to pierwsza próba włączenia do działań na rzecz ochrony zdrowia wszystkich działów gospodarki narodowej, instytucji centralnych i samorządów lokalnych. W kolejnej edycji, ustanowionej we wrześniu 1995 roku, NPZ zawierał osiemnaście celów operacyjnych w zakresie ochrony zdrowia przed najważniejszymi czynnikami ryzyka. Jednym z celów tego programu było zmniejszenie rozpowszechnienia palenia tytoniu [43]. Obecnie obowiązuje przyjęty uchwałą Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007 r. Narodowy Program Zdrowia na lata , którego realizację koordynuje Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego we współpracy z Ministerstwem Zdrowia. Zmniejszenie rozpowszechnienia palenia 56

57 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 57 tytoniu zostało uznane w programie za cel operacyjny nr 1 w części dotyczącej czynników ryzyka i działań w zakresie promocji zdrowia [47]. Szczegółowy zakres i kierunki działania, zadania do wykonania i zasady współdziałania różnych instytucji w urzeczywistnianiu tego celu określa Program Ograniczania Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu w Polsce przyjęty przez Radę Ministrów na podstawie art. 4 ustawy z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych. Podstawowe zadania programu obejmują: ochronę zdrowia oraz rozwoju dzieci przed narażeniem na dym tytoniowy przez eliminowanie palenia tytoniu wśród kobiet w ciąży; upowszechnienie programów edukacyjnych motywujących do odrzucenia palenia tytoniu; zapewnienie środowiska wolnego od dymu tytoniowego w miejscu pracy, nauki i wypoczynku; stymulowanie wzrostu cen wyrobów tytoniowych; zapewnienie osobom uzależnionym od tytoniu pomocy medycznej i innej pomocy terapeutycznej w uwolnieniu się od nałogu; stworzenie atmosfery społecznej akceptacji dla życia wolnego od dymu tytoniowego; skuteczne kontrolowanie rynku wyrobów tytoniowych. Stosunek do postanowień Ramowej Konwencji WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu Polska przystąpiła do Ramowej Konwencji WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu (Framework Convention on Tobacco Control FCTC) 15 września 2006 roku. Zobowiązania wynikające z konwencji są zgodne z polityką zdrowotną naszego kraju określoną w ustawie o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych, której cel jest zbieżny z celem konwencji, a zakres i sposób uregulowań prawnych zgodny z postanowieniami konwencji. Znaczna część zadań wynikających z treści konwencji jest też uwzględniona w rządowym Programie ograniczenia zdrowotnych następstw palenia tytoniu. Jak wynika z załączonego zestawienia relacji między postanowieniami konwencji a obowiązującymi w Polsce przepisami prawa oraz strategią działań ograniczających palenie zawartą w programie, przystąpienie Polski do konwencji ma zasadnicze znaczenie dla utrzymania pozytywnych trendów zdrowotnych, a także wzmocnienia polityki zdrowotnej państwa w walce z wyzwaniami, które staną przed Polską w zakresie ograniczenia następstw palenia tytoniu w najbliższych latach (palenie wśród ludności żyjącej w niedostatku, ochrona zdrowia dzieci i kobiet przed dymem tytoniowym, usuwanie palenia z przestrzeni publicznej). Konwencja umożliwia także skoordynowanie działań ograniczających konsumpcję tytoniu w Polsce z działaniami innych krajów sygnatariuszy konwencji, w tym w szczególności z krajami Unii Europejskiej oraz z krajami Europy Środkowej i Wschodniej spoza UE. Pozwoli to uzyskać większą skuteczność prawnych regulacji rynku wyrobów tytoniowych i stworzyć tamę dla zagrożeń wynikających z braku wspólnego, kompleksowego podejścia do problematyki pro- 57

