NARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH.

Załącznik nr 1 OPIS PROGRAMU Nazwa programu: NARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH. Nazwa zadania: Program doskonalenia diagnostyki białaczek ostrych u dorosłych w Polsce, z zastosowaniem do zaleceń Unii Europejskiej i współpracy z European Leukemia Net W imieniu Polskiej Grupy Białaczkowej dla Dorosłych (PALG) Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku Śl.AM 40-028 Katowice ul. Reymonta 8 Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Hołowiecki 1

Streszczenie Celem głównym Programu doskonalenia diagnostyki białaczek ostrych u dorosłych w Polsce, z zastosowaniem do zaleceń Unii Europejskiej i współpracy z European Leukemia Net jest udoskonalenie systemu rozpoznawania i leczenia białaczek, dostosowujące je do zaleceń Unii Europejskiej i umożliwiające współpracę w ramach European Leukemia Net. Cele szczegółowe: unowocześnienie pracowni i metod diagnostycznych, połączone z ich standaryzacją i uzupełnieniem niezbędnej aparatury oraz szkoleniem osób ją obsługujących, opracowanie systemów prognostycznych, tworzenie baz danych, unowocześnienie systemów leczenia z uwzględnieniem metod opartych na zastosowaniu komórek krwiotwórczych, stała wymiana informacji i dostosowanie do wymogów europejskiej sieci białaczkowej European Leukemia Net, doskonalenie systemu prowadzenia prospektywnych programów w ośrodkach hematologicznych zrzeszonych w PALG (Polska Grupa ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych). Zdefiniowanie problemu Poprawa wyników leczenia białaczek wymaga coraz dokładniejszej diagnostyki na poziomie genetycznym i biologiczno molekularnym. Te kryteria staja się obowiązkowe dla szczegółowej klasyfikacji i określenia ryzyka. Stanowią one podstawę zastosowania celowanego leczenia i śledzenia jego efektywności. Koszt włożony w pracownie diagnostyczne pozwala bardzo zaoszczędzić na niepotrzebnych wydatkach na mało skuteczne leczenie i jego powikłania. W przypadku ostrych białaczek międzynarodowe analizy obejmujące duże grupy pacjentów wykazały, że wyniki badań genetycznych pozwalają najlepiej określić rokowanie pacjentów i, co za tym idzie, wyodrębnienie chorych, u których terapia powinna być bardziej intensywna z uwzględnieniem przeszczepiania szpiku. Identyfikacja poszczególnych wskaźników molekularnych pozwala m.in. na wprowadzanie tzw. terapii celowanej, która w przeciwieństwie do tradycyjnej chemioterapii umożliwia wybiórcze niszczenie komórek białaczkowych. Badania molekularne oraz fenotypizacja z użyciem fluorymetrii przepływowej daje możliwość 2

śledzenia tzw. minimalnej choroby resztkowej, a więc na wykrywanie komórek nowotworowych w sytuacji, gdy nie pozwalają na to tradycyjne metody cytologiczne. Wczesne wykrycie, nowoczesna diagnostyka i monitorowanie choroby resztkowej, z uwzględnieniem cech genetycznych i fenotypowych, są więc warunkiem poprawy efektywności i racjonalizacji leczenia oraz w konsekwencji redukcji kosztów związanych z terapią białaczek. PALG w ramach współpracy międzynarodowej została zaproszona do udziału w europejskiej sieci, gdzie powyższe procedury diagnostyczne są szeroko stosowane, a ich wprowadzenie jest warunkiem dalszej, efektywnej kooperacji i udziału w europejskich programach terapeutycznych. Wymaga to utworzenia i wyposażenia odpowiednich pracowni, które mogłyby wykonywać badania na odpowiednim poziomie referencyjności. Uzasadnienie Realizacja założonego programu poprawy efektywności leczenia pacjentów z białaczkami możliwa jest tylko poprzez nadzwyczajną interwencję wspierającą Ministerstwa Zdrowia. Stawki na leczenie pacjentów przeznaczone na ten cel z NFZ oraz refinansowanie przeszczepiania szpiku kostnego pokrywają jedynie podstawowe koszty, nie uwzględniają unowocześniania bazy leczniczej i aparaturowej, a nawet jej amortyzacji. Wprowadzenie powyższych rozwiązań jest koniecznym warunkiem współpracy z instytucjami w Unii Europejskiej i siecią European Leukemia Net. Zapewni również łatwiejszą współpracę ośrodków onko-hematologicznych w kraju i wyrówna dostępność nowoczesnego leczenia. Przeprowadzenie edukacyjno szkoleniowego programu profilaktyki i wczesnego wykrywania chorób nowotworowych układu krwiotwórczego w efekcie pozwoli na wczesne zastosowanie optymalnego i nowoczesnego leczenia. Właściwa terapia rozpoczęta w odpowiednim czasie i prawidłowo prowadzona daje również zawsze wymierne efekty ekonomiczne. Szeroka świadomość społeczna ułatwia współpracę lekarza z chorymi a również pozwala na optymalne wydatkowanie środków finansowych przeznaczonych na leczenie. Ważnym celem jest uświadomienie społeczne konieczności profilaktyki w tym również wykonywania profilaktycznych 3

