(wzór nr 1) Kraków,... (NAZWISKO i imię)... (imiona rodziców - ojca, matki)... (adres stałego miejsca zamieszkania) (województwo) ( kierunek studiów) Rodzaj studiów: S N SMU/S SMU/N * Rok studiów: I II III IV V SMU: I II * (nr albumu legitymacji studenckiej)... (Studia w innej uczelni jakiej, rok i rodzaj studiów) Dziekan Wydziału... Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie wniosek wpłynął w dniu....... Potwierdzenie wpływu wniosku (data i podpis przyjmującego) Data ostatniego wpisu w semestrze letnim...... Data ostatniego wpisu w semestrze zimowym... (wypełnia pracownik Dziekanatu) ADRES e-mail:... NR KONTA BANKOWEGO: WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim 200.../200... pomocy materialnej w formie: (odpowiednie zakreślić) 1. stypendium socjalnego 2. stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych 3. stypendium na wyżywienie 4. stypendium mieszkaniowego Rodzina moja składa się z wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, na podstawie załączonego zaświadczenia o zameldowaniu oraz wykazu załączników. Dodatkowe uzasadnienie okoliczności, sytuacji losowej, itp.......... Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych aż do wydalenia mnie z Uczelni i konieczności zwrotu nieprawnie pobranych środków finansowych oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte, dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym oraz, że ubiegam się o przyznanie ww. pomocy tylko w Akademii Górniczo- Hutniczej.... (podpis wnioskodawcy) Potwierdzam kompletność dostarczonych zaświadczeń o dochodach i sprawdzenie średniego dochodu netto w rodzinie wnioskodawcy wyliczonego zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych z dn. 28 listopada 2003r. (Dz. U. Nr 228, poz. 2255 z późn. zmianami), który wynosi... zł (wg wyliczenia dołączonego do wniosku).
..... data i podpis upoważnionego pracownika Dziekanatu) * - odpowiednie zakreślić PROPOZYCJA WKS Proponuje się przyznanie następujących świadczeń / nie przyznanie świadczeń: Świadczenie Kwota (zł) Od - do socjalne specjalne dla osób niepełnosprawnych na wyżywienie mieszkaniowe Ewentualne dodatkowe uwagi członków WKS:...... Podpisy Członków WKS:.................. Kraków, dn.... DECYZJA DZIEKANA WYDZIAŁU... Na podstawie art. 175 ust.1 ustawy z dnia 27.07.2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365 z późn. zm.) oraz... Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów AGH z dnia 28.10 2005 r., po rozpatrzeniu Pana/Pani wniosku z dnia... przyznaję poniższe świadczenia/nie przyznaję wnioskowanych świadczeń (w załączeniu decyzja)* : Semestr zimowy Świadczenie socjalne specjalne dla osób niepełnosprawnych na wyżywienie Kwota (zł) T / N * Od - do mieszkaniowe...# za wyniki w nauce (średnia, kwota) Data i podpis Dziekana za wyniki w sporcie Świadczenie socjalne specjalne dla osób niepełnosprawnych Semestr letni na wyżywienie Kwota (zł) T / N * Od - do * - odpowiednie zakreślić # - data wykwaterowania z DS mieszkaniowe...# za wyniki w nauce (średnia, kwota) Data i podpis Dziekana za wyniki w sporcie : od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do Rektora AGH w terminie 14 dni od daty poinformowania o treści decyzji.
Oświadczam, że w dniu... zostałem(am) poinformowany(a) o decyzji Dziekana Wydziału... z dnia... podjętej w wyniku rozpatrzenia mojego wniosku o przyznanie pomocy materialnej w roku akademickim 200.../200....... (Data, czytelny podpis studenta)... OŚWIADCZENIE STUDENTA O WYSOKOŚCI DOCHODU Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych... - w załączeniu zaświadczenie właściwego 2.... 3....... Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych..., w załączeniu zaświadczenie właściwego 2.... 3....... Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... gr z tytułu:
(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych... - w załączeniu zaświadczenie właściwego 2.... 3....... Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych..., w załączeniu zaświadczenie właściwego 2.... 3....... Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych..., w załączeniu zaświadczenie właściwego 2.... 3....... Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... gr z tytułu:
(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych..., w załączeniu zaświadczenie właściwego 2.... 3........ (Nazwisko i imię, Wydział, rok studiów) Wykaz załączników do wniosku o pomoc materialną na rok akademicki 200.../200... I. Rodzice / opiekunowie: Lp. 1 2. Nazwisko i imię Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy lub nauki, ew. emeryt, rencista, rolnik, dział. gosp., bezrobocie 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... 9.... 10... II. Rodzeństwo, inne osoby (współmałżonek, dziecko): Lp. 1 2. 3. 4. 5. 6. Nazwisko i imię Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce nauki i/lub pracy, ew. rencista, osoba niepełnospr., rolnik, dział. gosp., bezrobocie 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... 9.... 10... 11... 12... III. Wnioskodawca: Lp. Nazwisko i imię Rok urodz. 1 1.... 2.... 3.... 4.... Przekazuję załączniki wymienione w wykazie Potwierdzam przyjęcie załączników I/1 -..., II/1 -..., III/1 -... wg wykazu I/1 -..., II/1 -..., III/1 -......... (data i podpis studenta) (data i podpis pracownika dziekanatu) V e r t e!... Załącznik do wniosku o przyznanie pomocy materialnej w roku akademickim 200 /200
(bez wypełnienia załącznika wniosek o przyznanie pomocy materialnej nie zostanie rozpatrzony)... NAZWISKO i imię, Wydział, rok studiów Dział Spraw Studenckich Sekcja Stypendiów Proszę o przekazywanie świadczeń stypendialnych na moje konto w... (Nazwa i oddział Banku, miejscowość) Kraków, dnia.. Podpis studenta Uwaga: wypełnia pracownik dziekanatu W dniu... student został poinformowany osobiście, drogą e-mailową * o konieczności dostarczenia następujących załączników: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... Wymienione załączniki są niezbędne dla rozpatrzenia złożonego wniosku o przyznanie pomocy materialnej. Termin dostarczenia powyższych załączników, nie powodujący karencji w otrzymywaniu ewentualnych świadczeń upływa w dniu......... Data i podpis pracownika oraz studenta, w przypadku odebrania informacji w dziekanacie. W dniu... zostały dostarczone załączniki: 1, 2, 3, 4, 5 * * - odpowiednie zakreślić... (data i podpis pracownika) Uwagi i adnotacje: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
... (Nazwisko i imię studenta) ( wzór nr 2 ) Kraków, dnia...... (rok studiów) Dziekan Wydziału... Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie Wniosek o przyznanie zapomogi Uprzejmie proszę o przyznanie zapomogi losowej z uwagi na:... (wpisać uzasadnienie)......... Dochód w mojej rodzinie wyliczony na podstawie przedstawionych przeze mnie dokumentów wynosi... zł miesięcznie na 1 osobę. Otrzymuję stypendium: a) socjalne... zł b) za wyniki w nauce... zł c) inne (podać jakie)... zł Do wniosku załączam:............ Opinia Wydziałowej Komisji Stypendialnej... (podpis studenta)... Kraków, dnia...... (podpisy członków WKS) Decyzja Dziekana...... Kraków, dnia...... (podpis Dziekana)