SUMMARY - Aim: - - /Received: / Guzy nerwu VIII to łagodne guzy, wywodzące się z osłonki mielinowej przedsionkowej części nerwu. Nerw przedsionkowy posiada gałęzie; górną i dolną, które wyznaczają piętra unerwienia błędnika [1]. Guzy nerwu VIII rozwijają się w znacznej większości w proksymalnej części przewodu słuchowego wewnętrznego, z górnej lub dolnej gałązki nerwu przedsionkowego, bardzo rzadko rozwijają się z nerwu słuchowego [ ]. Potwierdzeniu obecności guza służy technika MRI z kontrastem, która pozwala także na wstępne oszacowanie jego wielkości i kształtu. Identyfikacji pochodzenia guza dokonuje się śródoperacyjnie. Do standardu diagnostycznego należy też audiometria tonalna i słowna oraz elektrofizjologiczne metody badania narządu słuchu i równowagi, takie jak nystagmografia (ENG, VNG), audiometria słuchowych odpowiedzi z pnia mózgu (ABR) oraz miogenne przedsionkowe potencjały wywołane (VEMP). Próba kaloryczna odzwierciedla stan czynnościowy nerwu przedsionkowego górnego. Około 1 7% chorych z guzem nerwu VIII przed operacją wykazuje osłabienie funkcji błędnika, a 3 % jego porażenie []. Miogenne przedsionkowe potencjały wywołane oceniają funkcję nerwu przedsionkowego dolnego. Nieprawidłowe wyniki przedoperacyjne VEMP stwierdza się u około % chorych [7]. Czułość metody ABR w rozpoznawaniu guzów nerwu VIII ocenia się na 9 99% []. Pacjenci z guzami nerwu VIII prezentują zróżnicowane wyniki w poszczególnych badaniach diagnostycznych, także w przebiegu małych guzów. Niektórzy autorzy uważają, że istnieje korelacja między pochodzeniem guza, a wynikami testów przedsionkowych, inni stoją na stanowisku, że takiej korelacji nie ma [9 1,]. Ta rozbieżność poglądów wskazuje, że możliwość przewidywania pochodzenia guza na podstawie wyników testów przedsionkowych winna być traktowana ostrożnie. Celem pracy była analiza wyników audiometrii tonalnej (PTA), słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR), próby kalorycznej wg Fiztgeralda- -Hallpike a (CP) oraz miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych (VEMP) w grupach małych (<1 cm) oraz większych (>1 cm) guzów nerwu VIII.
1 1 Wykres ramkowy: AVE3: (+1+)/3 1 Wykres ramkowy: AT_ 1 1 AVE3 AT_ 1-1 SIZE1 ±1.*Odch. std. 1 SIZE1 ±Odch. std. ±Błąd std. Ryc.1a. Ryc. 1b Przedstawiono rozkład poszczególnych wyników w obu grupach, a następnie oceniono wpływ guza na funkcję słuchową i przedsionkową w zależności od jego wielkości. Materiał pracy stanowią wyniki badań diagnostycznych 33 ( K i 13 M) pacjentów o średniej wieku lat (min. 3, max. 7), co odzwierciedla stosunkowo duży odsetek chorych w młodym i średnim wieku. Próg słuchu w audiometrii tonalnej przedstawiano jako średnią z trzech częstotliwości (PTA: Hz, 1 Hz, Hz). Oddzielną analizę przeprowadzono dla częstotliwości Hz. Badanie słuchowych odpowiedzi z pnia mózgu (ABR) prowadzono na systemie IHSys (SmartEP), wg typowej procedury, stosując trzask i bodźce specyficzne częstotliwościowo (1,, khz). Wyniki sklasyfikowano w 3 grupy odpowiedzi: norma, zaburzenie pozaślimakowe, brak odpowiedzi. Badanie miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych (VEMP) prowadzono na systemie IHSys (SmartEP) w pozycji siedzącej pacjenta, wg typowej procedury, stosując bodziec akustyczny o częstotliwości Hz. Wyniki podzielono na 3 grupy odpowiedzi: norma, brak odpowiedzi, obniżenie amplitudy. Obniżenie amplitudy stwierdzano, gdy wartość amplitudy po stronie guza była o 1/3 mniejsza, niż po stronie zdrowej. Badanie VNG prowadzono na systemie Micromedical (Neurocom) wg typowej procedury. Wynik próby kalorycznej oceniano, przyjmując zgodnie z ustawieniami systemu różnicę % za granicę symetrii. Wyniki sklasyfikowano w 3 grupy: symetria, osłabienie pobudliwości, porażenie błędnika. Podziału guzów dokonano na podstawie rozmiaru guza w jego osi długiej, ocenianego w badaniu MRI. Do grupy małych guzów (G1) zaliczano te o najdłuższym wymiarze 1 mm (n=1, min. max.: 1 mm, śr. 7,±,1mm). Do grupy G włączono guzy o najdłuższym wymiarze >11 mm (n=19, min. max.:11 3 mm, śr. 19,±, mm). Tylko w trzech przypadkach guz był 3 mm. Przeanalizowano rozkład wiekowy i rozkład wyników poszczególnych metod diagnostycznych w grupie G1 oraz G. Analizie poddano także obwodową funkcję słuchową i przedsionkową w relacji do wielkości guza i pochodzenia guza ocenianego śródoperacyjnie. Oceniono także, czy wielkość guza ma wpływ na poszczególne wyniki każdej z metod diagnostycznych. Rozkład wieku w obu grupach jest podobny i wynosi odpowiednio w grupie G1: ±9,9 roku, w grupie G: 1±1,3 roku. Różnica wieku w obu grupach oceniana nieparametrycznym testem Manna-Whitney a (test U) nie jest istotna statystycznie (p>,). wartość PTA w grupie G1 wynosi 9±3 db HL, w grupie G 7±3. Różnica ta nie jest istotna statystycznie (test U: p>,) (Ryc. 1a). Nie stwierdzono także znamiennej statystycznie różnicy (test U: p>,) progu słyszenia w obu grupach, obliczonego dla częstotliwości Hz (Ryc. 1b). Wyniki próby kalorycznej (CP) sklasyfikowano w 3 typy: symetria, osłabienie pobudliwości, porażenie błędnika. Spośród 33 chorych analizowanej grupy nieprawidłowe wyniki próby kalorycznej (osłabienie, porażenie błędnika) stwierdzono u chorych, zatem czułość metody wynosi 79%, ale czułość ta zmienia się wraz z rozmiarem guza. W grupie G1 czułość metody wynosi 3%, w grupie G 9%. Rozkład poszczególnych wyników próby kalorycznej w obu grupach różni się istotnie statystycznie (test x : p<,). W grupie G1
Histogram: VNG: 1-symetr -oslab 3 poraz 1 1 1 SIZE1: 1 SIZE1: 3 1 - Wykres ramkowy dla grup Zmienna: VNG ±1.*Odch. std. Ryc. a Ryc. b 1 Histogram: ABR: 1 - norma rerocochlear 3 - bra odpowiedzi 3 Wykres ramkowy dla grup Zmienna: 1 1 SIZE1: 1 SIZE1: - ABR ±1.*Odch. std. Ryc. 3a Ryc. 3b największa liczba chorych prezentowała symetryczną pobudliwość błędników, w grupie G najczęściej stwierdzano porażenie błędnika, chociaż w obu grupach obserwowano wszystkie typy odpowiedzi (Ryc. a). W grupie symetrycznej pobudliwości błędników średnia wielkość guzów wynosi 9,±, mm. W grupie osłabienia pobudliwości średnia wielkość guza wynosi 13,±,1 mm, a w grupie porażenia błędnika średnia wielkość guza wynosi 17,±9, mm, co oznacza, że wielkość guza ma wpływ na wynik próby kalorycznej (test Spearmana: r=,39; p<,) (Ryc. b). Wyniki badania ABR sklasyfikowano w 3 typy: norma, uszkodzenie pozaślimakowe, brak odpowiedzi. Przedoperacyjne badanie ABR wykonano u 31 spośród 33 chorych. Nieprawidłowe wyniki badania stwierdzono u, zatem czułość metody w prezentowanym materiale wynosi 9%, ale podobnie jak w przypadku próby kalorycznej czułość metody zależy od wielkości guza. W grupie G1 czułość metody ABR wynosi 7%, w grupie G 1%. Rozkład poszczególnych wyników ABR w obu grupach różni się istotnie statystycznie (test x : p<,). W grupie G1 najczęstszym typem odpowiedzi było pozaślimakowe uszkodzenie słuchu, ale w równych częstościach stwierdzono prawidłowe odpowiedzi i brak odpowiedzi. W