badań morfologii krwi raz w roku oraz zasad zachowań profilaktycznych chroniących nas przed chorobami krwi (np. przez unikanie zażywania bez kontroli leków przeciwbólowych, które mogą prowadzić do ciężkiego uszkodzenia szpiku). Edukacja lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej poprzez obowiązkowe uczestnictwo raz w roku w szkoleniu z zakresu hemato-onkologii celem wyczulenia na wczesne rozpoznawanie chorób nowotworowych krwi i szybkie kierowanie do ośrodków referencyjnych. Prowadzenie edukacji społecznej poprzez rozpowszechnianie wydawnictw popularno-naukowych, które byłyby dostępne dla wszystkich bezpłatnie i dotyczyłyby profilaktyki schorzeń krwi, podstawowych zasad leczenia oraz zasad opieki nad chorymi z chorobami nowotworowymi układu krwiotwórczego. Wydanie broszur z zaleceniami dotyczącymi życia po wysoko - dawkowych metodach leczenia onkohematologicznego i po transplantacji komórek krwiotwórczych. Realizacja poszczególnych zadań powinna być koordynowana poprzez struktury Polskiej Grupy Białaczkowej u Dorosłych (PALG) obejmujące obecnie 17 ośrodków w kraju. Opis programu 1 Cel główny: Udoskonalenie systemu rozpoznawania i leczenia białaczek dostosowujące je do zaleceń Unii Europejskiej i umożliwiające współpracę w ramach European Leukemia Net. 2. Cele cząstkowe: 2.1. Unowocześnienie pracowni i metod diagnostycznych połączone z ich standaryzacją i uzupełnieniem niezbędnej aparatury oraz szkoleniem osób ją obsługujących w zakresie: a) immunofenotypizacji b) biologii molekularnej, c) cytogenetyki. 4

2.2. Unowocześnienie metod leczenia opartych na zastosowaniu komórek krwiotwórczych polegające na uzupełnieniu niezbędnej aparatury oraz szkoleniu osób w zakresie pobierania komórek, izolacji, krioprezerwacji i monitorowania chimeryzmu oraz rekonstytucji immunologicznej. 2.3. Udoskonalenie systemu prowadzenia prospektywnych programów epidemiologicznych i terapeutycznych w ośrodkach hematologicznych zrzeszonych w PALG. a) Utworzenie bazy danych PALG. b) Utworzenie i obsługa systemu informacji internetowej. c) Utworzenie strony PALG w European Leukemia Net i utrzymywanie stałego kontaktu z tą siecią. 2.4. Program edukacyjny promujący profilaktykę i wczesne wykrywanie chorób nowotworowych układu krwiotwórczego. Korzyści z wdrożenia wymienionych celów: 1. Udostępnienie społeczeństwu współczesnej diagnostyki i celowanego leczenia białaczek, weryfikowanych i doskonalonych we współpracy z unijną inicjatywą European Leukemia Net. Poprawa wczesnego wykrywania i dzięki temu poprawa efektywności leczenia pacjentów z białaczkami. 2. Zapewnienie dostępności tych metod dla pacjentów wszystkich regionów w kraju. 3. Podtrzymanie aktywności regionalnych ośrodków przez współpracę w sieci krajowej i europejskiej. 4. Podniesienie poziomu świadomości i pobudzenie inicjatyw społecznych dla wczesnego wykrywania i efektywniejszego leczenia białaczek. 5

Lp. Zadania realizowane w ramach programu 1. Unowocześnienie pracowni i metod diagnostycznych 2. Unowocześnienie metod leczenia opartych na zastosowaniu komórek krwiotwórczych 3. Udoskonalenie systemu prowadzenia prospektywnych programów epidemiologicznych i terapeutycznych w ośrodkach hematologicznych zrzeszonych w PALG 4. Program edukacyjny promujący profilaktykę i wczesne wykrywanie chorób nowotworowych układu krwiotwórczego Ad.1 Kosztorys środków bieżących związanych z unowocześnieniem pracowni i metod diagnostycznych Przedmiotem finansowania w ramach Programu są: 1) Badania diagnostyczne wykonywane przy rozpoznaniu, wykraczające poza minimalny panel, który może być pokryty ze środków pozyskanych w ramach kontraktu z NFZ, a pozwalające na bardziej dokładne scharakteryzowanie choroby, zgodne ze współczesną wiedzą i standardami European Leukemia Net. 2) Badania związane z monitorowaniem efektów leczenia, wykraczające poza możliwości finansowania ze środków pozyskanych w ramach kontraktu z NFZ. Badania przy rozpoznaniu Badania molekularne jakościowe (PCR)* Badania cytofluorymetryczne** Badania związane z monitorowaniem efektów leczenia Badania molekularne - ilościowe (RT-QPCR) Badania cytofluorymetryczne Razem *obejmuje badania onkogenów, receptorów, produktów rearanżacji genów BCR i TCR, wirusów; nie obejmuje rearanżacji genowych związanych z podstawową diagnostyką ostrych białaczek (PML/RARα, bcr/abl) 6

