I. Dane zgłaszającego Imię i nazwisko lub nazwa FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO Forma prawna (osoba fizyczna, stowarzyszenie, fundacja, itp.): Dane teleadresowe: miejscowość: ulica: gmina: powiat: poczta: kod pocztowy telefon: fax: strona internetowa: e-mail: Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania (jeśli dotyczy): Osoba do kontaktu (jeśli dotyczy) imię i nazwisko telefon e-mail
Zgłaszam(y) organizację pozarządową. do uczestnictwa w II Edycji Plebiscytu zdolne NGO organizowanej przez Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego. Oświadczam(y), że zapoznałem(liśmy) się z Regulaminem Plebiscytu zdolne NGO oraz Regulaminem II Edycji Plebiscytu zdolne NGO i akceptuję(emy) wszystkie jego zapisy, a także oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w zgłoszeniu i załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. II. Dane organizacji zgłaszanej Pełna nazwa organizacji:. podpis(y) i ew. pieczęcie Forma prawna (stowarzyszenie, fundacja): Dane teleadresowe: Numer KRS: miejscowość: ulica: gmina: powiat: poczta: kod pocztowy telefon: fax: strona internetowa: e-mail:
Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania organizacji: Osoba do kontaktu imię i nazwisko telefon e-mail Wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo reprezentowanej przeze mnie/przez nas organizacji pozarządowej w II Edycji Plebiscytu zdolne NGO organizowanej przez Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego. Oświadczam(y), że zapoznałem(liśmy) się z Regulaminem Plebiscytu zdolne NGO oraz Regulaminem II Edycji Plebiscytu zdolne NGO i akceptuję(emy) wszystkie jego zapisy, a także oświadczam (y), że wszystkie informacje podane w zgłoszeniu i załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. III. Charakterystyka zgłaszanej organizacji Profil organizacji pozarządowej: (np.: wielkość organizacji, obszar działań, beneficjenci, itp.). pieczęcie i podpisy osób reprezentujących
Działania podejmowane na rzecz aktywizacji seniorów: zasięg działań, ilość zrealizowanych projektów (krótki opis), liczba seniorów, którzy wzięli udział w projektach. Promowanie oraz informowanie o działaniach prowadzonych na rzecz seniorów: metody informowania seniorów o prowadzonych działaniach (krótki opis), metody prowadzenia naboru seniorów do realizowanych projektów (krótki opis), podejmowane działania promocyjne (krótki opis). Pozyskiwanie partnerów, sponsorów, środków finansowych (metody pozyskiwania partnerów, sponsorów, środków finansowych)
Posiadane rekomendacje projektów skierowanych do seniorów (wymienić rekomendacje i jako załączniki dołączyć do formularza) Uczestnictwo wolontariuszy seniorów w realizowanych projektach oraz w funkcjonowaniu organizacji (krótki opis) Uzasadnienie zgłoszenia organizacji
Inne uwagi: