WNIOSEK O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM, MIEJSCA W POKOJU MAŁŻEŃSKIM, MIEJSCA DLA DZIECKA *

Transkrypt

1 Kraków, dn.... (NAZWISKO i imię)... (imiona rodziców - ojca, matki). (adres stałego miejsca zamieszkania) (województwo) ( kierunek studiów) Rok studiów 2010/2011: I II III IV V SMU: I II (nr albumu legitymacji studenckiej). (Studia w innej uczelni jakiej, rok i rodzaj studiów) Dziekan Wydziału INŻYNIERII METALI I INFORMATYKI PRZEMYSŁOWEJ Akademii Górniczo-Hutniczej wkrakowie wniosek wpłynął w dniu Potwierdzenie wpływu wniosku (data i podpis przyjmującego) ADRES ... tel.. WNIOSEK O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM, MIEJSCA W POKOJU MAŁŻEŃSKIM, MIEJSCA DLA DZIECKA * jedno miejsce* dwa miejsca* * odpowiednie zakreślić Lp. 1 2 Członkowie rodziny (imię i nazwisko) rok urodz. Stopień pokrewieństwa wnioskodawca Miejsce pracy lub nauki, ew. emeryt, rencista, rolnik, bezrobotny, dz. gosp. Dochody za 2009 r. (w zł) netto (wypełnia pracownik Dziekanatu) niepodlegające opodatkowaniu i nie wchodzące do podstaw wyliczenia dochodu netto Razem: Rodzina moja składa się z wyżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, na podstawie załączonego zaświadczenia o zameldowaniu oraz wykazu załączników. Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych aż do wydalenia mnie z Uczelni i konieczności zwrotu nieprawnie pobranych środków finansowych oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte, dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym oraz, że ubiegam się o przyznanie ww. pomocy tylko w Akademii Górniczo- Hutniczej.... (podpis wnioskodawcy)

2 KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY (na podstawie KRYTERIÓW przyjętych przez WKS WIMiIP) Lp. 1 Kryteria wg zasad punktacji Sytuacja materialna (średni dochód na osobę za 2009 wg zaświadczeń-wypełnia pracownik) Ozn. D Dane wypełnia student wypełnia WKS (pkt) 2 Średnia ocen za ostatni semestr zimowy lub wynik rekrutacji (dot. przyszłego I roku) N 3 Odległość od miejsca stałego zameldowania w kilometrach O Sytuacja rodzinna studenta (sierota, półsierota, 4 osoba niepełnosprawna, niepełna rodzina, dziecko, rodzina wielodzietna, inne) R 5 Udokumentowana działalność na rzecz Wydziału, Uczelni praca społeczna S 6 Szczególne osiągnięcia naukowe lub sportowe X RAZEM: Dodatkowe uzasadnienie (podpis wnioskodawcy) PROPOZYCJA WKS Proponuje się przyznanie/nie przyznanie* miejsca w DS, miejsca w pokoju małżeńskim, miejsca dla dziecka* w okresie od do Podpisy Członków WKS: DECYZJA DZIEKANA Przyznaję/nie przyznaję* miejsce w DS, miejsce w pokoju małżeńskim, miejsce dla dziecka* w okresie od do *niepotrzebne skreślić Data i podpis Dziekana Potwierdzam kompletność dostarczonych zaświadczeń o dochodach i sprawdzenie średniego dochodu netto w rodzinie wnioskodawcy wyliczonego zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych z dn. 28 listopada 2003r. (Dz. U. Nr 228, poz z późn. zmianami), który wynosi... zł (wg wyliczenia dołączonego do wniosku) (data i podpis upoważnionego pracownika Dziekanatu)