58 dukcji i konsumpcji tytoniu w skali międzynarodowej (np. przemyt i nielegalna produkcja papierosów). Tabela 16. Główne postanowienia FCTC, podmioty, których dotyczą, ich stosunek do obowiązującego prawa 4 art. 13 Konwencja zakres Prawo do wiedzy o szkodliwości używania tytoniu Prawo do ochrony przed dymem tytoniowym Zakaz reklamy i promocji wyrobów tytoniowych Informowanie o cechach chemicznych wyrobów tytoniowych i produktach ich spalania Stosowanie określonych zasad pakowania i etykietowania wyrobów tytoniowych Podmioty wszyscy obywatele producenci wyrobów tytoniowych 14 Diagnozowanie i leczenie uzależnienia od tytoniu pracownicy medyczni zgodne z ustawą Prawo zgodne z ustawą i rozporządzeniemb szkolenie lekarzy prowadzone w ramach programu rządowegoc 14 Zapewnienie dostępności diagnostyki i leczenia uzależnienia od tytoniu zakłady opieki zdrowotnej zgodne z ustawą zgodne z ustawą 16 Zakaz sprzedaży tytoniu osobom niepełnoletnim Zakaz sprzedaży papierosów na sztuki Zakaz sprzedaży papierosów w automatach przedsiębiorstwa handlowe zgodne z ustawą 16 Ograniczenie dostępności wyrobów tytoniowych osobom niepełnoletnim dzieci i młodzież zgodne z ustawą 20 Prowadzenie badań nad nikotynizmem instytucje naukowe zgodne z praweme, f 4, 8 Wprowadzenie środków prawnych i administracyjnych w celu ochrony ludności przed biernym paleniem 5 Ustanowienie narodowego planu walki z uzależnieniem od tytoniu 9 Normowanie składników oraz produktów spalania tytoniu; badanie ich zawartości 10 Regulacja informacji umieszczanych na wyrobach tytoniowych 12 Prowadzenie powszechnej edukacji i szkolenia na temat ryzyka zdrowotnego związanego z używaniem tytoniu 20 Organizowanie i wspieranie badań nad nikotynizmem 6 Prowadzenie polityki podatkowej ograniczającej popyt na tytoń 13 Wyeliminowanie reklamy i promocji wyrobów tytoniowych organy państwa zgodne z ustawą na podst. ustawya realizowany jest program rządowyc zgodne z ustawą zgodne z ustawą i rozporządzeniem realizowane w ramach programu rządowegoc określanie priorytetów zgodne z prawema, g, realizowane w ramach programu rządowegoc zgodne z ustawąa, uwzględniane w programiec zgodne z ustawą 58

59 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona Wyeliminowanie transgranicznej reklamy, promocji i sponsoringu wyrobów tytoniowych 15 Wyeliminowanie nielegalnego handlu wyrobami tytoniowymi 17 Wspieranie alternatywnej działalności gospodarczej w stosunku do uprawy tytoniu do uregulowania zgodne z prawemd; szczegóły do uściślenia do uregulowania (a) Ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych (DzU 1996 nr 10, poz. 55 z późn. zm.). (b) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 lutego 2004 r. w sprawie badania zawartości niektórych substancji w dymie papierosowym oraz informacji i ostrzeżeń zamieszczanych na opakowaniach wyrobów tytoniowych (DzU nr 31, poz. 275). (c) Program ograniczania zdrowotnych następstw palenia tytoniu w Polsce. Cele i zadania na lata określający kierunki i zakres polityki państwa zmierzającej do ograniczenia konsumpcji tytoniu. (d) Ustawa z dnia 23 stycznia 2004 r. o podatku akcyzowym (DzU nr 29, poz. 257). (e) Ustawa z dnia 25 lipca 1985 r. o jednostkach badawczo-rozwojowych (tekst jednolity DzU 2001 nr 33, poz. 388 z późn. zm.). (f) Ustawa z dnia 12 września 1990 r. o szkolnictwie wyższym (DzU nr 65, poz. 385 z późn. zm.). (g) Ustawa z dnia 8 października 2004 r. o zasadach finansowania nauki (DzU nr 238, poz. 2390). (h) Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU nr 210, poz. 2135). Źródło: Opracowanie na podstawie ww. aktów prawnych. Aktualne kierunki i cele polityki antytytoniowej Zgromadzone dotychczas doświadczenie w stosowaniu prawa, opracowane i sprawdzone praktycznie programy, nawiązane kontakty i współpraca w terenie, zespoły przygotowanych pracowników medycznych, pedagogicznych i liderów środowiskowych to kapitał i punkt wyjścia do wdrażania tej polityki na terenie całego kraju. Obecnie występują jeszcze istotne dysproporcje