94 Nagły zgon sercowy w materiale sekcyjnym Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu w latach 2001 2005 Review of sudden cardiac death cases in forensic autopsies performed between 2001-2005 in Department of Forensic Medicine, University of Medical Sciences in Poznań Sławomir Wiśniewski 1/, Krzysztof Kordel 1/, Jerzy Olasiński 2/, Anna Olasińska-Wiśniewska 3/, Hanna Wiśniewska-Śliwińska 4/, Jerzy T. Marcinkowski 4/ 1/ Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2/ Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 3/ I Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 4/ Zakład Higieny Katedry Medycyny Społecznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Wprowadzenie. Termin,,nagły zgon sercowy (sudden cardiac death SCD) jest używany od stuleci. Obecnie SCD jest określany jako naturalny zgon z powodów sercowych, poprzedzony nagłą utratą przytomności gdy objawy poprzedzające wystąpiły nie wcześniej, niż przed 1 godziną. Kluczowym zagadnieniem w definicji nagłego zgonu jest brak urazu jako przyczyny śmierci oraz to, że zgon jest niespodziewany i natychmiastowy. Bardzo trudnym zagadnieniem jest klasyfikacja zgonów, które wystąpiły bez świadków. Cel pracy. Analiza nagłych zgonów sercowych (SCD) osób poddanych badaniu pośmiertnemu. Materiał i metoda. Analizie poddano materiał sekcyjny Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej w Poznaniu za okres lat 2001-2005. Analizowano 214 osób zmarłych z powodu nagłej śmierci sercowej, co stanowiło 57,1% wszystkich osób zmarłych z przyczyn naturalnych. W badanym okresie wykonano 1737 badań autopsyjnych. W analizie uwzględniono: wiek, płeć, stan odżywienia, okoliczności zgonu, stan naczyń mózgowych, wieńcowych i aorty, stan morfologiczny serca. Oceniano również poziom alkoholu w próbkach krwi i moczu pobranych podczas autopsji. Wyniki. Stwierdzono wysoki udział zawału mięśnia sercowego jako przyczyny prowadzącej do nagłego zgonu. Większym ryzykiem SCD obarczeni są mężczyźni, szczególnie pozostający pod wpływem alkoholu. Do SCD najczęściej dochodzi w domu, co wskazuje na istotną rolę edukacji społeczeństwa w zakresie udzielania pierwszej pomocy medycznej. Summary Introduction. The term sudden cardiac death (SCD) has been used for centuries. Although pre-existing heart disease may be present, the time and mode of death are unexpected by definition. The forensic pathologists studying unwitnessed deaths may use the definition of sudden death for a person known to be alive and functioning normally 24 hours before, and this remains appropriate within obvious limits. However many discrepancies appear between clinical and forensic epidemiology. Aim. To analyze sudden cardiac death cases in autopsies. Material and Methods. A review of all autopsies performed between 1 January 2001and 31 December 2005 in Department of Forensic Medicine, University of Medical Sciences, Poznań. All available demographic, clinical and autopsy data were collected, from database files. The data analyses were performed using GraphPad InStat v. 3. Results. In conclusion, we found that myocardial infarction presents majority of cases. Males, especially after alcohol intake, are at higher risk of SCD than women. Since many deaths occurred at home our study results highlight the importance of the wider propagation of basic life support (BLS) skills. Key words: sudden cardiac death, autopsy Słowa kluczowe: nagły zgon sercowy, autopsja www.ol.21net.pl Nadesłano: 04.03.2010 Zakwalifikowano do druku: 17.04.2010 Adres do korespondencji / Address for correspondence Sławomir Wiśniewski Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Święcickiego 6, 60-781 Poznań tel. 061 854 64 17, e-mail: genebiotechnic@wp.pl