3 AKADEMIA GÓRNICZO HUTNICZA IM. STANISŁAWA STASZICA W KRAKOWIE Wydział Inżynierii Metali i Informatyki Przemysłowej Dziekanat Socjalny Tel Kryteria przyznawania miejsc w Domach Studenckich na rok akademicki 2010/2011 na Wydziale Inżynierii Metali i Informatyki Przemysłowej AGH Kraków I. Miejsce w domu studenckim przyznawane jest na okres od października do czerwca danego roku akademickiego. Przydział miejsc w domach studenckich odbywa się na kierunku macierzystym przed rozpoczęciem danego roku akademickiego i dokonywany jest przez Dziekana Wydziału po zasięgnięciu opinii Wydziałowej Komisji Stypendialnej na podstawie przyznanego prze Prorektora ds. Kształcenia limitu miejsc. Limit miejsc na nowy rok akademicki określa corocznie Prorektor ds. Kształcenia nie później niż do miesiąca przed zakończeniem letniej sesji egzaminacyjnej. Pierwszeństwo w otrzymaniu miejsca w domu studenckim przysługuje studentowi, któremu codzienny dojazd do uczelni uniemożliwiałby lub w znacznym stopniu utrudniał studiowanie i który znajduje się w trudnej sytuacji materialnej. Przy przyznawaniu miejsca w domu studenckim osoby niepełnosprawne, sieroty i półsieroty są traktowane priorytetowo. Dziekan może wydać zgodę na zagęszczenie miejsc w DS tylko w przypadku studentów I roku. Zgoda taka traci ważność z końcem I semestru. Dalsze decyzje w tej sprawie podejmuje Dziekan Wydziału w uzgodnieniu z Prorektorem ds. Kształcenia. Dziekan Wydziału w porozumieniu z Wydziałową Komisją Stypendialną określa corocznie w terminie do 31 maja kryteria i ich wagi brane pod uwagę przy przyznawaniu miejsc w domach studenckich na nowy rok akademicki. Kryteria podawane są w formie pisemnej do wiadomości zainteresowanych studentów, poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń dziekanatu, (Regulamin ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów AGH 14- Zarządzenie Rektora 21 z 2009 r.). II. III. Nie będą rozpatrywane wnioski o miejsce w DS bez wymaganego kompletu dokumentów (załącznik nr 1) i złożone po wyznaczonych terminach. Miejsca w DS będą przydzielane na podstawie liczby punktów obliczonych wg zasad punktacji. Akademia Górniczo Hutnicza, Wydział Inżynierii Metali i Informatyki Przemysłowej al. A. Mickiewicza 30, Kraków,

4 IV. Studenci, którzy nie przestrzegali Statutu AGH i Regulaminu Studiów oraz innych przepisów obowiązujących na terenie Uczelni i Miasteczka Studenckiego AGH, których zachowanie było niegodne studenta, nie mają możliwości otrzymania miejsca w Domu Studenckim na podstawie decyzji Rektora, Dziekana, Komisji Dyscyplinarnej i informacji z Administracji Miasteczka Studenckiego AGH. V. Zasady punktacji DS = Σ zdobytych pkt = D+N+O+R+S+X 1. Średni miesięczny dochód netto za 2009 r. w przeliczeniu na członka rodziny D dochód netto zł Punkty D < Średnia ważona ocen za wyniki w nauce w semestrze zimowym w roku akademickim 2009/2010 dotyczy wszystkich kierunków na WIMiIP - N średnia Punkty N 4, ,00 50 Dla kandydatów na I rok studiów N= 0,1*wr (wr - wynik rekrutacji) 3. Odległość od miejsca zamieszkania do Krakowa - O odległość km Punkty O km * 0,

5 4. Sytuacja rodzinna studenta R sytuacja rodzinna Punkty R sierota 75 półsierota 50 niepełna rodzina 25 student niepełnosprawny: - stopień niepełnosprawności lekki 30 - stopień niepełnosprawności umiarkowany - stopień niepełnosprawności znaczny utrzymanie dziecka 75 rodzina wielodzietna - troje dzieci (wliczanych do dochodu, 15 jak do styp. socjalnego) - więcej niż troje dzieci 20 szczególna sytuacja rodzinna maks Udokumentowana działalność na rzecz Wydziału, Uczelni praca społeczna S praca społeczna Punkty S Senator Studencki AGH 30 Członkowie Rady Wydziału w zależności od udziału w obradach Rady Wydziału Członkowie WKS w zależności od zaangażowania Członkowie WRSS w zależności od zaangażowania Studenci pełniący funkcje w Radzie Mieszkańców DS. w zależności od funkcji i zaangażowania Operator sieci Internet DS. 30 Studenci służba porządkowa w czasie 10 Juwenaliów 2009 Studenci pomocni przy organizacji imprez wydziałowych (np.: Dzień Otwarty AGH, Festiwal Nauki, Dzień Hutnika, Puchar Dziekana, Rajd Metalurga, itp.) Inne np.: osiągnięcia sportowe dla AGH 3