grupie G nie odnotowano prawidłowych odpowiedzi, a zaburzenia pozaślimakowe i brak odpowiedzi występowały z podobną częstością (Ryc. 3a). W grupie prawidłowych odpowiedzi ABR średnia wielkość guza, mierzona w długiej osi wynosiła,±1,1 mm, w grupie zaburzeń pozaślimakowych średnia wielkość guza wynosiła,±, mm, natomiast w grupie braku odpowiedzi średnia wielkość guza wynosiła 1±7, mm. Wielkość guza ma wpływ na morfologię zapisu ABR, chociaż dodatnia korelacja w teście Spearmana nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej (test Spearman a: r=,3; p>,) (Ryc. 3b). Wyniki badania miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych (VEMP) sklasyfikowano w 3 grupy: norma, brak odpowiedzi, osłabienie, wyrażające się spadkiem amplitudy o 1/3 w porównaniu z uchem zdrowym. Przedoperacyjne badanie VEMP wykonano u 31 chorych. Nieprawidłowe wyniki uzyskano u 7,
3 1 1 1 1 1 SIZE1: 1 Skategoryzowany histogr SIZE1 x VEMP SIZE1: Ryc. a Wykres ramkowy dla grup Zmienna: 3 1 - VEMP ±1.*Odch. std. Ryc. b Histogram: ORIGIN: 1-dolny -oba; 3-brak info 1 SIZE1: 1 SIZE1: 3 1 - Wykres ramkowy: : Longitudinal 1 ORIGIN ±1.*Odch. std. Ryc. a Ryc. b zatem czułość metody w prezentowanym materiale wynosi 7%. Czułość metody w grupie małych i większych guzów wynosi odpowiednio 3% i 9%, zatem w obu grupach jest podobna. Rozkład poszczególnych wyników badania VEMP nie różni się znamiennie statystycznie w grupie małych i dużych guzów (test x : p>,). W obu tych grupach dominował brak odpowiedzi, ale w obu grupach występowały wszystkie typy odpowiedzi (Ryc. a). W grupie prawidłowych odpowiedzi w badaniu VEMP średnia wielkość guza wynosiła 11,±,7 mm, w grupie braku odpowiedzi VEMP średnia wielkość guza wynosiła,9±,, natomiast w grupie osłabionej odpowiedzi średnia wielkość guza wynosiła 11±, mm. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w wielkości guza dla poszczególnych wyników VEMP (Ryc. b). W grupie G1 zdecydowanie częściej stwierdzano pochodzenie guza z dolnej gałązki, natomiast w grupie G z równą częstością stwierdzano pochodzenie guza z dolnej gałązki, jak i guz obejmujący obie gałązki nerwu przedsionkowego. Różnica rozkładu tej cechy pomiędzy obu grupami jest znamienna statystycznie (Test x : p<,) (Ryc. a). W grupie chorych, u których śródoperacyjnie rozpoznano guz dolnej gałązki, średni rozmiar guza wynosił 1,±7, mm (SD 7,), natomiast tam, gdzie stwierdzono zajęcie obu gałązek, średni wymiar guza wynosił,3±7,7 mm (SD 7,7). Różnica wielkości guza w obu grupach jest istotna statystycznie (test U: p<,) (Ryc. b). Guzy nerwu VIII rozpoznaje się w różnym wieku. Średni wiek chorych w materiale różnych autorów wynosi lat [,1 1]. W prezentowanym materiale średni wiek chorych wynosi lat (min. 3, max. 7 lat). Nie wykazano istotnego zróżnicowania wiekowego wśród chorych z małymi i dużymi guzami, zatem wiek chorego w chwili rozpoznania nie przesądza o wielkości guza. Nie wykazano też istotnej różnicy średniego progu słyszenia w grupie małych i dużych guzów, zatem głębokość niedosłuchu nie przesądza o wielkości guza, a znaczne zróżnicowanie progu słyszenia wskazuje, że
