PODANIE. Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego

Transkrypt

1 Warszawa, dnia.. PODANIE Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego przez Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących w Warszawie przy ul. Puławskiej 113d. /czytelny podpis/ ZPO Dom św. Franciszka Strona 1

2 CZĘŚĆ A (wypełnia opiekun) DANE OSOBY ZGŁOSZONEJ DO PRZYJĘCIA Lp. 1 Imię i nazwisko: Nazwisko rodowe: z d. 2 Imiona rodziców: Matka: z d. Ojciec: 3 Data i miejsce urodzenia: 4 Adres zameldowania: 5 Adres zamieszkania: 6 Seria i numer dowodu osobistego: 7 NIP: 8 PESEL: 9 Stan cywilny: 10 Wykształcenie: Imię współmałżonka: Zawód: 11 Emerytura/ renta* Numer: 12 Adres ZUS-u: 13 Data imienin: *Właściwe zakreślić ZPO Dom św. Franciszka Strona 2

3 CZĘŚĆ B (wypełnia opiekun) Lp. 1 Imię i nazwisko opiekuna: DANE OPIEKUNA OSOBY ZGŁOSZONEJ DO PRZYJĘCIA 2 Seria i numer dowodu osobistego: 3 PESEL: 4 Adres zamieszkania: 5 Telefon: 6 Inne formy kontaktu /fax., , itp.) 7 Stopień pokrewieństwa/ podstawa prawna do sprawowania opieki: 8 Osoba/y/ upoważnione do uzyskiwania informacji o podopiecznym i do wglądu i/lub odbioru dokumentacji podopiecznego 9 Osoba odpowiedzialna za pogrzeb /imię i nazwisko, adres, telefon/: 10 Osoba zobowiązująca się do pokrywania kosztów pobytu w Domu św. Franciszka Imię i nazwisko Adres PESEL telefon Imię i nazwisko Adres PESEL telefon Imię i nazwisko Adres PESEL telefon ZPO Dom św. Franciszka Strona 3

4 CZĘŚĆ C (wypełnia lekarz) INFORMACJE O STANIE ZDROWIA Osoby zgłoszonej do przyjęcia.. /imię i nazwisko/ Lp. 1 Diagnoza lekarska: 2 Czy występuje choroba: psychiczna, zakaźna lub onkologiczna: 3 Leczenie szpitalne z ostatnich 2 lat: 4 Stosowane środki pomocnicze: pampersy, worek stomijny, itp. 5 Stosowane leki: Kiedy: Powód: Inne zalecenia: Miejscowość / dnia. podpis pieczątka lekarza ZPO Dom św. Franciszka Strona 4

5 CZĘŚĆ D (wypełnia lekarz lub pielęgniarka poz) Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących Sprawność psychofizyczna pacjenta według skali Barthel: Czynność Nie potrafi Potrafi z pomocą Spożywanie posiłków: Przechodzenie z łóżka na wózek i odwrotnie: Utrzymanie higieny osobistej: Korzystanie z WC Mycie/ kąpiel całego ciała: Przejście powyżej 50 metrów ewentualnie z pomocą sprzętu: Wchodzenie po schodach: Jazda na wózku: Ubieranie i rozbieranie się: Kontrola zwieracza odbytu: Kontrola pęcherza moczowego: RAZEM pkt. Potrafi samodzielnie Stan fizyczny Leży Siedzi Chodzi Kontakt psychiczny Wzrost w cm Niemożliwy do nawiązania Słaby Dobry Waga w kg Grupa I pacjent samodzielny, niezależny, zdolność do samoopieki minimalnie ograniczona pkt. Grupa II pacjent wymaga częściowej pomocy, asystowania, znacznie ograniczona zdolność do samoopieki pkt. Grupa III pacjent wymagający pomocy, zależny, brak zdolności do samoopieki 0-20 pkt.. Miejscowość i data.. podpis ZPO Dom św. Franciszka Strona 5

6 CZĘŚĆ E (wypełnia Zakład) WYKAZ DOKUMENTÓW ZAŁĄCZONYCH DO WNIOSKU O PRZYJĘCIE I DO UMOWY O SPRAWOWANIU OPIEKI Lp. Nazwa dokumentu Dokumenty do wniosku Dokumenty do umowy forma dostarczono forma dostarczono 1 Dowód osobisty osoby zgłoszonej do opieki Kopia 2 Dowód osobisty opiekuna Kopia X 3 Legitymacja rencisty/emeryta Kopia 4 Dokument dodatkowych uprawnień (np. legitymacja kombatanta X /osoby represjonowanej itp.) 5 Ostatni odcinek renty/emerytury Kopia 6 Wyniki badań medycznych (krew, mocz, inne) Kopie Kopie 7 Kart wypisowe ze szpitala Kopie X 8 Karta NFZ /zaopatrzenie comiesięczne pieluchomajtki/ CZĘŚĆ F (wypełnia Zakład) OCENA WNIOSKU I OPINII MEDYCZNEJ Ocena formalna Kompletność wniosku Kompletność załączników X CZĘŚĆ G (wypełnia Kierownik Zakładu) Osoba zgłoszona kwalifikuje się do przyjęcia do NZOZ Dom św. Franciszka w Warszawie UWAGI Warszawa dnia Podpis Kierownika Zakładu ZPO Dom św. Franciszka Strona 6