6 6. Szczególne osiągnięcia naukowe i sportowe X - zajęcie I 30 pkt, II 20 pkt, III 10 pkt miejsca w Wydziałowych sesjach naukowych lub Uczelni, odpowiednio I -50 pkt, II-30 pkt, III 20 pkt (punkty nie sumują się); - najlepsi studenci w roku akademickim 2009/2010 pierwsze trzy osoby na każdym kierunku ze średnią ocen min i mieszkające powyżej 50 km od Krakowa oraz mające zamkniętą sesję letnią w nieprzekraczalnym terminie i złożone indeksy z wpisanymi ocenami do Dziekanatu 50 pkt; - studiowanie na 2 kierunkach jednocześnie z osiągniętymi wysokimi średnimi na obu kierunkach min. 4,0 i zamkniętą sesją letnią na obu kierunkach w terminie do studenci z najlepszymi wynikami w sporcie w roku akademickim 2009/2010, którzy osiągnęli I 50 pkt, II 30 pkt, III 20 pkt miejsce współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym reprezentując barwy AGH (start w ligach państwowych w barwach KU AZS AGH oraz związane z tym ewentualne osiągnięcia międzynarodowe; zdobyte medale Mistrzostw Polski Szkół Wyższych i Akademickich Mistrzostw Polski; zdobycie pierwszego miejsca w Małopolskiej Lidze Akademickiej). Opracowali: dr hab. inż. A. Ciaś, prof. AGH mgr inż. Magdalena Piżuk-pracownik Dziekanatu ds. Socjalnych Zatwierdzenie Wydziałowej Komisji Stypendialnej Pieczęć i podpis Dziekana 4

7 Załącznik nr 1 Wymagane dokumenty składane do wniosku o Dom Studencki 1. Rzetelnie wypełniony wniosek o Dom Studencki (wzór nr 1) 2. Kwestionariusz kwalifikacyjny według przyjętych Zasad Punktacji (wzór nr 1) 3. Zaświadczenia i oświadczenia potrzebne do ustalenia wysokości dochodu netto zgodnie z 7 Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów AGH - Zarządzenie Rektora nr 21 z 2009 r. W skrócie: - zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o osiągniętych dochodach lub o braku dochodów za 2009 rok (wszyscy dorośli członkowie rodziny wliczani do dochodu), - zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o prowadzeniu lub nie działalności gospodarczej w 2009 roku podatkowym (wszyscy dorośli członkowie rodziny), - zaświadczenie z Urzędu Pracy o osobach bezrobotnych w rodzinie (ojciec, matka, rodzeństwo na studiach niestacjonarnych), - zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu i zdrowotnemu w przypadku rolników, - zaświadczenia z Urzędu Gminy o posiadanych gruntach, nieruchomościach, gospodarstwie rolnym (wszyscy dorośli członkowie rodziny), - oświadczenie o wysokości dochodu z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej o zryczałtowanym podatku dochodowym, - ksero orzeczenia o niepełnosprawności studenta (oryginał do wglądu), - zaświadczenia ze szkoły, uczelni o nauce rodzeństwa, w przypadku dzieci nie objętych obowiązkiem szkolnym ksero aktu urodzenia, - zaświadczenie o zameldowaniu wszystkich członków rodziny, - zaświadczenia z GOPS/MOPS o pobieranych zasiłkach rodzinnych, funduszu alimentacyjnym w 2009 roku, ewentualnie o pobieranej pomocy (dotyczy rodzin z bardzo niskim dochodem, poniżej 351 zł/os), - oświadczenia o dochodach nieopodatkowanych, o dochodach z pracy za granicą, o posiadaniu gospodarstwa rolnego poza teren gminy zameldowania (do pobrania na stronie Wydziału-OŚWIADCZENIA), - kserokopie decyzji o pobieranych rentach, emeryturach, - inne: kserokopie wyroków sądowych o rozwodzie, alimentach, zaświadczenia od komornika, kserokopie aktu zgonu, itp. 5