Wiśniewski S i wsp. Nagły zgon sercowy w materiale sekcyjnym Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu... 95 Wstęp Termin,,nagły zgon sercowy (sudden cardiac death SCD) jest używany od stuleci. Od czasu pierwszego opisu Kullera [9] w 1966 r. definicja była wielokrotnie zmieniana. Obecnie SCD jest określany jako naturalny zgon z powodów sercowych, poprzedzony nagłą utratą przytomności, gdy objawy poprzedzające wystąpiły nie wcześniej, niż przed 1 godziną [14]. Kluczowym zagadnieniem w definicji nagłego zgonu jest brak urazu jako przyczyny śmierci oraz to, że zgon jest niespodziewany i natychmiastowy. Trudności nastręcza klasyfikacja zgonów, które wystąpiły bez świadków. Takie sytuacje zdarzają się przynajmniej w 40% przypadków [13, 22]. Bardzo trudnym zagadnieniem jest klasyfikacja zgonów, które wystąpiły bez świadków, jak na przykład zgon we śnie. Większość autorów skłania się do klasyfikowania takiego zgonu jako SCD, mimo że często nie jest możliwe ustalenie, kiedy chory był ostatni raz widziany żywy lub jak długo występowały objawy poprzedzające zgon [14]. W literaturze istnieją duże rozbieżności w zakresie danych epidemiologicznych, klinicznych i autopsyjnych osób zmarłych śmiercią nagłą. Cel pracy Analiza zgonów sercowych osób poddanych autopsji. Materiał i metody Analizie retrospektywnej poddano protokoły sekcyjne z archiwum Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej w Poznaniu z lat 2001-2005. Analizowano: wiek, płeć, stan odżywienia, okoliczności zgonu, stan naczyń mózgowych, wieńcowych i aorty, stan morfologiczny serca. Oceniano również poziom alkoholu w próbkach krwi i moczu pobranych podczas autopsji. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu GraphPad Instant v.3. Wyniki Analizie poddano 214 osób zmarłych z powodu nagłej śmierci sercowej, co stanowiło 57,1% wszystkich osób zmarłych z przyczyn naturalnych. W badanym okresie wykonano 1737 badań autopsyjnych. Średnia wieku badanych wynosiła 54,9±13,7 lat (od 18 do 99), nieco wyższa (59,2 ±15,1) u kobiet niż u mężczyzn (54,2 ±13,4); (p=0,06). Wykazano zdecydowaną przewagę mężczyzn (87% vs 13%) (ryc. 1). Według analizy do zgonów sercowych najczęściej dochodziło w miesiącach letnich (ryc. 2). Najwięcej osób zmarłych znaleziono w domu lub jego otoczeniu (41%). Ponadto do zgonów dochodziło w okolicach szlaków komunikacyjnych, podczas wypadku komunikacyjnego, w terenie otwartym, w miejscu pracy, na oddziale szpitalnym, izbie wytrzeźwień, zakładach karnych ryc. 3. Analizie poddano również stan odżywienia (ryc. 4.) i cechy morfologiczne oceniane w trakcie autopsji. Blaszki miażdżycowe w naczyniach tętniczych podstawy mózgu obserwowano w 33,6% przypadków, w naczyniach wieńcowych w 86,4% przypadków, w aorcie w 75,7% przypadków, w tym rozsianą Kobiety 13% Ryc. 1. Podział według płci Fig. 1. Sex distribution liczba przypadków 25 20 15 10 5 0 styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec Mężczyźni 87% Ryc. 2. Częstość występowania zgonów sercowych w kolejnych miesiącach roku Fig. 2. Incidence rate of sudden cardiac death by calendar month miejsce pracy 8% izba wytrzeźnień 4% zakład karny 2% teren otwarty 14% szpital 12% inne 7% Ryc. 3. Podział według miejsca zgonu Fig. 3. Site of occurrence of sudden cardiac death lipiec wypadek komunikacyjny 3% sierpień droga 9% wrzesień październik listopad mieszkanie 34% otoczenie domu 7% grudzień
96 miażdżycę w 30,4% przypadków (tab. I). Zawał serca rozpoznano makro- i mikroskopowo u blisko połowy zmarłych (49,5%). Pozostałe zgony spowodowane były: niewydolnością krążeniowo-oddechową na podłożu przewlekłej choroby niedokrwiennej serca, niewydolnością krążeniowo-oddechową w przebiegu innej choroby serca (m.in. kardiomiopatia przerostowa, zapalenie mięśnia sercowego), toksycznym działaniem alkoholu na mięsień sercowy zmieniony w przebiegu choroby organicznej serca, tamponadą serca w przebiegu pęknięcia tętniaka aorty, zaburzeniami rytmu serca bez udowodnionej choroby organicznej serca. U 79 osób (36,9%) stwierdzono obecność alkoholu we krwi. Tabela I. Analiza zmian morfologicznych w naczyniach Table I. Morphological analysis of arteriosclerosis tt mózgowych nadwaga 16,4 nie do oceny 0,5 kacheksja 0,9 dobre 65,4 Ryc. 4. Podział według stanu odżywienia Fig. 4. Nutritional status distribution tt wieńcowych mierne 16,8 aorty n % n % n % 72 33,6 185 86,4 162 75,7 Dyskusja Tanatologia sądowo-lekarska rozróżnia śmierć naturalną i gwałtowną, a wśród nich powolną i nagłą [15]. Z punktu widzenia medycyny sądowej, a w konsekwencji również w opiniowania w sprawach dotyczących nagłego zgonu, istotne znaczenie mają: brak czynnika urazowego jako przyczyny śmierci, jej nagły i