zarówno małe, jak i średnie guzy mogą przebiegać z nieznacznym lub głębokim niedosłuchem. Podobny wynik otrzymano, analizując próg słyszenia dla Hz, pomimo że średnie wartości (odpowiednio 7 db i 77 db) wydają się te dwie grupy różnicować. Pomimo że w grupie G stopień niedosłuchu jest większy, to jednak, podobnie jak w przypadku PTA, wartości odchylenia standardowego wskazują, że zarówno małe, jak i duże guzy mogą przebiegać z niewielkim, jak i głębokim niedosłuchem lub całkowitą głuchotą. Obecność głębokiego niedosłuchu w przebiegu dużych guzów wydaje się oczywista, natomiast występowanie głębokiego niedosłuchu lub głuchoty w przebiegu małych guzów tłumaczy się zaburzeniami na poziomie ślimaka (zwyrodnienie prążka naczyniowego, więzadła spiralnego, komórek słuchowych zewnętrznych i wewnętrznych, wodniak endolimfatyczny, na skutek ucisku tętnicy przedsionkowej lub zmian biochemicznych) [17 ]. Szereg autorów [1 ] przedstawia wyniki wskazujące, że znaczna część guzów nerwu przebiega z mieszanym ślimakowo-pozaślimakowym uszkodzeniem narządu słuchu. Z drugiej strony duże guzy, których główna masa znajduje się w obrębie kąta mostowo-móżdżkowego, nie uciskając nerwu słuchowego ani tętnicy przedsionkowej, mogą długo przebiegać bez wyraźnych zaburzeń słuchu, co między innymi przyczynia się do ich późnego lub przypadkowego rozpoznania [1]. Największą czułość w procesie wykrywania guzów nerwu VIII wykazuje badanie ABR [], ale jest nieprzydatne w przypadku głębokiego niedosłuchu lub głuchoty ucha. Czułość badania ABR mierzona różnicą latencji fali V >, ms wynosi 1% dla guzów >3 cm i 3,1% dla guzów <1 cm, a zmianę morfologii zapisu stwierdza się w 1% guzów > cm i tylko w 7,% guzów 1 cm []. Schmidt i wsp.[] wykazali, że w przypadku małych guzów <1 cm czułość metody ABR może wynosić zaledwie %. Badania Ushio i wsp. [1] wskazują, że czułość ABR w procesie identyfikacji pochodzenia guza z górnej lub dolnej gałązki jest podobna (odpowiednio 9,% i 9,%). Zatem nie pochodzenie guza wpływa na czułość metody, ale jego wielkość. Shelton i wsp. [7] oraz Ogawa i wsp. [] podają, że z uwagi na uwarunkowania anatomiczne guzy pochodzące z dolnej gałązki powodują większe uszkodzenie nerwu słuchowego niż te wywodzące się z gałązki górnej. Wyniki badań Neely i wsp. [9] są dokładnie odwrotne. W prezentowanym materiale czułość metody wynosi 9%, ale jej wartość, podobnie jak u innych autorów, zależy od rozmiaru guza. Czułość próby kalorycznej w rozpoznawaniu guzów nerwu VIII w prezentowanym materiale wynosi 79%, ale wartość ta, podobnie jak w przypadku ABR zmienia się zależnie od rozmiarów guza. W grupie G1 czułość metody wynosi zaledwie 3%, w grupie G 9%. Wykazano istotną statystycznie różnicę w rozkładzie poszczególnych wyników próby kalorycznej w grupach G1 i G. Warto zaznaczyć, że w obu grupach stwierdzano wszystkie typy odpowiedzi, choć w grupie G stwierdzono tylko 1 przypadek zachowanej funkcji błędnika po stronie guza. Analiza wyników próby kalorycznej w relacji do wielkości guza potwierdziła, podobnie jak w materiale innych autorów [3 3], że wielkość guza ma wpływ na wynik próby kalorycznej, choć duża wartość odchylenia standardowego dla wielkości guza w podgrupie z porażeniem błędnika wskazuje, że może ono także być obserwowane w przypadku małych guzów. Biorąc pod uwagę, że wynik próby kalorycznej jest wyrazem stanu funkcjonalnego nerwu przedsionkowego górnego, stwierdzenie obniżenia lub braku pobudliwości błędnika może sugerować pochodzenie guza z górnej gałązki. Z drugiej strony ograniczona przestrzeń przewodu słuchowego wewnętrznego oraz natura samego guza powodują, że częściowego lub całkowitego uszkodzenia nerwu przedsionkowego górnego można spodziewać się w większości guzów. Ponadto szeroki zakres normy dla symetrii w ocenie pobudliwości błędników może być przyczyną