Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier

Transkrypt

1 ... Nr sprawy P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o A, W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N rs@pcprwejherowo.pl tel wew.15 fax Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych i urbanistycznych transportowych, w komunikowaniu się i technicznych dla osób niepełnosprawnych Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) nazwisko i imię / imiona imię ojca dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... data urodzenia...nip... PESEL... (dzień / miesiąc / rok) Adres: kod miejscowość... ulica... Nr domu..., nr lokalu... Nr telefonu..., nr komórki... I. Rodzaj niepełnosprawności (wstaw X we właściwe miejsce) Dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk Inna dysfunkcja narządu ruchu (jaka*) Dysfunkcja narządów wzroku Dysfunkcja narządów słuchu lub mowy Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia (z jakiego powodu*) *określić opisowo 1

2 II. Stopień niepełnosprawności (wstaw X we właściwe miejsce) Znaczny (inwalida I grupy) Umiarkowany (inwalida II grupy) Lekki (inwalida III grupa) III. Sytuacja zawodowa ( wstaw X we właściwe miejsce) Zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* Młodzież od 18 do 24 lat, ucząca siew systemie szkolnym lub studiująca Bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy Rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy Dzieci i młodzież do 18 lat IV. A. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania (dotyczy likwidacji barier architektonicznych i urbanistycznych) Dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne... budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na...( podać kondygnacje) przybliżony wiek budynku lub rok budowy... opis mieszkania: pokoje...( podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc*. Łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* W mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* Inne informacje o warunkach mieszkaniowych *) niepotrzebne skreślić 2

3 V. B. Opis sytuacji życiowej wnioskodawcy, ze wskazaniem istniejących barier transportowych, w komunikowaniu się i technicznych ( w przypadku ubiegania się o dofinansowanie likwidacji barier transportowych, w komunikowaniu się i technicznych) VI. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (wstaw X we właściwej rubryce) Samotnie Z rodziną Z osobami nie spokrewnionymi VII. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą Nazwisko i imię Pokrewieństwo Rok urodzenia Stopień i rodzaj niepełnosprawności VIII. Informacja o korzystaniu z dofinansowania likwidacji barier ( wstaw X we właściwej rubryce) Nie korzystał Korzystał 3

4 IX. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Numer i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia TAK Stan rozliczenia NIE Źródło: PFRON samorząd powiatowy W tym na rzecz: Systematyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania X. Deklarowany udział własny wnioskodawcy i / lub sponsora Deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadań (min. 20%) Deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania % % XI. Cel likwidacji barier XII. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier i ich koszt (w kolejności od najważniejszego dla wnioskodawcy)... 4

5 XIII. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania w złotych... Słownie... Uprzedzona/ ny o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że zamieszkuje: - razem z innymi osobami we wspólnym gospodarstwie domowym*, a wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu netto**, obliczonego z okresu ostatnich trzech miesięcy na jedną osobę pozostającą ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi...(słownie:......) złotych. - samotnie*, a mój przeciętny miesięczny dochód netto**, obliczony z okresu ostatnich trzech miesięcy, wynosi... (słownie:...) złotych. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec powiatu wejherowskiego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania likwidacji barier architektonicznych, urbanistycznych i w komunikowaniu się zgodnie z ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883 z poz. zm.)... (podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, pełnomocnika*) opiekuna prawnego*, * niepotrzebne skreślić ** DOCHÓD NETTO, to dochód pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę alimentacyjnych świadczeń przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. 5

6 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn / córka... nazwisko i imię / imiona imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty data urodzenia... nr PESEL... nr kodu poczta... województwo / powiat... dokładny adres /..., miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr telefonu... ustanowiony opiekun* / pełnomocnikiem* (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repert. nr...) * niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku: - kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej, a w przypadku osób, które nie ukończyły 16 lat orzeczenie o niepełnosprawności; - udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (własność, umowa najmu); - projekt budowlany, wyciąg z projektu budowlanego lub szkic mieszkania ze wskazaniem planowanych prac oraz zestawienie kosztów planowanych prac lub zakupów; - pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach); - zgoda właściciela budynku (w koniecznych przypadkach); - zaświadczenia o dochodach wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym; - zaświadczenie lekarskie o rodzaju i typie schorzeń; - inne dokumenty uzasadniające dofinansowanie. 6

7 NAZWA ZADANIA: Likwidacja barier architektonicznych, urbanistycznych, transportowych, w komunikowaniu się i technicznych. WYMAGANE DOKUMENTY: 1. Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych i urbanistycznych, transportowych w komunikowaniu się i technicznych dla osób niepełnosprawnych. 2. Następujące Załączniki do Wniosku: a) Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej, a w przypadku osób, które nie ukończyły 16 lat orzeczenie o niepełnosprawności, (jeśli we wspólnym gospodarstwie domowym jest więcej osób niepełnosprawnych kopie orzeczeń tych osób) dotyczy barier architektonicznych oraz technicznych i w komunikowaniu się; b) Udokumentowana podstawa prawna do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych w przypadku, gdy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym lokalu albo zgoda właściciela przedmiotowego lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym wnioskodawca stale zamieszkuje - dotyczy barier architektonicznych; c) Projekt budowlany, wyciąg z projektu budowlanego lub szkic mieszkania ze wskazaniem planowanych prac - w przypadku barier architektonicznych; d) Szczegółowe zestawienie kosztów planowanych prac lub zakupów - dotyczy barier architektonicznych, technicznych oraz w komunikowaniu się; e) Pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach) - bariery architektoniczne; f) Zaświadczenia o dochodach wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym bariery architektoniczne, techniczne i w komunikowaniu się; g) Zaświadczenie lekarski o rodzaju i typie schorzeń - bariery architektoniczne, techniczne i w komunikowaniu się; h) Zaświadczenie ze szkoły, uczelni o pobieraniu nauki, opinia psychologa, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dzieci i młodzieży w przypadku barier w komunikowaniu się; i) Inne dokumenty uzasadniające dofinansowanie. TERMIN ZŁOŻENIA WNIOSKU WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI: Poprawnie wypełniony wniosek wraz z załącznikami można złożyć w każdym czasie, Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadań poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wejherowo ul. Sobieskiego 279a Pocztą na w/w adres SPOSÓB ZAŁATWIENIA: Właściwa jednostka sprawdza wniosek wraz z załącznikami pod względem formalnym i informuje wnioskodawcę o uchybieniach, które powinny być usunięte. Nieuzupełnienie wniosku w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie go bez rozpatrzenia. Prawidłowo złożony wniosek podlega zaopiniowaniu i rozpatrzeniu merytorycznemu. PODSTAWA PRAWNA USTAWA z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t.dz.u. z 2011r. Nr 127, poz.721 ze zm.) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz. U. Nr 96, poz.861 ze zm). 7