Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*... Numer telefonu.. Data urodzenia.. Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczenie do jednej z grup inwalidów c) o całkowitej o częściowej niezdolności do pracy o niepełnosprawności do pracy w gospodarstwie rolnym d) o niepełnosprawności osoby do 16. roku życia o niezdolności do samodzielnej egzystencji Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok) NIE Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej ** Imię i nazwisko opiekuna. OŚWIADCZENIE (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.***.. (data)... (czytelny podpis wnioskodawcy) * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** właściwe zaznaczyć *** dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne Do wniosku należy dołączyć: - kserokopię orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność lub równoważne Wypełnia pracownik PCPR. (data wpływu wniosku do PCPR)... (pieczęć PCPR i podpis pracownika)

2 . (pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko.. PESEL lub numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*.. Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim choroba psychiczna schorzenia układu krążenia dysfunkcja narządu słuchu upośledzenie umysłowe padaczka inne (jakie?).... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie** NIE TAK uzasadnienie... Uwagi: *w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu **właściwe zaznaczyć (data) (pieczątka i podpis lekarza)

3 Oświadczenie osoby ubiegającej się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych /PFRON/ uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym w 2015r. Oświadczam, że: w 2015 roku nie uzyskałam/-łem dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, wybiorę organizatora turnusu, który posiada wpis do rejestru organizatorów turnusów, wybiorę turnus, który odbędzie się w ośrodku wpisanym do rejestru ośrodków, prowadzonego przez wojewodę, albo poza takim ośrodkiem, w przypadku gdy turnus jest organizowany w formie niestacjonarnej, będę uczestniczyć w zajęciach przewidzianych w programie turnusu, nie będę pełnić funkcji członka kadry na wybranym turnusie, ani nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu. nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz w ciągu ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku nie byłem/-am stroną umowy zawartej z Funduszem, którą rozwiązano z przyczyn leżących po mojej stronie. Data Czytelny podpis

4 OŚWIADCZENIE OPIEKUNA* Imię Nazwisko... Adres... PESEL...tel... wyrażam zgodę na pełnienie funkcji opiekuna Pana/-ni... zam... na turnusie rehabilitacyjnym i oświadczam, że: -nie będę pełnił/-a funkcji członka kadry na tym turnusie, -nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, -nie korzystałem/-am z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym w 2015r. -ukończyłem 18 lat/ lub ukończyłem 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej.** Data (czytelny podpis opiekuna) *wypełnić w przypadku gdy lekarz kierujący zalecił wyjazd wraz z opiekunem ** właściwe podkreślić

5 . /Imię i nazwisko/, dnia. /Adres zamieszkania/ Oświadczam, że: zostałem poinformowana/ny, że wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu planu środków PFRON na 2015 rok i zatwierdzeniu go przez Radę Powiatu Łaskiego.. /czytelny podpis Wnioskodawcy/