P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł P o m o c y O s o b o m N i e p e ł n o s p r a w n y m www.pcprwejherowo.pl e-mail: rs@pcprwejherowo.pl tel. 58 672 40 63 wew. 15 fax. 58 672-40-63 wew. 17 Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych Data wpływu: Nr sprawy: I. DANE WNIOSKODAWCY (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... PESEL.... Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... Adres zamieszkania: kod...-... miejscowość... ulica... nr domu..., nr lokalu... Nr telefonu:...... II. Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej (wypełnić jeśli wniosek dotyczy osoby niepełnoletniej, ubezwłasnowolnionej lub reprezentowanej przez pełnomocnika): przedstawiciel ustawowy opiekun prawny pełnomocnik Nazwisko i imię:... Data urodzenia... PESEL... Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... Adres zamieszkania: kod...-... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... Nr telefonu...
III. Informacje dotyczące przedmiotu dofinansowania: 1. Przedmiot dofinansowania (opis istniejącej bariery architektonicznej):... 2. Miejsce realizacji zadania:.. Sytuacja mieszkaniowa : a) mieszkanie w bloku / kamienicy /dom jednorodzinny/dom wielorodzinny** b) lokal na parterze / piętrze (jakim).. c) przybliżony wiek budynku lub rok budowy 3. Cel dofinansowania (wskazać planowane przedsięwzięcia do wykonania w celu likwidacji istniejących barier): 4. Termin rozpoczęcia realizacji zadania i przewidywany czas realizacji zadania
IV. Koszty realizacji zadania: Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania: (zgodnie z kosztorysem) Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON (wnioskodawca może ubiegać się maksymalnie o kwotę do 95% całkowitego kosztu realizacji zadania): Deklarowana przez Wnioskodawcę wysokość pokrycia kosztów realizacji zadania (min 5% całkowitego kosztu realizacji zadania): Wysokość kwoty pozyskanej z innego źródła finansowania na realizację zadania: źródło finansowania:........ Nakłady finansowe dotychczas poniesione przez Wnioskodawcę: V. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Stopień pokrewieństwa WNIOSKODAWCA 2. 3. 4. 5. 6. Stopień i rodzaj niepełnosprawności Przeciętny miesięczny dochód netto
VI. Informacja o posiadanym rachunku bankowym: - nie posiadam konta nazwa banku Nr konta: VII. Informacje o kwotach przyznanych wcześniej ze środków PFRON: Wnioskodawca KORZYSTAŁ / NIE KORZYSTAŁ** ze środków PFRON Numer zawartej umowy Cel dofinansowania Data przyznania Stan rozliczenia Data rozliczenia VIII. Oświadczenia: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód*, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc ożenia wniosku wynosił.... Liczba osób pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego (j. t. Dz.U. z 1997 r., Nr 88 poz.553 z późn.zm.) za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania likwidacji barier architektonicznych, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014. 1182. j.t.). Oświadczam, że nie posiadam zaległości w terminowym regulowaniu zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie była(e)m stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie.... (podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika)**
* DOCHÓD NETTO, to dochód pomniejszony o dodatek bądź zasiłek pielęgnacyjny, obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę świadczeń alimentacyjnych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. ** niepotrzebne skreślić ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) lub o niepełnosprawności dziecka; 2. Kopie orzeczeń o niepełnosprawności osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, jeśli takie posiadają; 3. Udokumentowany tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych, np. akt notarialny, umowa najmu, przydział lokalu; 4. Pisemna zgoda właściciela lokalu na wykonanie robót, jeśli lokal nie stanowi własności wnioskodawcy; 5. Oświadczenie o wysokości osiąganych dochodów wnioskodawcy oraz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, za okres trzech miesięcy poprzedzających ożenie wniosku; 6. W przypadku osób, których orzeczenie nie zawiera symbolu wskazującego o niepełnosprawności z tytułu ruchu (05-R) aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione czytelnie i w języku polskim, zawierające wyraźne informacje o rodzaju posiadanych schorzeń utrudniających poruszanie się; 7. W przypadku, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego, odpowiednio uwierzytelnione pełnomocnictwo lub postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (kopię za zgodność z oryginałem); 8. Szczegółowy kosztorys planowanych robót z uwzględnieniem kosztów materiałów i robocizny, których dotyczy likwidacja barier architektonicznych; 9. W koniecznych przypadkach: projekt, pozwolenie na budowę lub decyzja właściwego organu budowlanego o nie wniesieniu sprzeciwu wobec zamiaru wykonania robót; 10. Inne dokumenty niezbędne do rozstrzygnięcia sprawy. PODSTAWA PRAWNA USTAWA z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j. t.dz.u. z 2011r. Nr 127, poz.721 ze zm.) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 926.). Zarządzenie dyrektora PCPR w Wejherowie w sprawie zasady i procedur dofinansowania ze środków PFRON. SPOSÓB ZAŁATWIENIA: Właściwa komórka sprawdza wniosek wraz z załącznikami pod względem formalnym i informuje Wnioskodawcę o uchybieniach, które powinny być usunięte. Nieuzupełnienie wniosku w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie go bez rozpatrzenia. Prawidłowo ożony wniosek podlega zaopiniowaniu i rozpatrzeniu merytorycznemu, ożenie wniosku nie jest równoznaczne z otrzymaniem dofinansowania. UWAGA: Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadań poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych ma służyć pomocy w likwidowaniu istniejących barier w najbliższym otoczeniu wnioskodawcy, nie zaś wyposażeniu nowych lub będących w trakcie budowy mieszkań oraz domów. Samo pozwolenie na budowę nie może być podstawą do otrzymania dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych. Dofinansowaniu nie podlegają prace o charakterze remontowo-wykończeniowym, które nie wpływają na poprawę funkcjonowania osoby niepełnosprawnej lecz stanowią o podniesieniu estetyki pomieszczeń, takie jak np. malowanie i wykańczanie glazurą pomieszczeń (z wyłączeniem podłogi, jeśli tego wymaga bezpieczeństwo osoby niepełnosprawnej), elektryka, ocieplenie, obudowa pionów kanalizacyjnych i urządzeń sanitarnych i itp.