Nr sprawy:... Pieczątka PCPR Ciechanów Kompletny wniosek przyjęto w PCPR w dniu:... W N I O S E K o dofinansowanie osobom fizycznym ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika Rejestr tłumaczy PJM, SJM i SKOGN w formie elektronicznej prowadzi Wojewoda Mazowiecki. Korzystanie z rejestru jest bezpłatne. Uwaga!!! Dofinansowanie nie może obejmować kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. Wnioskodawca ( proszę wypełnić czytelnie )... syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko imię ojca nr PESEL... dowód osobisty seria... nr...wydany w dniu...przez:... miejscowość ulica... adres zamieszkania nr kodu... -... poczta...powiat... województwo... nr tel./fax... Informacje o wnioskodawcy: I Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik: * 1. znaczny ( inwalida I grupy ) 2. umiarkowany ( inwalida II grupy ) 3. lekki ( inwalida III grupy ) II Rodzaj niepełnosprawności:* 1. dysfunkcja narządu słuchu, mowy 2. inne (wymienić jakie):
2 III Sytuacja mieszkaniowa Wnioskodawcy zamieszkuje: * 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi IV Sytuacja zawodowa* 1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą lub rolniczą 2. młodzież w wieku od 18 lat do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub wyższym 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5.dzieci i młodzież do lat 18 V Cel dofinansowania i uzasadnienie składanego wniosku: VI Miejsce i data realizacji zadania:... VII Przewidywana liczba godzin usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika: cyframi: ( słownie ) VIII Kwota wnioskowanego dofinansowania zł (maksymalnie 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę usługi): cyframi:. (słownie:.zł)
3 IX Informacja o korzystaniu ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ciągu ostatnich 3 lat: 1.1. nie korzystałem 1.2 korzystałem a) przedmiot dofinansowania b) data otrzymania dofinansowania c) kwota dofinansowania zł OŚWIADCZENIE oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi: zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym:. Oświadczam, że: - nie mam zaległości wobec Funduszu, - w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłam/em* stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. - Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka / podopiecznego ( o ile dotyczy niepotrzebne skreślić ) w bazie danych PCPR w Ciechanowie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ). Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art.233.1 k.k. oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 2 dni. * proszę wstawić x we właściwej rubryce ** właściwe podkreślić... ( podpis wnioskodawcy ) Załączniki do wniosku: 1. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy lub inne orzeczenie równoważne, a w przypadku osób do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności ( kopia, oryginał do wglądu). 2. Aktualne zaświadczenie od lekarza specjalisty, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu (zgodnie z załącznikiem)
4 Adnotacje przyjmującego wniosek:... Ocena zasadności wniosku:... Decyzja o przyznaniu dofinansowania:...
5 Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Zaświadczenie lekarskie ( wystawione przez lekarza ) Imię i nazwisko..... PESEL.... Adres zamieszkania...... Rodzaj schorzeń:.. Uzasadnienie korzystania z usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika:......... data. pieczątka i podpis lekarza * zaświadczenie winno być wystawione przez lekarza specjalistę