małej czułości próby w wykrywaniu małych guzów, także wychodzących z górnej gałązki, ponieważ obserwuje się przypadki symetrycznej pobudliwości błędników w guzach z górnej gałązki [31]. Duża częstość nieprawidłowych wyników próby kalorycznej mogła tę hipotezę, że większość guzów wywodzi się z górnej gałązki [33], jedynie umacniać. Dane z literatury [1, 3 3] oraz wyniki własne wskazują, że próba kaloryczna nie ma znaczenia rozstrzygającego o pochodzeniu guza z dolnej lub górnej gałązki, a jej wynik zależy bardziej od rozmiaru i sposobu szerzenia się guza niż od tego, z której gałązki guz się wywodzi. Czułość badania VEMP w prezentowanym materiale wynosi 7%, i w obu grupach jest zbliżona. W grupie G1 nieprawidłowe wyniki badania VEMP otrzymano u 3%, a w grupie G u 9% chorych. Rozkład poszczególnych wyników badania VEMP w obu grupach jest podobny, w obu przypadkach dominował brak odpowiedzi, ale zarówno w grupie G1 jak i w grupie G stwierdzano wszystkie typy odpowiedzi, choć prawidłowa odpowiedź w obu grupach występowała najrzadziej. Nie wykazano także, aby wielkość guza wpływała w sposób istotny na wynik badania VEMP, co oznacza, że zarówno małe, jak i większe guzy mogą przebiegać z prawidłową odpowiedzią, osłabioną, jak i z brakiem odpowiedzi VEMP. W materiale Takeichi i wsp. [] czułość badania VEMP oceniono na 7,%. W materiale Ushio i wsp. [7] czułość badania VEMP wynosiła,%, podobnie jak czułość próby kalorycznej. Autorzy proponują, podobnie jak Patko i wsp. [3], aby zwiększyć czułość badania VEMP przez stosowanie dodatkowo trzasku, który jest słabszym bodźcem od tonu o częstotliwości Hz []. Wyniki prac różnych autorów oraz własne wskazują, że czułość VEMP jest nieco większa niż próby kalorycznej. Miogenne przedsionkowe potencjały wywołane odzwierciedlają stan czynnościowy nerwu
przedsionkowego dolnego, dlatego znalazły szerokie zastosowanie w diagnostyce guzów nerwu VIII z zamiarem oceny, czy badanie to pozwala na przedoperacyjne prognozowanie miejsca wyjścia guza. Podobnie jak w przypadku próby kalorycznej, zakładano, że guzy wychodzące z dolnej gałązki powinny być przyczyną nieprawidłowych odpowiedzi VEMP. W omawianym materiale nie odnotowano przypadku guza wychodzącego z górnej gałązki. W grupie G1 zdecydowanie częściej stwierdzano pochodzenie guza z dolnej gałązki, natomiast w grupie G z równą częstością stwierdzano pochodzenie guza z dolnej gałązki, jak i guz obejmujący obie gałązki nerwu przedsionkowego, co oznacza, że identyfikacja pochodzenia małych guzów jest łatwiejsza. Khrais i wsp. [3] przedstawili wyniki dotyczące pochodzenia guza, na podstawie analizy operowanych przypadków guzów nerwu VIII. W 91,% guz wywodził się z nerwu przedsionkowego dolnego, w % z nerwu przedsionkowego górnego i w równych częstościach (1,3%) z nerwu słuchowego lub nerwu twarzowego. Doniesienia na temat pochodzenia guzów nerwu VIII na przestrzeni lat uległy radykalnej zmianie. W latach 7. i., dominowały doniesienia o pochodzeniu guzów z nerwu przedsionkowego górnego [33, 37], od 1 roku wskazuje się na pochodzenie guza z dolnej gałązki [, 3]. Zakładając, że patofizjologia wzrostu guzów nerwu VIII nie uległa zmianie na przestrzeni ostatnich lat, przyczyny zmiany poglądów należy upatrywać w kilku faktach. W latach 7. i. powszechną metodą oceny stanu nerwu przedsionkowego była próba kaloryczna. Duża liczba nieprawidłowych wyników próby kalorycznej w przebiegu guzów mogła umacniać hipotezę o pochodzeniu guzów z