Załącznik do ogłoszenia o zamówieniu Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu... pieczęć wykonawcy lub wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia... nr tel./faxu http://... e-mail... Do Banku Gospodarstwa Krajowego Al. Jerozolimskie 7 00-955 Warszawa Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Nawiązując do ogłoszenia o przetargu ograniczonym (sygnatura postępowania: BZP/107/DB/2016) w postępowaniu o zamówienie publiczne pn: Konserwacja i serwis elektronicznych systemów zabezpieczeniowych w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców, w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich tych Wykonawców) składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. *) Pełnomocnikiem wykonawców, uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie zgodnie z art. 23 ust. 2 ustawy Pzp jest: Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: 1
Imię i nazwisko Firma Adres Nr faks Nr telefonu Adres e-mail **) Informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od do - stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji - zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. Wniosek niniejszy wraz z załącznikami składamy na kolejno ponumerowanych stronach. Załącznikami do niniejszego Wniosku są: 1. Wypełniony Jednolity Europejski Dokument Zamówienia (dostępny w wersji edytowalnej z komentarzami dotyczącymi sposobu jego wypełnienia - do pobrania na stronie internetowej Zamawiającego, www.bgk.pl); 2. Wykaz wykonanych zamówień przedkładanych na potwierdzenie spełniania warunku wiedzy i doświadczenia (dostępny do pobrania na stronie internetowej Zamawiającego, www.bgk.pl); 4. Wykaz wykonanych zamówień podlegających ocenie punktowej (dostępne do pobrania na stronie internetowej Zamawiającego, www.bgk.pl); 5. Dokumenty potwierdzające, że zamówienia wskazane w w/w wykazach zostały wykonane należycie; 7. Wykaz potencjał kadrowy (dostępne do pobrania na stronie internetowej Zamawiającego, www.bgk.pl ); 8. Oświadczenia podmiotu trzeciego o oddaniu do dysponowania Wykonawcy niezbędnych zasobów 1 ; 9.. Uwaga: *) dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia; **) o ile dotyczy Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data: 1 Jeżeli dotyczy 2
Załącznik nr 2 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu... pieczęć Wykonawcy lub pieczęcie Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia WYKAZ DOŚWIADCZENIE (SEKCJA III.1.3) Ogłoszenia) Ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Konserwacja i serwis elektronicznych systemów zabezpieczeniowych w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego, na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie Wiedzy i doświadczenia, przedstawiamy wykaz wykonanych zamówień. Do wykazu załączamy dokumenty potwierdzające, że wykazane zamówienia zostały wykonane należycie. 0 1 2 3 4 5 Nazwa Wykonawcy Lp. (podmiotu), Opis wykonanego zamówienia: Odbiorca Data wykonania którego doświadczenie jest (należy podać informacje w zakresie niezbędnym Wartość zamówienia (nazwa klienta, dla którego (zakończenia) zamówienia wykazywane do wykazania spełniania warunku Wiedzy i brutto w PLN wykonano zamówienie) (dzień/miesiąc/rok) (Wykonawca lub podmiot trzeci, o doświadczenia) którym mowa w art. 26 ust.2b Pzp) 1. 2. 3. Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data: 3
Załącznik nr 4 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.. Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców WYKAZ wykonanych zamówień podlegających ocenie punktowej (SEKCJA II.2.9) Ogłoszenia) Ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Konserwacja i serwis elektronicznych systemów zabezpieczeniowych w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego, przedstawiamy wykaz poniższych zamówień, w zakresie niezbędnym do dokonania oceny punktowej w oparciu o postanowienia Sekcji IV.1.2) Ogłoszenia, które wykonaliśmy w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie: 0 1 2 3 4 5 Nazwa Wykonawcy Opis wykonanego zamówienia: Odbiorca Data wykonania (podmiotu), (należy podać informacje w zakresie niezbędnym Wartość zamówienia Lp. (nazwa klienta, dla którego (zakończenia) zamówienia którego doświadczenie jest do wykazania spełniania warunku Wiedzy i brutto w PLN wykonano zamówienie) (dzień/miesiąc/rok) wykazywane doświadczenia) 1. 2..... Do wykazu załączamy dokumenty potwierdzające, że wykazane zamówienia zostały wykonane należycie. UWAGA: 1. Zamawiający nie dopuszcza posłużenia się w tym wykazie tymi samymi usługami, które zostały wskazane w wykazie składanym na potwierdzenie spełniania warunków określonych w Sekcji III.1.3) Ogłoszenia 4
2. W celu otrzymania punktów Wykonawcy muszą się wykazać własnym doświadczeniem (Zamawiający nie dopuszcza w tym zakresie posługiwania się doświadczeniem i wiedzą innych podmiotów na zasadzie art. 26 ust. 2b Pzp). Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że powyższy wykaz opisuje stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia niniejszego wniosku (art. 297 k.k.) Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data: 5
... pieczęć Wykonawcy lub pieczęcie Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia Załącznik nr 5 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu WYKAZ POTENCJAŁ KADROWY Ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Konserwacja i serwis elektronicznych systemów zabezpieczeniowych w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego, na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie Potencjału kadrowego przedstawiamy wykaz osób, które będą uczestniczyły w wykonywaniu zamówienia wraz z informacjami na temat posiadanych kwalifikacji zawodowych. 0 1. 2. 3. 5. Podstawa Czy wskazana osoba legitymuje dysponowania osobą Czy wskazana osoba figuruje na liście się poświadczeniem (Wykonawca kwalifikowanych pracowników bezpieczeństwa osobowego lub zobowiązany jest zabezpieczenia technicznego upoważnieniem do dostępu do podać na jakiej Imię i Nazwisko / prowadzonej przez Komendanta informacji opatrzonych podstawie dysponuje Lp. Seria i numer Głównego Policji zgodnie z ustawą z klauzulą co najmniej osobami dowodu osobistego dnia 13 czerwca 2013 r. o zmianie zastrzeżone zgodnie z ustawą z wymienionymi w ustaw regulujących wykonywanie dnia 5 sierpnia 2010 r. o wykazie na przykład: niektórych zawodów (Dz. U. z dnia 23 ochronie informacji niejawnych stosunek pracy, lipca 2013 r.) (Dz. U. z 2010 r. Nr 182, poz1228). zlecenia udostępnienie przez podmiot trzeci itp.) 1. 2. 3. 4. Numer wpisu klauzuli co najmniej zastrzeżone klauzuli co najmniej zastrzeżone klauzuli co najmniej zastrzeżone 5. 6
6. Numer wpisu 7. Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że powyższy wykaz opisuje stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia niniejszego wniosku, a ww. osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane prawem uprawnienia i dokumenty na potwierdzenie posiadanych uprawnień (art. 297 k.k.) * zaznaczyć właściwe Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data: 7