niespodziewany charakter, co wynika z przyjętej definicji. Jednak fakt, że ok. do 40% nagłych zgonów dochodzi bez świadków [13,22] w znaczącym stopniu utrudnia ocenę sądowo-lekarską. W takich sytuacjach szczególnie przydatne jest badanie sekcyjne. W większości przypadków udaje się na podstawie uzyskanych danych morfologicznych ustalić przyczynę śmierci, chociaż, jak podkreślają niektórzy autorzy [4,5,20], bywa, że wynik sekcji jest zupełnie ujemny. W takich sytuacjach konieczne jest poszerzenie badania sekcyjnego o badanie histopatologiczne z zastosowaniem dodatkowych technik barwienia, poszukiwanie ewentualnych letalnych anomalii (szczególnie u osób młodych), badania toksykologiczne oraz dokładną analizę dokumentacji medycznej z dotychczasowego leczenia zmarłego, a także wywiad co do występowania niewyjaśnionych nagłych zgonów w rodzinie. W takich przypadkach ocena sądowolekarska ma znaczenie nie tylko w opiniowaniu, ale staje się elementem profilaktyki dotąd nie wykrytego rodzinnego obciążenia chorobą serca stanowiącą zagrożenie dla zdrowia i życia, np. kardiomiopatią przerostową. W wybranych sytuacjach przydatne są badania genetyczne. Najważniejszą przyczyną zgonów osób dorosłych w krajach rozwiniętych jest SCD spowodowany chorobą wieńcową [2,3,21]. Dane szacunkowe różnią się między sobą, jednak uważa się, że choroba ta jest przyczyną ok. 75-80% SCD[10]. W naszym badaniu SCD spowodowany zawałem serca rozpoznano w 49,5% przypadków, a zmiany miażdżycowe w naczyniach wieńcowych stwierdzono w 86,4% autopsji, przy czym rozsiana miażdżyca dotyczyła 30,4% przypadków. U osób zmarłych w przebiegu zawału serca i jego powikłań nie zawsze obserwowaliśmy pełne zamknięcie naczynia. Podobne wyniki rejestrowali również inni badacze[1,6]. Istnieje wytłumaczenie patofizjologiczne tego zjawiska. Nadżerki śródbłonka na powierzchni blaszki miażdżycowej powodują powstanie kruchego zakrzepu składającego się z płytek krwi, luźno związanego z podłożem. Stwarza to warunki do odrywania się agregatów płytkowych, które czopując naczynia mikrokrążenia wieńcowego stają się przyczyna mikrozawałów, niestabilności elektrycznej i groźnych zaburzeń rytmu, prowadzących do zgonu [11,19]. Pozostałe analizowane przypadki SCD spowodowane były m.in. niewydolnością krążeniowo-odddechową w przebiegu kardiomiopatii przerostowej, zapalenia mięśnia sercowego oraz tamponadą serca w przebiegu pęknięcia tętniaka aorty. Obserwowaliśmy także negatywny toksyczny wpływ alkoholu, szczególnie u osób z organiczną chorobą serca. W mniejszej części przypadków prawdopodobną przyczyną SCD były zaburzenia rytmu serca. Według analizy kalendarzowej największa liczba zgonów wystąpiła w miesiącach letnich oraz jesiennych. W pracach innych autorów istnieje duża rozbieżność w sezonowości zgonów. Straus [18] zaobserwował największą liczbę zgonów
Wiśniewski S i wsp. Nagły zgon sercowy w materiale sekcyjnym Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu... 97 w październiku, Kawamura [8] zarejestrował szczyt zgonów w kwietniu, natomiast Savopoulos [17] w miesiącach letnich. Nasza analiza wskazuje na istotne znaczenie klimatu, a zwłaszcza jego zmiany w ostatnich latach. Wprawdzie rejestrowaliśmy większą ilość zgonów w miesiącach chłodniejszych, co potwierdza wyniki innych badaczy i jest zgodne ze zwiększeniem liczby zachorowań na ostre schorzenia układu oddechowego w miesiącach chłodniejszych [12], ale szczyt zgonów obserwowaliśmy w okresach letnich. Naszym zdaniem wynika to ze zmian klimatycznych i wzrostu temperatury w miesiącach letnich obserwowanych w ostatnich latach. Według naszej analizy do większości zgonów doszło w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu (41%). Jest to zgodne z danymi z piśmiennictwa, a niektórzy autorzy wskazują na jeszcze wyższy odsetek zgonów w domu sięgający nawet 80% [7,13,18,23]. Wskazuje to na konieczność edukacji społeczeństwa w zakresie rozpoznawania nagłego zatrzymania krążenia oraz rozpowszechnianie umiejętności podejmowania resuscytacji. Interesującym zjawiskiem był nagły zgon sercowy rozpoznany u 6 osób będących uczestnikami wypadków komunikacyjnych. Badanie sekcyjne poszerzone w razie potrzeby o ocenę histologiczną wycinków