nerwu górnego. Doskonalenie techniki operacyjnej równoległe z rozwojem możliwości technicznych i aparaturowych przyczynia się do większej precyzji i większych możliwości identyfikacji pochodzenia guza. Nie bez znaczenia dla właściwego rozpoznania guza jest także jego wielkość. W naszym materiale najmniejszy guz w swym najdłuższym rozmiarze nie przekraczał mm. Możliwość rozpoznawania tak małych guzów wynika z doskonalenia techniki MRI, ale także metod elektrofizjologicznych. I wreszcie, wprowadzenie do standardu diagnostycznego metody badania miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych, która ocenia stan czynnościowy nerwu przedsionkowego dolnego, znacznie wzbogaciło możliwości oceny rozległości uszkodzenia w nerwie przedsionkowym. Prognozowanie pochodzenia guza na podstawie wyniku VEMP, nawet przy założeniu, że większość guzów pochodzi z dolnej gałązki, powinno być jednak traktowane z ostrożnością. Analiza materiału własnego pozwala na sformułowanie następujących wniosków: 1. Wiek chorego nie przesądza o wielkości guza.. Zarówno małe, jak i większe guzy mogą przebiegać z niewielkim lub głębokim niedosłuchem lub całkowitą głuchotą. 3. Czułość badania ABR i próby kalorycznej zależy od wielkości guza.. Czułość badania VEMP jest porównywalna w wykrywaniu małych i większych guzów, a w grupie małych guzów jest większa niż czułość metody ABR i próby kalorycznej.. Nie wykazano ścisłej korelacji między wynikami poszczególnych badań diagnostycznych a pochodzeniem guza.. O wynikach w poszczególnych metodach diagnostycznych decyduje wielkość guza oraz charakter i kierunek jego wzrostu. 1. Kukwa, St. Bień: Anatomia ucha wewnętrznego. W: Otoneurologia kliniczna. Zb. Bochenek (red.), PZWL Warszawa 1977,1 3.. Clemis JD, Ballad WJ, Baggot PJ, Lyon ST: Relative frequency of inferior vestibular schwannoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 19;11:19. 3. Cohen NL, Lewis WS, Ransohoff J: Hearing preservation in cerebellopontine angle tumor surgery: the NYU experience 197 1991. Am J Otol 1993;1:3 33.. Slattery 3 rd WH, Brackmann DE, Hitselberger W: Middle fossa approach for hearing preservation with acoustic neuromas. Am J Otol 1997;1:9 1.. Komatsuzaki A, Tsunoda A: Nerve origin of the acoustic neuroma. J Laryngol Otol 1;1:37 9.. Parietti-Winkler C, Gauchard GC, Simon C, Perrin PP: Pre-operative vestibular pattern and balance compensation after vestibular schwannoma surgery. Neuroscience 11;17: 9. 7. Ushio M, Iwasaki S, Murofushi T, Sugasawa K et al.: The diagnostic value of vestibular-evoked myogenic potential in patients with vestibular schwannoma. Clinical Neurophysiology 9;1:119 13.. Jackler RK: Acoustic Neuroma (Vestibular Schwannoma). W: Neurotology. Jackler RK, Brackmann DE (red.) Mosby St. Louis 199;9 7. 9. Inoue Y, Ogawa K, Momoshima S et al.: The diagnostic significance of the 3D-reconstructed MRI in vestibular schwannoma surgery: prediction of of tumor origin. Eur Arch Otorhinolaryngol ;9:73. 1. Tsutsumi T, Tsunoda A, Noguchi Y et al: Prediction of the nerves of origin of vesribular schwannomas with vestibular evoked myogenic potentials. Am J Otol ;1:71. 11. Chen CW, Young YH, Tseng HM: Preoperative versus postoperative role of vestibular- evoked myogenic potentials in cerebellopontine angle tumor. Laryngoscope ;1:7 71. 1. Furuta S, Takahashi S, Higano S, Hashimoto S: Prediction of the origin of intracanalicular neoplasms with high-resolution MRI imaging. Neuroradiology ;7:7 3.