terytorialne spowodowane niedostatkiem odpowiednich ośrodków inicjatywnych w niektórych regionach kraju. Rozpoznane cechy zachowań związanych z paleniem tytoniu oraz cechy grup największego ryzyka pozwalają uściślać kierunki przyszłego działania tak, by skoncentrować skuteczne środki interwencji z najlepszym efektem. Tabela 17. Kierunki polityki antytytoniowej- na odstawie analizy wewnętrznej dep. Zdrowia Publicznego Najważniejsze kierunki działania Ochrona najmłodszej części populacji przez eliminowanie palenia tytoniu wśród kobiet w ciąży oraz w otoczeniu małych dzieci. Zapewnienie zdrowotnych warunków rozwoju i wychowania dzieci i młodzieży szkolnej przez uwalnianie środowiska szkolnego od dymu tytoniowego i zapobieganie rozpoczynaniu Istniejące zasoby i doświadczenia Zorganizowana opieka nad kobietą w ciąży i w połogu, sprawdzone programy działania dla lekarzy, pielęgniarek i położnych, korzystne stany motywacyjne towarzyszące macierzyństwu i pielęgnacji Przygotowane i sprawdzone elementy profilaktyki antytytoniowej włączane są do programów nauczania jako ich integralna część. Niedostatki Zbyt mały zasięg wdrożenia. Zbyt mała liczba szkół realizuje założenia programowe; szkoły nie są środowiskiem wolnym od dymu tytoniowego. Ochrona przed narażeniem na Istnieją potrzebne regulacje Ograniczony zasięg wdrażania, 59

60 dym tytoniowych w miejscu pracy. Zapewnienie powszechnie dostępnej pomocy palącym w uwolnieniu się od nałogu. Budowanie klimatu społecznegosprzyjającego marginalizacji palenia tytoniu w przestrzeni publicznej przez masową edukację i promocję stylu życia wolnego od tytoniu. Skuteczne kontrolowanie rynku wyrobów tytoniowych przez doskonalenie rozwiązań prawnych i systemu kontroli państwowej. prawne oraz programy ne i motywujące doeliminacji palenia z miejsca pracy. Organizacja opieki zdrowot-nej zapewniająca efektywne monitorowanie palących tytoń podopiecznych; opracowana metodycznie i wdrażana z powodzeniem krótka przeciwtytoniowa interwencja lekars-ka. Organizowane kampanie masowe umożliwiają włączanie do współdziałania wielu środowisk społecznych władz lokalnych, szkół, przedsiębiorstw, organizacji pozarządowych. Potwierdzona skuteczność instrumentów podatkowych w regulacji popytu na wyroby tytoniowe.poprawne normy i zorganizowana kontrola laboratoryjna wyrobów tytoniowych. niedostateczne zainteresowanie pracodawców i służb ochrony pracy; brak rachunku społecznych kosztów palenia tytoniu w miejscu pracy. Niewielki zasięg szkolenia lekarzy i pielęgniarek, ograniczone dotarcie do podopiecznych z diagnozą i poradą terapeutyczną. Niewielki zasięg terytorialny. Niekonsekwentna polityka podatkowa.brak finansowania kosztownych badań wyrobów tytoniowych oferowanych na rynku. Źródło: Zestawienie własne na podstawie materiałów Departamentu Zdrowia Publicznego. Rozwój polityki antytytoniowej Stymulowanie wzrostu cen wyrobów tytoniowych Ceny papierosów są jednym z czynników decydujących o zainteresowaniu paleniem, przy czym większą wrażliwość na ceny papierosów wykazują osoby o słabszej kondycji finansowej. Badania przeprowadzone w 1999 roku, po istotnej podwyżce cen papierosów (średnio o 27%), wykazały, że: wśród palaczy będących w trudnej sytuacji materialnej 10% rozważało zaprzestanie palenia, wśród palących osób zamożnych tylko 2 5%, wśród uczniów palących (w wieku lat) 30% przerwało palenie na jakiś czas lub w ogóle zaniechało palenia. Ceny wyrobów tytoniowych w Polsce nie są ustalane administracyjnie, zatem podatki są jedynym instrumentem w gestii organów państwa mającym istotny wpływ na popyt rynkowy i konsumpcję wyrobów tytoniowych. W cenie popularnych (tanich) papierosów 79,5% stanowi kwota pobieranego podatku (akcyzowego i VAT), ale obecne stawki podatku akcyzowego nie spełniają jeszcze wymagań obowiązującej w Unii Europejskiej minimalnej stawki podatku 64 EUR/1000 sztuk papierosów, która ma być osiągnięta do końca 2008 roku. Podatkowy element polityki ograniczania konsumpcji tytoniu nie jest dotychczas dostatecznie wykorzystywany. Nieskuteczność podatkowego wpływu na poziom konsumpcji tytoniu wynika z niekonsekwencji polityki podatkowej, w której troska o dochody budżetu przeważa nad potrzebami ochrony zdrowia: na użytek polityki zdrowotnej podnoszona jest akcyza na papierosy i rosnące wskaźniki cen papierosów gotowych; 60

