Ogłoszenie o dialogu technicznym. poprzedzającym wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w sprawie:

Podobne dokumenty
Ogłoszenie o dialogu technicznym. poprzedzającym wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego w sprawie:

I. Nazwa (firma) i adres Zamawiającego (podmiotu prowadzącego dialog techniczny):

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

Zgierz, dnia 8 stycznia 2018 roku

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM POPRZEDZAJĄCYM WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA :

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

REGULAMIN PROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO W GRUPIE KAPITAŁOWEJ PGNiG TERMIKA

UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

Centralny Ośrodek Sportu - Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w Zakopanem

Wydanie: Ilość załączników: Ilość stron: REGULAMIN PROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO W GRUPIE KAPITAŁOWEJ PGNiG TERMIKA

OGŁOSZENIE O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O ZAMIARZE PROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

PREZYDENT MIASTA ZIELONA GÓRA

Ogłoszenie o dialogu technicznym poprzedzającym wszczęcie postępowania. o udzielenie zamówienia publicznego na:

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

Ogłoszenie o dialogu technicznym poprzedzającym ogłoszenie postępowania w sprawie usługi: leasing zwrotny nieruchomości

INFORMACJI O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIU DIALOGU ORAZ O JEGO PRZEDMIOCIE / OGŁOSZENIE

OGŁOSZENIE O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

INFORMACJA O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

Warszawa, dnia 13 lutego 2014 r.

Częstochowa, IZ OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO poprzedzającego wszczęcie postępowania o

I. NAZWA I ADRES OGŁOSZENIODAWCY

Regulamin Dialogu Technicznego

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA DIALOGU TECHNICZNEGO W ZARZĄDZIE ZIELENI MIEJSKIEJ W KRAKOWIE NA POTRZEBY POSTĘPOWAŃ W TRYBIE PPP I KONCESJI

PKP Energetyka S.A. nr sprawy EZ9-Ez6a-4202/07/2015

Ogłoszenie o dialogu technicznym nr 1

INFORMACJA O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

F O R M U L A R Z O F E R T O W Y

Propozycja wniosku o dopuszczenie do udziału w dialogu konkurencyjnym. Wniosek o dopuszczenie do udziału w dialogu konkurencyjnym na:

REGULAMIN PROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO. przez PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

Zaproszenie do składania ofert

Osoba wyznaczona do kontaktów: p. Stanisław Jastrzębski tel Adres

Rektora Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. z dnia 5 marca 2014 r. Regulamin Dialogu technicznego w Uniwersytecie Mikołaja Kopernika w Toruniu

IV. Warunki udziału Dialogu

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM nr: 03/2019

Regulamin konkursu ofert wraz z negocjacjami na najem powierzchni reklamowych na Stadionie Narodowym w Warszawie

FORMULARZ OFERTOWY. Cena jednostkowa za roboczogodzinę (zł ) netto A B C D E F G %

Zaproszenie do składania ofert na zakup automatycznej myjni endoskopowej.

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA

ZAPROSZENIE DO UDZIAŁU W DIALOGU TECHNICZNYM

Budowa kompleksu boisk sportowych. przy IV LO w Rzeszowie

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM NR 2/2019. Wymagania wobec modułów komunikacji zastępczej M2M dla

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Łódź, dnia 18 stycznia 2018 r. Numer sprawy ZIM-RRII

ZAMAWIAJĄCY: ZAPYTANIE OFERTOWE

ADM /2016 Wzmocnieniu posadzki pomieszczenia magazynowego na Stadionie Miejskim w Białymstoku FORMULARZ OFERTOWY

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia dla zadania : Znak sprawy : ZP.271.2/3/UE/.2012 Piła, dnia r ZAWIADOMIENIE

REGULAMIN PROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

ZAPROSZENIE DO UDZIAŁU W DIALOGU TECHNICZNYM

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

O G Ł O S Z E N I E O D I A L O G U T E C H N I C Z N Y M CENTRALNY SYSTEM SPRZEDAŻY BILETÓW

Regulamin Dialogu Technicznego

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

INFORMACJA O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO ZAMAWIAJĄCY:

Polska-Gdańsk: Usługi szkolenia w dziedzinie rozwoju osobistego 2014/S

WZÓR WNIOSKU O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU (WOD)

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU oraz PRZESŁANEK WYKLUCZENIA. na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:

I. Nazwa (firma) i adres organizatora konsultacji rynkowych

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

2) Wynagrodzenie ryczałtowe - oferuję wykonać niniejsze zamówienie za cenę:

REGULAMIN SPRZEDAŻY SKRYPTÓW DŁUŻNYCH ASK INVEST S.A R.L PRZEZ SPÓŁDZIELCZĄ KASĘ OSZCZĘDNOŚCIOWO KREDYTOWĄ IM. FRANCISZKA STEFCZYKA W GDYNI

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM W PRZEDMIOCIE REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA:

Zaproszenie do składania ofert

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA

OGŁOSZENIE DOTYCZACE ZAMIARU PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY. Ogłoszenie nr N-2017 z dnia r.

FORMULARZ OFERTY. 1. Oświadczamy, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

... NIP/ REGON BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa O F E R T A


Oferta ( wzór ) Likwidacja zawilgocenia ścian sali sportowej w Rawiczu przy ul. Kopernika 9

2. Pomieszczenie jest przeznaczone na działalność nie kolidującą (nie konkurencyjną) z działalnością Collegium Stomatologicum.

Ogłoszenie nr N-2017 z dnia r.

OGŁOSZENIE O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU NIEPUBLICZNYM

INFORMACJE DOTYCZĄCE CELU I PRZEDMIOTU DIALOGU TECHNICZNEGO

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Przetarg nieograniczony roboty budowlane: Wymiana drzwi w Zespole Szkół Budowlanych w Braniewie

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA DIALOGU TECHNICZNEGO W MIEJSKIM ZAKŁADZIE KOMUNIKACJI SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W SŁUPSKU

Zielona Góra: Świadczenie usług medycznych dla Izby Wytrzeźwień w Zielonej Górze z podziałem na zadania liczba zadań 4.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Polska-Jarocin: Olej napędowy 2015/S (Suplement do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej, , 2015/S )

Zaproszenie do składania ofert na zakup oleju napędowego w okresie 12 miesięcy

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO NEGOCJACJI Z OGŁOSZENIEM

FORMULARZ OFERTY.... ( pieczątka Oferenta ) (data )

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W KONKURSIE

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

Transkrypt:

Ogłoszenie o dialogu technicznym poprzedzającym wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w sprawie: Zakup usług medycznych dla pracowników PGNiG Obrót Detaliczny Sp. z o.o. i członków ich rodzin PGNiG Obrót Detaliczny Sp. z o.o. informuje, iż zamierza przeprowadzić dialog techniczny poprzedzający wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem będzie Zakup usług medycznych dla pracowników PGNiG Obrót Detaliczny Sp. z o.o. i członków ich rodzin. I. Nazwa (firma) i adres Zamawiającego (podmiotu prowadzącego dialog techniczny): PGNiG Obrót Detaliczny Sp. z o.o. ul. Marcina Kasprzaka 25C 01-224 Warszawa NIP: 527-270-60-82 REGON 147003421 KRS 0000488778, Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy www.oferta.pgnig.pl Osoba wyznaczona do kontaktów: Agnieszka Ciszak E-mail: agnieszka.ciszak@pgnig.pl Tel.; (+48 61) 885 45 09 II. Określenie celu i przedmiotu dialogu technicznego Celem dialogu jest uzyskanie informacji w zakresie najlepszych, najnowocześniejszych i najkorzystniejszych technicznie, organizacyjnie, prawnie oraz ekonomicznie rozwiązań, które mogą być wykorzystane przez Zamawiającego przy sporządzaniu opisu przedmiotu zamówienia, specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz określeniu warunków umowy. W toku dialogu Zamawiający oczekuje przedstawienia założeń przedmiotu zamówienia, wymiany informacji i doświadczeń, które dotyczą możliwości prawnych, finansowych, jak i faktycznych dot. przedmiotu zamówienia. 1

