WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Transkrypt

1 Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Część A DANE WNIOSKODAWCY Imię: Drugie imię: Nazwisko: Imię ojca: PESEL: Data urodzenia: Płeć: Dowód osobisty (o ile dotyczy) Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Rodzaj miejscowości: Nr telefonu: Adres dotyczy Imię: Drugie imię: Nazwisko: Imię ojca: I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA mężczyzna kobieta miasto wieś II. DANE PODOPIECZNEGO Strona 1 z 10

2 PESEL: Data urodzenia: Płeć: mężczyzna kobieta Dowód osobisty Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Nr telefonu: Adres OPIEKUN USTANOWIONA/Y Przedstawicielem ustawowym Opiekunem prawnym: Postanowieniem Sądu Rejonowego: Z dnia: Sygnatura akt: Pełnomocnikiem, na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza: Imię i nazwisko: Z dnia: Repetytorium nr: Stopień niepełnosprawności: Grupa inwalidzka: III. STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Znaczny Umiarkowany Lekki dotyczy I grupa II grupa III grupa dotyczy Strona 2 z 10

3 Niezdolność: Osoby w wieku do 16 lat posiadające orzeczenie o niepełnosprawności: Zdolność do poruszania się: Poruszanie się: Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji Osoby długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Osoby całkowicie niezdolne do pracy Osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym dotyczy dotyczy wstawanie z łóżka i powrót do niego chodzenie w obrębie mieszkania opuszczanie mieszkania i powrót do niego korzystanie ze środków komunikacji przemieszczanie się poza miejsce zamieszkania inne niewymienione wyżej sprzątanie pranie, gotowanie, zmywanie ogrzewanie mieszkania robienie zakupów dbanie o własność osobistą i bezpieczeństwo Część B PRZEDMIOT WNIOSKU Rodzaj turnusu: Data rozpoczęcia turnusu: Data zakończenia turnusu: I. PRZEDMIOT WNIOSKU Czy zalecony pobyt z opiekunem: Nazwa: Imię i nazwisko opiekuna: Uzasadnienie: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Numer wpisu do rejestru organizatorów turnusu: Data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusu: ORGANIZATOR TURNUSU Strona 3 z 10

4 Nazwa: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Numer wpisu do rejestru ośrodków turnusu: Data ważności wpisu do rejestru ośrodków turnusu: OŚRODEK Korzystałem z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON: W którym roku: II. INFORMACJE DODATKOWE Jestem zatrudniony w zakładzie pracy chronionej: Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Jestem osobą: Nazwa szkoły lub uczelni: Adres szkoły lub uczelni: Szkoła: pracującą niepracującą uczącą się szkoła gimnazjalna szkoła zasadnicza zawodowa liceum technikum zawodowe szkoła policealna studia wyższe inna, jaka: Pobieram: rentę emeryturę świadczenie rehabilitacyjne zasiłek przedemerytalny inne, jakie: Jestem zainteresowany/a udziałem w projekcie służącym aktywizacji zawodowej: Uwagi: Strona 4 z 10

5 Część C INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił:... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:.... Uprzedzony/a o odpowiedzialności wynikającej z art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Informuje, że podanie wyżej wymienionych danych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacja wniosku. Dane osobowe podane we wniosku będą przetwarzane w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO 1 ), na podstawie Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatów, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz na podstawie art. 35a ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Administratorem danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach z siedzibą ul. Wojska Polskiego 1, Szamotuły, szczegółowe informację dot. przetwarzania danych osobowych są dostępne pod adresem: OŚWIADCZENIA 1. Ukończyłem 18 lat: 2. Ukończyłem/am 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej: 3. Nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby (oświadczenie opiekuna): 4. Nie będę pełnić funkcji członka kadry na tym turnusie rehabilitacyjnym. (oświadczenie opiekuna): 5. Oświadczam, że nie będę opiekunem/ką innego uczestnika tego turnusu: 6. Oświadczam, że nie korzystałem z dofinansowania z PFRON: 7. Oświadczam, że nie jestem posiadaczem orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub równoważnego: 8. Oświadczam, że w roku bieżącym nie pełniłem/am funkcji opiekuna innej osoby niepełnosprawnej i nie korzystałem/am z dofinansowania PFRON (oświadczenie opiekuna): 9. Oświadczam, że miesięczny dochód w gospodarstwie za kwartał: 10. Oświadczenie o wysokości dochodów rodziny Imię: Nazwisko: Rok urodzenia: Stopień pokrewieństwa: wynosił: 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Strona 5 z 10