61 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 61 utrzymywany wysoki udział stawki procentowej pozwala zachowywać na rynku szeroki segment tańszych papierosów; utrzymywane znaczne różnice stawek podatkowych na papierosy i tytoń luzem umożliwiają zastępowanie drożejących papierosów tanimi i wygodnymi w użyciu skrętami tańszymi o 5 30% od papierosów gotowych; niekonsekwencje polityki podatkowej wykorzystują dostawcy wyrobów tytoniowych: gromadząc nawet półroczne zapasy papierosów, którymi opóźniają rynkowe skutki podwyższanej na dany rok akcyzy, obniżając ceny papierosów za pomocą manipulacji najpopularniejszą kategorią cenową (minimalna stawka akcyzy w 2006 roku 150,00 zł/1000 sztuk, a w 2007 roku 146,33 zł/1000 sztuk). Dla podtrzymywania i uzasadniania niekorzystnych dla polityki zdrowotnej zjawisk rynkowych wykorzystywane są argumenty o zagrożeniu gwałtownym wzrostem podaży nielegalnych papierosów (przemyt, nielegalna produkcja). Tymczasem badania obecności na rynku papierosów z nielegalnych źródeł prowadzone zarówno przez koncerny tytoniowe, jak i ośrodki niezależne pokazują względnie stabilną obecność tych papierosów na rynku na poziomie 5 7%, niezależnie od wzrostu podatków i cen papierosów. Dominacja celów fiskalnych nad społecznymi i zdrowotnymi opiera się na doraźnych korzyściach dla budżetu, nie uwzględniając rachunku kosztów i korzyści w dłuższej perspektywie (np. kilku lat). Niestety, dotychczas w Polsce nie przeprowadzono tego rodzaju analiz opartych na badaniach empirycznych. Posługując się badaniami i ocenami Banku Światowego, można przyjąć, że straty gospodarki narodowej z tytułu chorób odtytoniowych są 2 3 krotnie wyższe niż dochody z produkcji i konsumpcji tytoniu. Tworzenie środowiska wolnego od dymu tytoniowego Obserwowane zmiany postaw wobec palenia tytoniu w obecności innych osób (zwłaszcza niepalących) pod wpływem polityki wewnętrznej oraz przyspieszenia procesu marginalizacji palenia tytoniu w innych krajach Unii Europejskiej (Irlandia, Norwegia, Włochy, Szkocja, Szwecja, Malta, Francja) tworzą korzystny klimat dla podobnych zmian w naszym kraju. Chodzi tu przede wszystkim o dokonanie kolejnego kroku w stosunku do placówek edukacyjnych i zakładów opieki zdrowotnej poprzez wprowadzenie w tych środowiskach zakazu palenia tytoniu. Obecny stan prawny dopuszczający istnienie w placówkach edukacyjnych i zakładach opieki zdrowotnej pomieszczeń przeznaczonych do palenia tytoniu nie daje się pogodzić z ochroną najmłodszych przed dymem tytoniowym i popadnięciem w uzależnienie od tytoniu, a także ze społeczną (wychowawczą) funkcją tych środowisk. Badania ankietowe przeprowadzone w 2007 roku pokazują, że 89% ludności opowiada się za wprowadzeniem zakazu palenia w placówkach edukacyjnych, 88% w zakładach opieki zdrowotnej, 84% w obiektach kultury, zatem takie rozwiązania popierają zarówno niepalący, jak i palący obywatele. Istotne zmiany są również oczekiwane w przepisach dotyczących palenia w zakładach gastronomicznych i rozrywkowych. Obecnie prawo zezwala na wyznaczanie sal konsumpcyjnych, a w małych lokalach miejsc (stolików) dla palących. Za zakazem palenia w tych obiektach opowiada się 54 66% ludności. 61