Przedmiotem planowanego zamówienia jest: 1. świadczenie kompleksowych usług medycznych na rzecz Pracowników Zamawiającego oraz członków ich rodzin, 2. świadczenie na rzecz Pracowników Zamawiającego usług z zakresu medycyny pracy w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 26.06.1974r. Kodeks Pracy (Dz. U. z 1998 r., Nr 21, poz.94 z późn. zm.), ustawy z dnia 27 czerwca 1997r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 1997 r. Nr 96, poz. 593 z późn. zm.) oraz wydanych na ich podstawie innych aktów prawnych. III. Zasady prowadzenia dialogu technicznego 1. Przedmiotowy dialog techniczny prowadzony jest na podstawie w art. 31 a-c ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm., dalej jako ustawa Pzp). Szczegółowe zasady prowadzenia dialogu określone zostały w Regulaminie Dialogu Technicznego w PGNiG S.A., stanowiącym Załącznik nr 3 do Ogłoszenia. Regulamin Dialogu Technicznego ma zastosowanie w sprawach nieuregulowanych w postanowieniach niniejszego Ogłoszenia. 2. Dialog techniczny prowadzony jest w sposób zapewniający zachowanie uczciwej konkurencji oraz równe traktowanie potencjalnych wykonawców i oferowanych przez nich rozwiązań. 3. Dialog techniczny prowadzony jest w języku polskim. Wszelkie dokumenty sporządzone w języku obcym są składane wraz z tłumaczeniem na język polski. 4. Zamawiający, po zakończeniu dialogu technicznego, zamierza przeprowadzić postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego zgodnie z ustawą Pzp. 5. Za udział w dialogu technicznym podmioty, które zgłosiły zainteresowanie nie otrzymają wynagrodzenia oraz zwrotu kosztów związanych z przygotowaniem i udziałem w dialogu. IV. Warunki udziału w dialogu technicznym 1. Do wzięcia udziału w dialogu technicznym Zamawiający zaprosi 8 (osiem) podmiotów, wobec których nie zachodzą okoliczności wskazane w pkt V ppkt 17 Ogłoszenia. Jeżeli do Zamawiającego wpłynie więcej niż 8 (osiem) wniosków o dopuszczenie do udziału w dialogu, Zamawiający do udziału w dialogu zaprosi pierwszych 8 (osiem) podmiotów, wobec których nie zachodzą okoliczności wskazane w pkt V ppkt 17 Ogłoszenia, a które osiągnęły w roku 2014 najwyższy przychód ze sprzedaży netto spośród wszystkich podmiotów zainteresowanych udziałem w dialogu. 2. W celu dokonania kwalifikacji podmiotów do udziału w dialogu na podstawie powyższego warunku Zamawiający wymaga złożenia wraz z wnioskiem o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym rachunku zysków i strat za rok 2014, a w przypadku podmiotów niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego oświadczenia o wysokości przychodów ze sprzedaży netto osiągniętych w roku 2014. 3. Podmioty, które złożyły wnioski o dopuszczenie od udziału w dialogu zostaną poinformowane przez Zamawiającego o wyniku kwalifikacji do dialogu drogą elektroniczną na adres mailowy podany we wniosku. V. Procedura dopuszczenia do udziału w dialogu technicznym 1. Wszystkie podmioty zainteresowane udziałem w dialogu technicznym proszone są o złożenie wniosku o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym w terminie do dnia 20.07.2015 do godziny 12:00. 2