6 Źródło dochodu: Dochód: 11. Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo ubezpieczeniu społecznym rolników: 12. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych: 13. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia: 14. Zapoznałem/am się z zasadami realizacji wnioskowanego zadania: 15. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: 16. Nie mam zaległości wobec PFRON oraz że nie byłam/em w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku strona umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: 17. Będę uczestniczył/a w zajęciach przewidzianych w programie turnusu, który wybrałem/am: 18. Oświadczenie o spełnieniu przez osobę niepełnosprawną warunków określonych w 4 ust. 1 pkt 5 i 6: Miejscowość Data Podpis Wnioskodawcy Strona 6 z 10

7 WYPEŁNIA PCPR I. Osoba niepełnosprawna spełnia kryterium dochodowe dot. możliwości ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON zgodnie z: 1. art.10e, ust 1, pkt.1 ustawy 2. art.10e, ust 1, pkt.2 ustawy 3. wyłączenie wg art.10e, ust 1, pkt.3 ustawy 4. nie spełnia kryterium dochodowego II. Wysokość przeciętnego wynagrodzenia wg art.2 ust 4. ustawy na dzień rozpatrzenia wniosku wynosi III. Wysokość dofinansowania określono zgodnie z 6, ust.1 Rozporządzenia pkt.1 - tj. 30% przeciętnego wynagrodzenia pkt.1 - tj. 27% przeciętnego wynagrodzenia pkt.1 - tj. 25% przeciętnego wynagrodzenia pkt.1 - tj. 20% przeciętnego wynagrodzenia pkt.1 - tj. 20% przeciętnego wynagrodzenia w kwocie w kwocie w kwocie w kwocie w kwocie IV. Obniżenie wysokości dofinansowania wg 6, ust 3 nw. Rozporządzenia V. Ostateczna kwota ustalonego dofinansowania: 1. OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA: Słownie: 2. OPIEKUN (imię i nazwisko): Słownie: Stwierdzam, że wniosek jest kompletny i wraz z załącznikami spełnia kryteria zgodności z aktualnymi w dniu jego rozpatrzenia aktami prawnymi i przepisami szczegółowymi w zakresie warunków, jakie powinny spełniać osoby niepełnosprawne ubiegające się o dofinansowanie ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie, trybu składania i rozpatrywania wniosku o dofinansowanie oraz sposobu ustalenia wysokości kwoty dofinansowania. % Data Podpis pracownika PCPR Po analizie wniosku, zgodnie z obowiązującymi procedurami dofinansowania, Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie przyznaje / nie przyznaje dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego w 2018 roku: dla uczestnika, tj. w wysokości i jego opiekuna, tj. w wysokości Data Pieczęć PCPR Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR Strona 7 z 10

8 Załącznik nr 1... (pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Imię i nazwisko: Zamieszkała/y: PESEL: Rozpoznanie choroby zasadniczej: Choroby współistniejące, przebyte operacje: Uczulenia: Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne: Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych: Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia: Szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 roku życia: Data Pieczątka i podpis lekarza Strona 8 z 10

9 Załącznik nr 3... (pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Imię i nazwisko: Adres (miejsce pobytu): WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY PESEL: Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji: Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne: dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe choroba psychiczna epilepsja schorzenia układu krążenia inne oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne) oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne) wózek inwalidzki kule łokciowe inne Konieczność pobytu opiekuna na turnusie: Uzasadnienie (pobytu na opiekuna turnusie): Konieczność opieki drugiej osoby podczas turnusu: Uwagi (dotyczące pobytu na turnusie): Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania): Uzasadnienie (wniosku): Data Pieczątka i podpis lekarza Strona 9 z 10

10 Strona 10 z 10