mięśnia sercowego ujawniło zmiany charakterystyczne dla zawału serca (n=4), tamponadę serca w przebiegu pęknięcia tętniaka aorty (n=1) oraz prawdopodobne zaburzenia rytmu serca (n=1). Przyczyną wypadków komunikacyjnych w opisanych przypadkach było więc nagłe zatrzymanie krążenia u osób w nich uczestniczących. Podobny przypadek śmierci kierowcy, u którego pierwotnie doszło do niedotlenienia mięśnia sercowego, co wykazały badania immunohistochemiczne, opisuje Rzepecka-Woźniak[16]. Podsumowanie i wnioski 1. Ze względu na trudności pojawiające się w trakcie opiniowania w sprawach dotyczących nagłych zgonów sercowych, w wybranych przypadkach wskazane jest poszerzenie zakresu badania sekcyjnego o dokładną analizę histopatologiczną oraz genetyczną. 2. Uzyskane wyniki wskazują na wysoki udział zawałów serca jako przyczyny SCD. 3. Większym ryzykiem SCD obarczeni są mężczyźni, szczególnie pozostający pod wpływem alkoholu. 4. Do SCD najczęściej dochodzi w domu, co wskazuje na istotną rolę edukacji społeczeństwa w zakresie udzielania pierwszej pomocy medycznej. Piśmiennictwo 1. Ahmad M, Afzal S, Malik IA, Mushtaq S, Mubarik A. An autopsy study of sudden cardiac death. J Pak Med Assoc 2005, 55: 149-152. 2. Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th edition. Philadelphia. 3. Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW. Choroby serca i naczyń. Termedia, Poznań 2006/2007. 4. Chowaniec C, Chowaniec M, Nowak A, Kobek M. Nagły zgon sercowy problemy w opiniowaniu sądowolekarskim dla potrzeb cywilnych i odszkodowawczych. Arch Med Sąd Krym 2007, 57: 72-77. 5. Cohle SD, Sampson BA. The negative autopsy: sudden cardiac death or other? Cardiovasc Pathol 2001, 10: 219 222. 6. Davies MJ. Pathological view of sudden cardiac death. Br Heart J 1981, 45: 88-96. 7. De Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois- Arbouw WJ, et al. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990 s: a population based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol 1997, 30: 1500-1505. 8. Kawamura T, Kondo H, Hirai M, et al. Sudden death in the working population: a collaborative study in central Japan. Eur Heart J 1999, 20: 338-343. 9. Kuller L, Lilienfeld A, Fisher R. Epidemiological study of sudden and unexpected deaths due to arteriosclerotic heart disease. Circulation 1966, 34: 1056-1068. 10. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death. Structure, function, and time-dependence of risk. Circulation 1992, 85: 2-10. 11. Opolski G, Filipiak KJ, Poloński L. Ostre zespoły wieńcowe. Wyd Urban&Partner, Wrocław 2003. 12. Petkow-Dimitrow P. Wpływ infekcji grypowej na przebieg schorzeń sercowo-naczyniowych. Kardioprofil 2007, 3: 190-194. 13. Piwowarska W. Nagła śmierć sercowa. Via Medica, Gdańsk 2005. 14. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2001, 22:1374-1450. 15. Raszeja S, Nasiłowski W, Markiewicz J. Medycyna sądowa. Podręcznik dla studentów. PZWL, Warszawa 1993. 16. Rzepecka-Woźniak E, Konieczna M, Bolechała F. Niedotlenienie mięśnia sercowego u kierowcy przyczyną wypadku drogowego. Metoda immunohistochemiczna C9 w diagnostyce wczesnego zawału mięśnia sercowego. Arch Med Sąd Krym 2006, 56, 110-114. 17. Savopoulos C, Ziakas A, Hatzitolios A, et al. Circadian rhythm in sudden cardiac death: a retrospective study of 2,665 cases. Angiology 2006, 57: 197-204. 18. Straus SM, Bleumink GS, Dieleman JP, van der Lei J, Stricker BH, Sturkenboom MC. The incidence of sudden cardiac death in the general population. J Clin Epidemiol 2004, 57:98-102.
98 19. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. 20. Tester DJ, Ackerman MJ. The role of molecular autopsy in unexplained sudden cardiac death. Curr Opin Cardiol 2006, 21: 166-172. 21. Thygesen K, Uretsky BF. Acute ischaemia as a trigger of sudden cardiac death. Eur Heart J 2004, 6: 88-90. 22. Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois-Arbouw WI, et al. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990 s: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol 1997, 30:1500-1505. 23. Wellens H.J., Gorgels A.P., de Munter H.: Cardiac arrest outside of a hospital: how can we improve results of resuscitation? Circulation 2003,107:1948-1950.