Wzór wniosku o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym stanowi Załącznik nr 1 do Ogłoszenia. 2. Wnioski o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym wraz z wymaganymi załącznikami należy składać drogą elektroniczną na adres agnieszka.ciszak@pgnig.pl, do dnia 20.07.2015r. do godziny 12:00 w formie określonej w ppkt 6. 3. We wniosku o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym należy zamieścić następujące dane: nazwę/imię i nazwisko podmiotu ubiegającego się o dopuszczenie do udziału w dialogu, jego siedzibę i adres, adres e-mail, a także numeru telefonu i faksu. 4. Podmiot ubiegający się o dopuszczenie do udziału w dialogu zobowiązany jest do złożenia wraz z wnioskiem następujących załączników: a) aktualnego odpisu z właściwego rejestru lub z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w dialogu; b) oświadczenia, iż wobec podmiotu ubiegającego się o dopuszczenie nie zaszły okoliczności, o których mowa w pkt V ppkt 17 (zgodnie ze wzorem stanowiącym Załącznik nr 2 do Ogłoszenia), c) rachunku zysków i strat za rok 2014r., albo w przypadku podmiotów niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego oświadczenia o wysokości przychodów ze sprzedaży netto osiągniętych w roku 2014. 5. Wniosek oraz składane z wnioskiem oświadczenia i dokumenty muszą być podpisane przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu ubiegającego się o dopuszczenie do udziału w dialogu. Jeżeli uprawnienie do podpisania wniosku nie wynika wprost z dokumentu stwierdzającego status prawny podmiotu ubiegającego się o dopuszczenie do udziału w dialogu (odpisu z właściwego rejestru), do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo wystawione na reprezentanta podmiotu ubiegającego się o dopuszczenie do udziału w dialogu przez osoby do tego umocowane. 6. Wniosek wraz z wymaganymi załącznikami należy złożyć w formie zeskanowanych dokumentów opatrzonych właściwymi podpisami (zgodnie z ppkt 5 powyżej). Zamawiający zastrzega sobie prawo do zażądania przestawienia oryginałów wniosku i załączników, w szczególności do przedłożenia oryginału lub poświadczonej notarialnie za zgodność z oryginałem kopii pełnomocnictwa. 7. Zamawiający wezwie podmioty ubiegające się o dopuszczenie do udziału w dialogu, które nie złożyły wymaganych załączników do ich złożenia w wyznaczonym terminie, pod rygorem pominięcia wniosku o dopuszczenie do udziału w dialogu. 8. Podmiot ubiegający się o dopuszczenie do udziału w dialogu ma prawo zastrzec informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa. Dla skuteczności dokonanego zastrzeżenia należy informacje takie zawrzeć odrębnie od informacji jawnych. 9. Dialog przeprowadzony będzie w siedzibie Zamawiającego (ul. Marcina Kasprzaka 25C, 01-224 Warszawa) w formie panelu dyskusyjnego, spotkań indywidulanych i/lub zapytania o informację według wyboru Zamawiającego. O terminie panelu/ spotkania każdy podmiot dopuszczony do udziału w dialogu poinformowany będzie elektronicznie na adres podany we wniosku o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym, z co najmniej 2-dniowym wyprzedzeniem. 10. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany miejsca prowadzenia dialogu. 11. Dialog będzie prowadzony do dnia, w którym Zamawiający będzie w stanie określić, w wyniku porównania rozwiązań proponowanych przez uczestników dialogu, rozwiązanie lub rozwiązania najbardziej spełniające jego potrzeby albo po upływie 30 dni od dnia ogłoszenia dialogu, jeżeli informacje uzyskane w niniejszym dialogu technicznym nie pozwolą na określenie takiego rozwiązania. 12. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zakończenia dialogu na każdym jego etapie bez podania przyczyny. 13. Udział w dialogu nie jest warunkiem ubiegania się w przyszłości o zamówienie publiczne. 3

14. O zakończeniu dialogu Zamawiający niezwłocznie informuje uczestniczące w nim podmioty. 15. Przystąpienie podmiotu do dialogu technicznego jest równoznaczne z udzieleniem bezwarunkowej zgody na wykorzystanie przekazywanych w trakcie dialogu technicznego informacji oraz utworów stanowiących przedmiot praw autorskich na potrzeby przygotowania i realizacji wskazanego powyżej planowanego zamówienia. Jest zezwoleniem na rozporządzanie i korzystanie z opracowań tych utworów, jak również stanowi zapewnienie ze strony Uczestnika dialogu, że wykorzystanie utworu przez Zamawiającego nie będzie naruszało praw osób trzecich. 16. Podmiot ubiegający się o dopuszczenie do udziału w dialogu udziela bezwarunkowej zgody na wykorzystanie przez Zamawiającego udzielanych informacji w treści przyszłych specyfikacji istotnych warunków zamówienia i innych dokumentów wynikających z procedur udzielania zamówień publicznych. 17. W Dialogu nie mogą brać udziału podmioty: a) wobec których złożono wniosek o ogłoszenie upadłości, wszczęto postępowanie upadłościowe albo wniosek o ogłoszenie upadłości został oddalony z tego względu, że majątek nie wystarcza na zaspokojenie postępowania; b) wobec których zostało wszczęte postępowanie naprawcze; c) wobec których została otwarta likwidacja; Niniejsze ogłoszenie nie stanowi zaproszenia do złożenia oferty w rozumieniu art. 66 Kodeksu cywilnego, ani nie jest ogłoszeniem o zamówieniu w rozumieniu przepisów ustawy Pzp, w szczególności nie stanowi postępowania w trybie dialogu konkurencyjnego. Niniejsze ogłoszenie nie jest również ogłoszeniem postępowania na wybór partnera prywatnego w rozumieniu ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o partnerstwie publiczno prywatnym (Dz. U. z 2009 r., Nr 19, poz. 100 ze zm.), ani na wybór koncesjonariusza w rozumieniu ustawy z dnia 9 stycznia 2009 r. o koncesji na roboty budowlane lub usługi (Dz. U. 2009 r., Nr 19, poz. 101 ze zm.). /-/ Kamil Adamiec Pełnomocnik Kierownika Zamawiającego 4