13. Okada Y, Takahashi M, Saito A, Kanzaki J: Electronystagmographic findings in 17 patients with acoustic neuroma. Acta Otolaryngol Suppl 1991;7:. 1. Ushio M, Iwasaki S, Chihara Y, Kawahara N, Morita A, Saito N et al: Is the nerve origin of the vestibular schwannoma correlated with vestibular evoked myogenic potential, caloric test and auditory brainstem response? Acta Otolaryngol 9;19:19 1.. Takeichi N, Sakamoto T, Fukuda S, Inuyama Y: Vestibular evoked myogenic potential (VEMP) in patients with acoustic neuromas. Auris Nasus Larynx 1;:s39 s1. 1. Day A, Wang C, Chen C, Young Y: Correlating the cochleovestibular deficits with tumor size of acoustic neuroma. Acta Otolaryngol ; :7 7. 17. Suga F, Lindsay JR: Inner ear degeneration in acoustic neurinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 197;:33. 1. Mahmud MR, Khan AM, Nadol JB Jr: Histopathology of the inner ear in unoperated acoustic neuroma. Ann Otol Rhinol Laryngol ;11:979 9. 19. Schuknecht HF: Pathology of the Ear. nd ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1993.. Jahnke K, Neuman TA: The fine structure of vestibular end organs in acoustic neuroma patients. In: Tos M, Thomsen J (ed). Acoustic Neuroma. Amsterdam: Kugler, 199:3 7. 1. Prasher DK, Tun T, Brooks GB, Luxon LM: Mechanisms of hearing loss in acoustic neuroma: an otoacoustic emission study. Acta Otolaryngol 199;:19.. Ferguson MA, O Donoghue GM, Owen V: Contralateral suppression of transient-evoked otoacoustic emissions in patients with cerebello-pontine angle tumours. Ear Hear 1;:173 1. 3. Quaranta A, Sallustio V, Scaringi A: Cochlear function in ears with vestibular schwannomas. In: Sanna M, Taibah A, Russo A, Mancini F (eds.) Acoustic Neurinoma and Other CPA tumors. Bologna: Monduzzi, 1999:3.. Moffat DA, Hardy DG, Baguley DM: Strategy and benefits of acoustic neuroma searching. J Laryngol Otol 199;13:1 9.. Chandrasekhar SS, Brackmann DE, Devgan KK: Utility of auditory brainstem response audiometry in diagnosis of acoustic neuromas. Am J Otol 199;1:3 7.. Schmidt RJ, Sataloff RT, Newman J, Spiegel JR, Myers DL: The sensitivity of auditory brainstem response testing for the diagnosis of acoustic neuromas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1;17:19. 7. Shelton C, Brackmann DE, House WF, Hitselberger WE: Acoustic tumor surgery. Prognostic factors in hearing conversation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 199;1:113.. Ogawa K, Kanzaki J, Ogawa S, Tsuchihashi N, Ikeda S: Progresssion of hearing loss in acoustic neuromas. Acta Otolaryngol Suppl 1991;7:133 7. 9. Neely JG, Hough JVD: Histologic findings in two very small intracanalicular solitary schwannomas of the eighth nerve. Ann Otol Rhinol Laryngol 19;9:. 3. Tringali S, Charpiot A, Ould B, Dubreuil Ch, Ferber-Viart Ch: Characteristics of 9 Vestibular Schwannomas According to Preoperative Caloric responses. Otology&Neurotology 1;31:7 7. 31. Stipkovits EM, Van Dijk JE, Graamans K: Electronystagmographic changes in patients with unilateral vestibular schwannomas in relation to tumor progression and central compensation. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999;:173. 3. Bergenius J, Magnusson M: The relationship between caloric response, oculomotor dysfunction and size of cerebello-pontine angle tumors. Acta Otolaryngol (Stockh) 19;1:31 111. 33. Ramsden R. Acoustic tumors. In: Kerr A, Booth J (eds.) Scott Brown s Otolaryngology, Otology. London: Butterworths 197;3: 33. 3. PatkoT, Vidal PP, Vibert N, Tran Ba Huy P, de Waele C: Vestibular evoked myogenic potentials in patients suffering from acoustic neuroma: a study of 17 patients. Clin Neurophysiol 3;11:13.. Murofushi T, Takehisa M: Vestibular schwannoma with absent vestibular evoked myogenic potentials to click but normal ABR, caloric responses and vestibular evoked myogenic potentials to Hz tone bursts. Acta Otolaryngol 1;13:. 3. Khrais T, Romano G, Sanna M: Nerve origin of vestibular schwannoma: a prospective study. Ylikoski J, Palva T, Collan Y: Eighth nerve in acoustic neuromas. Special references to superior vestibular nerve function and histopatology. Arch Otolaryngol 197;1:3 37. 37. Ylikoski J, Palva T, Collan Y: Eighth nerve in acoustic neuromas. Special references to superior vestibular nerve function and histopatology. Arch Otolaryngol 197;1:3 37.