Załącznik nr 2 (dla dzieci spoza obwodu szkoły) Wypełnia SZKOŁA.. Data złożenia pieczęd szkoły WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PIERWSZEJ KLASY PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W ŻDŻARACH ROK SZKOLNY 2017/2018 Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy pierwszej: I. Dane osobowe dziecka Dane identyfikacyjne dziecka Imiona Nazwisko PESEL data urodzenia dzieo miesiąc rok miejsce urodzenia Adres zameldowania dziecka kod pocztowy miejscowośd ulica nr domu nr mieszkania
Adres zamieszkania dziecka (jeżeli jest inny niż adres zameldowania) kod pocztowy miejscowośd ulica nr domu nr mieszkania II. Dane rodziców lub opiekunów prawnych Matka: Imię nazwisko miejsce pracy stanowisko telefon do pracy Ojciec: Imię nazwisko miejsce pracy stanowisko telefon do pracy Telefony kontaktowe: e-mail: e-mail:
III. Inne informacje i dane o dziecku INFORMACJE PODSTAWOWE Wielodzietność rodziny w której kandydat się wychowuje Niepełnosprawność kandydata Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie kandydata pieczą zastępczą INFORMACJE DODATKOWE Dziecko zamieszkuje w odległości do 3 km od Publicznego Przedszkola w Żdżarach, ale na terenie gminy Bolesławiec Dziecko, którego oboje rodzice (opiekunowie prawni) pracują lub studiują w trybie dziennym IV. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąd na funkcjonowanie dziecka w szkole (stan zdrowia, alergie, ograniczenia, potrzeby specjalne itp.):..
......... V. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych Uprzedzona/uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 K.K. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję/my do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły podstawowej. Przetwarzanie danych odbywad się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 roku nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Wyrażam/y zgodę na wykorzystywanie zdjęd, rysunków i wytworów do promocji szkoły, zezwalam/y na publikację prac dzieci i zdjęd z uroczystości oraz imprez szkolnych w ramach promocji szkoły.... Czytelny podpis matki (opiekuna prawnego) Czytelny podpis ojca (opiekuna prawnego)
VI. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu 1. Zakwalifikowała dziecko. imię i nazwisko od dnia uczestniczenia do klasy pierwszej Publicznej Szkoły Podstawowej w Żdżarach. 2. Nie zakwalifikowała dziecka.. imię i nazwisko z powodu:. Podpis Przewodniczącego Komisji.. Podpisy Członków Komisji..
Załącznik nr 3 imiona i nazwiska Wnioskodawców adresy zamieszkania OŚWIADCZENIE Oświadczam(y), iż dziecko imię i nazwisko kandydujące do klasy pierwszej w Publicznej Szkole Podstawowej, zamieszkuje w odległości do 3km od siedziby Szkoły. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia., dnia (podpis matki/opiekunki prawnej) (podpis ojca / opiekuna prawnego)
Załącznik nr 4 data imię i nazwisko Wnioskodawcy adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko imię i nazwisko kandydujące do klasy pierwszej Publicznej Szkoły Podstawowej w Żdżarach oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (podpis - imię i nazwisko)
Załącznik Nr 5 data imię i nazwisko Wnioskodawców adresy zamieszkania OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż dziecko kandydujące do imię i nazwisko dziecka pierwszej klasy Publicznej Szkoły Podstawowej w Żdżarach jest członkiem rodziny wielodzietnej 1. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia., dnia (podpis matki / opiekuna prawnego) (podpis ojca / opiekuna prawnego) * niewłaściwe skreślid 1 zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.