Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielone Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (068)

Transkrypt

1 Nr kolejny wniosku... Data wpływu wniosku... Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielone Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (068) Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL... numer dokumentu tożsamości... Adres... Data urodzenia... Nr telefonu... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Rodzaj orzeczenia... (o stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej KIZ, niezdolności do pracy/i samodzielnej egzystencji o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia) Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjny ze środków PFRON(*): TAK (podać rok)... NIE Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej(*): TAK...NIE OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a, pouczony/a o odpowiedzialności karnej zgodnie z art Kodeksu Karnego, stosownie do art KPA oświadczam, że miesięczny dochód** na jednego członka rodziny wynosi...zł (słownie:...). Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.... Pouczenie o odpowiedzialności Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym, postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5. : (art KK) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271) (czytelny podpis wnioskodawcy) * - Niepotrzebne skreślić. ** - Podać przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.

2 WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS I. Analiza wniosku: 1) Wniosek jest kompletny / niekompletny(*). 2) (**) Pismo o uzupełnienie wniosku wysłano dnia... Uzupełniono wniosek w terminie, tj.... 3) Dane we wniosku na podstawie.. sprawdził.. 4) Przeciętne wynagrodzenie (p.wyn.) w bieżącym kwartale wynosi:... Dochód na osobę w rodzinie wynosi:..., 50% p.wyn.:... Dochód osoby samotnej wynosi:..., 65% p.wyn.:... Kryterium dochodowe nie zostało / zostało(*) przekroczone o kwotę:... 5) Propozycja przyznania dofinansowania: - dla wnioskodawcy w wysokości:... - dla opiekuna w wysokości:... Sporzadził: Akceptacja Kierownika Działu RZiS: Decyzja Dyrektora MOPS: II. Sprawdzenie zgodności wyboru turnusu A) Ośrodek i organizator turnusu posiada wpis do rejestru ośrodków i organizatorów, obejmujący okres trwania turnusu wybranego przez osobę niepełnosprawną. B) Wskazany ośrodek uprawniony jest do przyjęcia wnioskodawcy na wskazany turnus. C) Organizator jest uprawniony do organizowania turnusu wybranego przez wnioskodawcę. Sprawdził: (*) niepotrzebne skreślić (**) wypełnić w przypadku niekompletnego wniosku

3 INFORMACJA DLA UBIEGAJĄCYCH SIĘ O DOFINANSOWANIE UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ZIELONA GÓRA 1. Kto może ubiegać się o dofinansowanie? Warunki uzyskania dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym: a. posiadanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia traktowanego na równi z tym orzeczeniem; b. zgodnie z art.10 e Ustawy o Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej oraz Zatrudnianiu Osób Niepełnosprawnych średni miesięczny dochód wnioskodawcy (lub dochód w przeliczeniu na członka rodziny) nie przekracza kwoty: 65% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia - w przypadku osoby samotnej, 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia na członka rodziny - w przypadku zamieszkiwania niepełnosprawnego z rodziną we wspólnym gospodarstwie domowym. Kwoty te ulegają kwartalnym zmianom. Informację o aktualnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia można uzyskać na stronie internetowej c. osoba ubiegająca się o dofinansowanie została skierowana na turnus na wniosek lekarza, pod którego opieką się znajduje, nie będzie pełniła funkcji członka kadry na danym turnusie ani nie będzie opiekunem innego uczestnika tego turnusu; d. w roku, w którym wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie, nie uzyskał na ten cel dofinansowania ze środków Funduszu; e. turnus rehabilitacyjny odbywa się w ośrodku wpisanym do rejestru ośrodków, prowadzonego przez wojewodę, lub poza takim ośrodkiem, w przypadku gdy turnus jest organizowany w formie niestacjonarnej; f. w przypadku turnusu, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne, przedstawi podczas pierwszego badania lekarskiego na turnusie zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, w szczególności o chorobie zasadniczej, uczuleniach i przyjmowanych lekach. 2. Kto może uzyskać dofinansowanie do opiekuna? Na wyraźne i uzasadnione zalecenie lekarskie, osobie niepełnosprawnej o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo równoważnym oraz osobie niepełnopsrawnej w wieku do 16 lat może być przyznane dofinansowanie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym jej opiekuna. Opiekunem nie może być osoba pełniąca funkcji członka kadry na danym turnusie, a także osoba niepełnosprawna wymagająca opieki innej osoby. Dofinansowanie uczestnictwa opiekuna może nastąpić, jeżeli opiekun ukończył 18 lat albo ukończył 16 lat i jest wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej. 3. W jaki sposób wybieramy organizatora turnusu i ośrodek? Osoba ubiegająca się o dofinansowanie we własnym zakresie wybiera termin turnusu, ośrodek oraz organizatora posiadający wpis do rejestru ośrodków i organizatorów, prowadzonego przez wojewodę. Zarówno ośrodek jak i organizator muszą być uprawnionego przyjmowania osób z dysfunkcjami/schorzeniami określonymi w orzeczeniu lub wniosku lekarskim. Informacje o ośrodkach i organizatorach turnusów można uzyskać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zielonej Górze lub na stronie internetowej 4. Co należy dołączyć do wniosku? "Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny" wraz z ewentualnym wskazaniem udziału opiekuna. Konieczność pobytu opiekuna na turnusie musi być szczegółowo uzasadniona. Wniosek ten sporządza lekarz, pod którego opieką znajduje się osoba niepełnosprawna; kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub kopię wypisu z treści orzeczenia traktowanego na równi z tym orzeczeniem albo kopię orzeczenia o niepełnosprawności; zaświadczenie ze szkoły lub uczelni lub ksero legitymacji potwierdzającej naukę w przypadku osoby uczącej się w wieku lata; oraz do wglądu: oryginał orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie traktowane na równi z tym orzeczeniem; dowód osobisty. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z warunkami uzyskania dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym w Zielona Góra (podpis wnioskodawcy)

4 ... (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania* Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku choroba psychiczna schorzenie układu krążenia dysfunkcja narządu słuchu upośledzenie umysłowe padaczka inne (jakie?) Konieczność pobytu opiekuna na turnusie: Nie Tak uzasadnienie Uwagi : * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć (pieczątka i podpis lekarza)

5 ... (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Imię i nazwisko... Data urodzenia... Dokument tożsamości nr... Adres stały... Rozpoznanie choroby zasadniczej Choroby współistniejące, przebyte operacje Uczulenia Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie) Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych Data Pieczęć i podpis lekarza