Wniosek [Załącznik nr 1 do Ogłoszenia] o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym Dane Wykonawcy Adres Wykonawcy: kod, miejscowość ulica, nr lokalu Nr telefonu: Nr faksu: E-mail: REGON: NIP: PGNiG Obrót Detaliczny Sp. z o.o. ul. Marcina Kasprzaka 25C, 01-224 Warszawa Działając w imieniu wskazanego powyżej podmiotu niniejszym składam(y) wniosek o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym poprzedzającym wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w sprawie Zakupu usług medycznych dla pracowników PGNiG Obrót Detaliczny Sp. z o.o. i członków ich rodzin, polegającego w szczególności na: 1) świadczeniu kompleksowych usług medycznych na rzecz Pracowników Zamawiającego oraz członków ich rodzin, 2) świadczeniu na rzecz Pracowników Zamawiającego usług z zakresu medycyny pracy w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 26.06.1974r. Kodeks Pracy (Dz. U. z 1998 r., Nr 21, poz.94 z późn. zm.), ustawy z dnia 27 czerwca 1997r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 1997r. Nr 96, poz. 593 z późn. zm.) oraz wydanych na ich podstawie innych aktów prawnych. Niniejszym oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem Dialogu Technicznego w PGNiG S.A. i w całości akceptuję jego postanowienia. Jednocześnie udzielam bezwarunkowej zgody na wykorzystanie przekazywanych w trakcie dialogu technicznego informacji oraz utworów stanowiących przedmiot praw autorskich na potrzeby przygotowania i realizacji ww. planowanego zamówienia, zezwalam na rozporządzanie i korzystanie z opracowań tych utworów, jak również zapewniam, że wykorzystanie utworu przez Zamawiającego nie będzie naruszało praw osób trzecich. Wszelką korespondencję dotyczącą niniejszego wniosku należy kierować na: Imię i nazwisko Nazwa podmiotu Adres Nr faks Nr telefonu Adres e-mail 5

., dnia..2015r. Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych) Miejscowość i data Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że osoba (osoby) podpisująca wniosek jest upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy/wnioskodawców. Dokumenty sporządzone w języku obcym należy przedłożyć wraz z ich tłumaczeniem na język polski. Załączniki: 1. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. 2. Oświadczenie, iż wobec podmiotu ubiegającego się o dopuszczenie nie zaszły okoliczności, o których mowa w pkt V ppkt 17 (zgodnie ze wzorem stanowiącym Załącznik nr 2 do Ogłoszenia), 3. Rachunek zysków i strat za rok 2014r., albo w przypadku podmiotów niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego oświadczenie o wysokości przychodów ze sprzedaży netto osiągniętych w roku 2014. 4. Oświadczenie o zastrzeżeniu przez podmiot ubiegający się o udział w dialogu określonych informacji zawartych we wniosku jako tajemnica przedsiębiorstwa w rozumieniu odpowiednich przepisów, które nie mogą być udostępnione innym uczestnikom postępowania - (nie załączenie oświadczenia zostanie uznane jako brak woli utajnienia jakichkolwiek danych składających się na wniosek). 6

[Załącznik nr 2 do Ogłoszenia] Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu Dane Wykonawcy Adres Wykonawcy: kod, miejscowość ulica, nr lokalu Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym na: Zakup usług medycznych dla pracowników PGNiG Obrót Detaliczny Sp. z o.o. i ich rodzin oraz przyjmując do wiadomości, że z udziału w dialogu technicznym wyklucza się podmioty: a) wobec których złożono wniosek o ogłoszenie upadłości, wszczęto postępowanie upadłościowe albo wniosek o ogłoszenie upadłości został oddalony z tego względu, że majątek nie wystarcza na zaspokojenie postępowania; b) wobec których zostało wszczęte postępowanie naprawcze; c) wobec których została otwarta likwidacja. OŚWIADCZAMY, ŻE NIE PODLEGAMY WYKLUCZENIU. Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych) Miejscowość i data 7

Załącznik nr 3 do Ogłoszenia Regulamin Dialogu Technicznego w PGNiG S.A. (odrębny plik w formacie PDF) 8