62 W Sejmie przygotowywany jest projekt zmian w ustawie, które wprowadzą dalej idące ograniczenia palenia tytoniu. Planuje się wprowadzenie zakazu palenia tytoniu: w wyodrębnionych pomieszczeniach (palarniach) na terenie szkół i zakładów opieki zdrowotnej, w lokalach gastronomicznych, z możliwością udostępnienia odrębnych pomieszczeń do palenia (palarni), w innych miejscach publicznych, np. na przystankach komunikacji publicznej. Stopień zaawansowania poselskich projektów legislacyjnych uwzględniających te potrzeby i popieranych przez rząd pozwala sądzić, że w najbliższym czasie sprawy te zostaną uregulowane z pożytkiem dla zdrowia. Obrona obecnego poziomu sprzedaży papierosów przed możliwym spadkiem konsumpcji tytoniu związanym z poszerzaniem stref wolnych od dymu tytoniowego wyrażana jest nie wprost, a przez inicjowanie i wspieranie publicznych dyskusji nad obroną wolności osobistej, a także przez wspieranie wystąpień niektórych grup zawodowych (kelnerzy i barmani) w obronie przed ryzykiem spadku obrotów lokali gastronomicznych. Doświadczenie Stowarzyszenia Manko z Akademii Ekonomicznej w Krakowie realizującego z powodzeniem program Lokal bez papierosa przekonuje, że zastrzeżenia przedsiębiorców dotyczące negatywnych skutków ekonomicznych usunięcia palenia tytoniu z gastronomii są bezpodstawne. Zakaz reklamy i promocji tytoniu oraz sponsorowania przez firmy tytoniowe działalności sportowej, kulturalnej, oświatowej, zdrowotnej i społeczno-politycznej Wyeliminowanie reklamy i promocji wyrobów tytoniowych jest jednym z kluczowych elementów polityki antytytoniowej. Obserwacje z początku lat 90. w Polsce dowodzą, że: młodzież jest najbardziej wrażliwym odbiorcą reklam i ofert promocyjnych, dorośli palacze mają raczej zdeklarowane upodobania i demonstrują ograniczoną podatność na zachęty marketingowe, treść i kontekst społeczno-emocjonalny reklam papierosów adresowany jest do młodzieży jako potencjalnego konsumenta i jest proponowanym elementem kształtującego się stylu życia. Potwierdzają to badania prowadzone w ramach projektu Health Behavior Survey Among Children, z których wynika, że w latach największego nasilenia reklamy papierosów ( ) częstość palenia wśród 15-letnich dziewcząt wzrosła z 16% do 28%[27]. Po wprowadzeniu zakazu reklamy tytoniu około 40% niepalących uczniów deklarowało, że powodem takiego wyboru był brak reklam oraz dyskusja i komentarze towarzyszące wprowadzeniu zakazu. Ograniczenia reklamy tytoniu wprowadzano w 1996 roku, stopniowo poszerzając zakres zakazu (art. 8 ustawy z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych) do objęcia nim poza radiem i telewizją całej prasy i plakatów wielkoformatowych (1999 rok ze skutkiem od 2001 roku). Równocześnie zakazem objęto promocję wyrobów tytoniowych oraz sponsorowanie przez firmy tytoniowe działalno- 62

63 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 63 ści sportowej, kulturalnej, oświatowej, zdrowotnej i społeczno-politycznej. Tak szeroki zakres i radykalny charakter regulacji prawnych stawiał Polskę w pozycji lidera w tej dziedzinie w Europie dopiero w 2003 roku przyjęto w Unii Europejskiej dyrektywę (2003/33/WE)[48] ograniczającą niektóre formy reklamy. Kierując się tą dyrektywą, w 2003 roku rozszerzono zakaz reklamy na usługi informatyczne. Wprowadzone zakazy reklamy, promocji i sponsoringu są skuteczne. Jednak kilka lat funkcjonowania rynku w warunkach tych zakazów ujawniło praktyki wcześniej niestosowane i nieprzewidywane, jak pewne niepubliczne formy reklamy lub promocji czy nadużywanie dozwolonej prawem informacji o wyrobach tytoniowych. To doświadczenie pozwoli przy najbliższej nowelizacji ustawy uściślić przepisy i wyeliminować niepożądane zjawiska rynkowe. Pakowanie i etykietowanie wyrobów tytoniowych Sposób pakowania i etykietowania papierosów ma istotne znaczenie dla atrakcyjności produktu, a nawet wpływa na ich dostępność dla niektórych grup