A N K I E T A - test funkcjonalny i badanie neurologiczne



Podobne dokumenty
I n f o r m a c j a jak ubiegać się o umieszczenie w Krajowym Ośrodku Mieszkalno - Rehabilitacyjnym dla Osób Chorych na SM w D ą b k u

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE. Data urodzenia: PESEL:... Adres zamieszkania (pobytu)..

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE. Data urodzenia: PESEL:... Adres zamieszkania (pobytu)..

Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania... Data i miejsce urodzenia:... Dowód osobisty: seria...nr:...wydany przez... PESEL... Numer telefonu:...

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

... Wypełnia PCPR ... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) (data) (czytelny podpis Wnioskodawcy)

WNIOSEK O SKIEROWANIE PACJENTA DO DOMU SENIORA ZŁOTA JESIEŃ W GARBICZU

ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Olsztynie. Nazwisko...Imię... Data urodzenia...

WNIOSEK osoby ubiegającej się o umieszczenie w Domu Pomocy Społecznej Misericordia ul. ks. prał. Mariana Szczęsnego 5, Ełk

POLSKIE TOWARZYSTWO STWARDNIENIA ROZSIANEGO ODDZIAŁ W ŁODZI. ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR OŁ. Nazwisko...Imię...

ANKIETA dotycząca przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Lublinie

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia)

POLSKIE TOWARZYSTWO STWARDNIENIA ROZSIANEGO (PTSR) ANKIETA i DEKLARACJA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR. część I

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy)

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

WNIOSEK O PRZYNZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie...

PRAKTYKA ZAWODOWA Z NEUROLOGI I PIELĘGNIARSTWA NEUROLOGICZNEGO Studia stacjonarne

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

ZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ DO UMIESZCZENIA OSOBY NIESAMODZIELNEJ W CAŁODOBOWYM OŚRODKU OPIEKI ZASTĘPCZEJ (wypełnia lekarz POZ)

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Adres zamieszkania* Data urodzenia...telefon..

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Imię i nazwisko... PESEL... Adres (miejsce pobytu*)... Numer telefonu... Data urodzenia...

Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

Indywidualny Plan Działania

Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

W N I O S E K NA ROK 2014

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielone Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (068)

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

12C- całościowe zaburzenia rozwojowe. W przypadku braku symboli niepełnosprawności należy, brać pod uwagę schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do spraw Orzekania o Niepełnosprawności ( dotyczy osoby poniżej 16 roku życia )

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

Pieczęć PCPR... nr wniosku

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *...

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DZIECI I MŁODZIEŻ DO 18 ROKU ŻYCIA

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. dla przewlekle somatycznie chorych. w Stroniu Śląskim

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH DN TR /

Imię i Nazwisko... PESEL albo numer dowodu tożsamości... Adres zamieszkania*

ANKIETA NA POTRZEBY BUDOWANIA MODELU CENTRUM ASYSTENTURY SPOŁECZNEJ

Imię i Nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek. Ja, urodzony... Zamieszkały/ a w. ...

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami!

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE RAHABILITACYJNYM

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

W N I O S E K NA ROK 2017

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia: Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU.

Projekt współfinansowany ze środków PFRON

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24. Nazwisko klienta: Imię klienta: Data urodzenia: Numer telefonu. domowego Numer telefonu.

DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA AS. I. Dokumenty:

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... tel. kontaktowy...

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

PODANIE. Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

Jesteś tutaj: Aktualności > Wakacyjne turnusy rehabilitacyjne dla dzi...

WNIOSEK. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * )

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

PCPR.8213/TRW/ /2007. Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania... Numer telefonu kontaktowego... Data urodzenia...

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu Wypełnia przedstawiciel ustawowy:

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

IMIĘ I NAZWISKO KORZYSTAŁEM/AM Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON**

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania *...

Transkrypt:

A N K I E T A - test funkcjonalny i badanie neurologiczne Nazwisko i imię:... Adres:...-...... ul.... Telefon (ew. inny kontakt):... rok urodzenia... CZĘŚĆ I WYPEŁNIA OSOBA UBIEGAJĄCA SIĘ O PRZYJĘCIE DO OŚRODKA (Prosimy o uważne przeczytanie ankiety. Rzetelne informacje pozwolą dobrze zaplanować Pana(i) pobyt na turnusie rehabilitacyjnym. Odpowiedzi prosimy oznaczać zakreślając odpowiedni kwadrat.) 1. Od kiedy Pan(i) choruje na stwardnienie rozsiane? Prosimy podać rok... 2. Czy pracuje Pan(i) zawodowo? tak nie grupa KIZ... mam rentę inwalidzką od... roku 3. Czy potrzebuje Pan(i) pomocy w łóżku? przy przewracaniu z boku na bok przy zmianie pozycji z leżącej na siedzącą przy niektórych innych zmianach pozycji - prosimy podać jakich 4. Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy przemieszczaniu się? - z łóżka na wózek: - z wózka na łóżko: - z wózka na sedes: jestem w tych wszystkich czynnościach samodzielny(a) 5. Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy myciu i higienie osobistej? potrzebuję pomocy przy takich czynnościach jak: (prosimy wymienić kilka) 6. Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy posiłkach? tak, całkowitej pomocy pomocy częściowej, przy takich czynnościach jak: 1

7. Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy ubieraniu? - dolnej połowy ciała: potrzebuję częściowej pomocy - górnej połowy ciała: potrzebuję częściowej pomocy 8. Czy może Pan(i): - chodzić całkiem samodzielnie? tak, mogę przejść dystans około... metrów nie - chodzić przy pomocy? kul balkonika laski drugiej osoby mogę przejść dystans około... metrów - stać? samodzielnie przy pomocy kul, balkonika, trzymając się poręczy podtrzymywany(a) przez drugą osobę nie mogę w ogóle stać - siedzieć? tak mogę jedynie leżeć 9. W domu poruszam się przy pomocy: wózka balkonika kul laski w inny sposób - jaki?... 10. Poza domem poruszam się przy pomocy: wózka balkonika kul laski w inny sposób jaki... 11. Praktycznie nie opuszczam mieszkania z następujących powodów: 12. Czy ma Pan(i) odleżyny? tak nie 13. Czy ma Pan(i) kłopoty z czynnościami fizjologicznymi? mam stale mam czasami nie mam żadnych 14. Używam cewnika: cały czas okresowo nie używam 2

15. Używam pieluch: codziennie czasami nie używam 16. Czy ma Pan(i) kłopoty: - z pamięcią: tak, duże tak, czasami nie mam - ze słuchem: tak, duże tak, czasami nie mam - ze wzrokiem: tak duże tak, czasami nie mam - z mówieniem: tak duże tak, nieznaczne tak, czasami nie mam 17. Istotne informacje, które chciałaby (chciałby) Pan(i) przekazać:... Data wypełnienia ankiety:... Podpis... 3

CZĘŚĆ II WYPEŁNIA LEKARZ PROWADZĄCY (neurolog) Skrócony odpis historii choroby chorego na SM WYWIAD (początek, pierwsze objawy, przebieg choroby, pobyt w szpitalach, schorzenia współistniejące ze szczególnym uwzględnieniem chorób mających wpływ na rehabilitację, np. choroby układu krążenia, odleżyny, choroby skóry, choroby zakaźne, gruźlica, inne choroby, przyjmowane leki) Postać choroby (w zależności od przebiegu, odpowiednie skreślić - x ) 1. zwalniająca ( okresy rzutów i remisji ) 2. złożona ( po okresie rzutów i remisji, przebieg powoli postępujący ) 3. pierwotnie powoli postępująca 4. ostra Aktualny stan przedmiotowy (przy odruchach prosimy stosować następujące oznaczenia: 0 - brak, +- osłabiony, + prawidłowy, ++ wygórowany, asymetria, np.p>l ) Zaburzenia widzenia Objawy móżdżkowe Oczopląs... Zaburzenia mowy... Próba palec nos... Drżenie zamiarowe... Diadochokineza... Próba pięta kolano... Próba Romberga... Kończyny górne i dolne Ruchy bierne Ruchy czynne Napięcie mięśniowe Siła mięśniowa Odruchy fizjologiczne: ze ścięgna mięśnia dwugłowego P L ze ścięgna mięśnia trójgłowego P L promieniowe P L kolanowe P L skokowe P L podeszwowe P L Odruchy patologiczne: Babińskiego P L Rossolimo P L Czucie powierzchowne Czucie głębokie 4

Tułów: odruchy brzuszne P L czucie powierzchowne Chód Zab. fizjologiczne (mocz, stolec) Stan psychiczny (np. zaburzenia nastroju, zespół psychoorganiczny) Sprawność ruchowa (odpowiednie zakreślić - x) Przechodzi samodzielnie dowolną ilość metrów Przechodzi samodzielnie ponad 500 metrów Przechodzi samodzielnie 300-500 metrów Przechodzi samodzielnie 200-300 metrów Przechodzi samodzielnie 100-200 metrów Przechodzi samodzielnie do 100 metrów Porusza się z pomocą lub jedną podpórką Porusza się z pomocą lub dwiema podpórkami na odległości 20 metrów Porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego, zdolny do samodzielnego wejścia i zejścia z wózka Porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego, niezdolny do samodzielnego zajęcia miejsca w wózku Leży z zachowanymi czynnościami do samoobsługi Leży z częściową samoobsługą Leży wymagający stałej opieki Data...... Podpis i pieczęć lekarza 5