konsumentów. Małe opakowania po kilka sztuk papierosów byłyby bardziej dostępne dla dzieci i młodzieży dysponujących ograniczoną zasobnością kieszonkowego. Taka możliwość została wyeliminowana już w 1996 roku ustawowym zakazem sprzedaży na sztuki i w opakowaniach mniejszych niż typowe, po 20 sztuk. W tym samym czasie (ze skutkiem na rynku od czerwca 1998 roku) wprowadzono obowiązek naklejania na opakowania wyrobów tytoniowych etykiet o radykalnej treści ostrzegających o ryzyku związanym z paleniem tytoniu. Pionierskim rozwiązaniem (w Europie) było przeznaczenie po 30% największych płaszczyzn opakowania na etykiety ostrzegawcze. Na ścianie bocznej opakowania papierosów zamieszczana jest informacja o zawartości substancji smolistych i nikotyny. Pierwsze tak wyraziste, zmieniające wizerunek produktu ostrzeżenia skupiły uwagę konsumentów: w 1998 roku 14% palących mężczyzn i 16% palących kobiet podjęło próby zmiany stosunku do palenia (np. ograniczyło palenie), a 3% mężczyzn i 4% kobiet deklarowało zaprzestanie palenia pod wpływem tych ostrzeżeń. W 2004 roku wprowadzono ostrzeżenia w formie i treści zgodne z dyrektywą 2001/37/WE, które funkcjonują obecnie. Zgodnie z kierunkiem polityki antytytoniowej przyjętej w Unii Europejskiej oraz z postanowieniami Ramowej Konwencji WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu przygotowywane jest zastąpienie obecnej formy ostrzeżeń ostrzeżeniami mieszanymi, łączącymi dotychczasowy komunikat werbalny z ilustracją graficzną. W tym celu zostanie wykorzystana biblioteka etykiet (ilustracji) zatwierdzona do użytku decyzją Komisji Europejskiej. 63

64 6. Podsumowanie głównych zagadnień rozdziału Program ograniczenia zdrowotnych następstw palenia tytoniu jest jednym z głównych elementów profilaktycznej strategii ochrony zdrowia zbudowanej na założeniach strategii Zdrowie dla Wszystkich do roku 2000 i strategii Zdrowie Polityka antytytoniowa wyrażona w założeniach programu i w ustawie z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych jest zgodna z postanowieniami Ramowej Konwencji WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu. Główne kierunki polityki antytytoniowej koncentrują się na ochronie ludności przed ekspozycją na dym tytoniowy, budowaniu klimatu społecznego sprzyjającego marginalizacji tytoniu w kulturze, obyczaju i gospodarce kraju, organizowaniu pomocy palącym w uwolnieniu się od nałogu, tworzeniu skutecznych mechanizmów i bodźców ekonomicznych ograniczających konsumpcję tytoniu. Priorytetem dla doskonalenia podstaw prawnych jest poszerzenie stref wolnych od dymu tytoniowego i wyeliminowanie niejasności wykorzystywanych dla reklamowania i promocji papierosów. Struktura i rosnące stawki podatku akcyzowego wywierają niewielki wpływ na ograniczenie konsumpcji tytoniu, kierując popyt na ręcznie sporządzane papierosy. W polityce antytytoniowej niedoceniane jest inwestowanie w ograniczanie palenia tytoniu m.in. z powodu braku rachunku kosztów generowanych przez choroby odtytoniowe i korzyści dla budżetu z wpływów podatkowych. 64

65 Raport na temat palenia tytoniu w Polsce strona 65 Krajowy mechanizm koordynacji programów ograniczania palenia tytoniu w Polsce Koordynacja narodowych programów ograniczania rozpowszechnienia się palenia tytoniu Aktualnie obowiązujący, Narodowy Program Zdrowia na lata realizowany jest przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego we współpracy z Ministerstwem Zdrowia. Rządowy Program Ograniczania Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu w Polsce [50] wprowadzano w latach i , wykorzystując doświadczenia prof. W. Zatońskiego z Centrum Onkologii Instytutu w Warszawie, który współpracował w realizacji tych przedsięwzięć z przedstawicielami instytucji państwowych, samorządowych, organizacjami młodzieżowymi i pozarządowymi, a także pozyskał do promocji zdrowego stylu życia wolnego od dymu tytoniowego wybitne postacie życia publicznego. Od 2007 roku, decyzją ministra zdrowia, koordynację programu przejął Główny Inspektor Sanitarny odpowiedzialny w Polsce za zdrowie publiczne. W strukturze Głównego Inspektoratu Sanitarnego tworzony jest Wydział Profilaktyki Palenia Tytoniu, którego podstawowym zadaniem jest koordynowanie i nadzorowanie zadań wynikających z założeń krajowego programu w latach na podstawie przepisów obowiązującego prawa. Krajowa koordynacja Programu Ograniczania Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu w Polsce zgodnie z zapisami ustawy z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych zobowiązuje polski rząd do opracowania długofalowego programu określającego politykę zdrowotną, społeczną i ekonomiczną zmierzającą do ograniczenia palenia tytoniu w Polsce. Corocznie rząd polski składa Sejmowi sprawozdanie z realizacji tych przedsięwzięć podejmowanych przez poszczególne resorty, przy wiodącym udziale resortu zdrowia. Finansowanie Zapisy ustawy z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych określają środki finansowe na realizację Programu Ograniczania Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu w Polsce, które powinny wynosić równowartość 0,5% kwoty wpływów do budżetu z tytułu akcyzy od wyrobów tytoniowych. Mimo to kwota przekazana Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu w 2007 roku wyniosła milion złotych, co stanowi jedynie około 1/63 omawianej sumy16. Koordynacja i współpraca wewnątrzrządowa W związku z szerokim zakresem zadań i koniecznością wielokierunkowej współpracy na poziomie krajowym Prezes Rady Ministrów zarządzeniem nr 3 z dnia 12 stycznia 2004 r. powołał Międzyresortowy Zespół Koordynacyjny, w którego skład wchodzą przedstawiciele właściwych 16 Por. rozdział 7. 65

66 ministerstw i innych instytucji zaangażowanych w prace nad poprawą zdrowia Polaków w zakresie profilaktyki palenia tytoniu. Gremium to spotyka się cyklicznie w celu omówienia bieżącego stanu realizacji zadań przez poszczególne resorty oraz dyskutowania problemów i podejmowania ustaleń co do kolejnych działań. Prace zespołu koordynuje Główny Inspektor Sanitarny, wykorzystując właściwe mu środki do przekazywania ważnych i pilnych informacji. Koordynacja i zarządzanie programem w 16 województwach, zgodnie ze strukturą Państwowej Inspekcji Sanitarnej (zajmującej się urzędowo zdrowiem publicznym w kraju), została powierzona 16 państwowym wojewódzkim inspektorom sanitarnym, którzy zatrudniają interdyscyplinarne zespoły specjalistów zajmujących się promocją zdrowia. Następnie na poziomie lokalnym/powiatowym koordynacją programu zawiaduje 318 państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, którzy dla potrzeb realizacji zadań z zakresu profilaktyki i promocji zdrowia zatrudniają specjalistów w tym zakresie. Ogółem w tych 334 instytucjach rządowych na poziomach wojewódzkim i powiatowym zatrudnionych jest 600 pracowników, którzy inicjują, organizują, monitorują i oceniają efekty prowadzonych działań prozdrowotnych, w tym antytytoniowych. Wykres 14. Struktura organizacyjna Państwowej Inspekcji Sanitarnej Źródło: strona WWW GIS. [51] W strukturze Państwowej Inspekcji Sanitarnej, w Wojewódzkiej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w Łodzi funkcjonuje Laboratorium ds. Krajowej Kontroli Substancji Szkodliwych w Wyrobach Tytoniowych, weryfikujące deklarowaną przez producentów zawartość substancji smolistych, nikotyny i tlenku węgla w dymie papierosowym. Zapleczem naukowym dla Państwowej Inspekcji Sanitarnej, prowadzącym w odpowiednich dziedzinach badania oraz specjalistyczne kształcenie podyplomowe, są instytuty naukowe: Państwowy Zakład Higieny w Warszawie, Instytut Medycyny Pracy w Łodzi, Instytut Żyw- 66