**nie obejmuje panelu podstawowego (Tdt, CD34, HLA-DR, MPO, CD13, CD33, CD65, CD117, CD14, CD15, cycd79a, CD19, CD22, CD10, cycd3, CD7, CD2, CD45) Ad. 2 Kosztorys środków bieżących związanych z unowocześnieniem metod leczenia opartych na zastosowaniu komórek krwiotwórczych Przedmiotem finansowania w ramach Programu są: 1) Zestawy służące inżynierii szpiku, polegającej na selekcji poszczególnych frakcji komórkowych tak, aby dostosować kompozycję materiału przeszczepowego do potrzeb indywidualnego pacjenta. 2) Badania związane z oceną chimeryzmu układu krwiotwórczego po transplantacji szpiku z wykorzystaniem metod ilościowych, zgodnie ze współczesną wiedzą i standardami European Leukemia Net. Ad. 3 Doskonalenia współpracy i systemu prowadzenia prospektywnych programów epidemiologicznych i terapeutycznych w ośrodkach hematologicznych zrzeszonych w PALG (zaczęto już w całym kraju gromadzić dane o zachorowaniach na białaczki w oparciu o ankietę opracowaną w IHiT). Ad. 4 Program edukacyjny w celu promowania wczesnego wykrywania nowotworów i profilaktyki. Przedmiotem finansowania w ramach Programu są: Opracowanie i druk materiałów edukacyjnych Organizacja kursów szkoleniowych dla specjalistów i lekarzy będących w toku specjalizacji (dotyczy m.in. specjalizacji z chorób wewnętrznych, hematologii, transplantologii klinicznej). Przedmiotem szkolenia jest 7

współczesna wiedza na temat rozpoznawania i leczenia białaczek, z uwzględnieniem metod terapeutycznych opartych na transplantacji szpiku. Szkolenia odbywają się z udziałem specjalistów pochodzących z uniwersyteckich ośrodków hematologicznych. Organizatorem są ośrodki akademickie i instytuty. 8

Aneks. 1 I. WYPOSAŻENIE W SPRZĘT SPECJALISTYCZNY JEDNEJ PRACOWNI SPECJALISTYCZNEJ 1. PRACOWNIA CYTOGENETYKI SPRZĘT KONIECZNY - inkubator 37 0 C z CO - cena: ok. 27000 PLN - mikroskop świetlny z fluorescencją + system do komputerowej analizy chromosomów - cena: ok. 150000 PLN - aparat do hybrydyzacji i denaturacji - cena: ok. 26000 PLN - łaźnia wodna - cena: ok.1600 PLN Łączna cena ok. 204 600 PLN 2. PRACOWNIA BIOLOGII MOLEKULARNEJ SPRZĘT KONIECZNY - Thermocykler DNA cena ok. 30 000 PLN - Thermocykler DNA do reakcji w czasie rzeczywistym cena ok. 250 000 PLN - Wirówka wysokoobrotowa 25 000 PLN - Zestaw dokumentacji żelowej ok. 30 000 PLN - Aparat do elektroforezy i zasilacz ok. 10 000 PLN - Loża laminarna ok. 25 000 30 000 PLN Łączna cena ok. 375 000 PLN 3. PRACOWNIA IMMUNOFLUORYMETRII - Cytometr przepływowy analizator: docelowo przynajmniej 7-parametrowy (FSC, SSC i 5 kanałów fluorescencyjnych) wraz z oprogramowaniem i z certyfikatem dopuszczającym do wykonywania badań diagnostycznych - cena około 700 000 PLN. (Ze względów bezpieczeństwa chorych Pracownia powinna posiadać dwa sprawne cytometry, lub w ostateczności mieć zabezpieczoną możliwość wykonania 9

prostych badań w trybie pilnym w innej pobliskiej pracowni w przypadku awarii własnego cytometru). - Wirówka do 3000 obr/min, temp. wirowania od +4 o C do +37 o C cena około 15000 PLN Łączna cena ok. 715 000 PLN ŁĄCZNA CENA ZAKUPU SPRZĘTU DO WYPOSAŻENIA JEDNEJ PRACOWNI SPECJALISTYCZNEJ: 1 294 600 PLN 10

Aneks 2. II. BADANIA DIAGNOSTYCZNE U PACJENTOW Z ROZPOZNANIEM OSTREJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (AML) I OSTREJ BIAŁACZKI LIMFOBLASTYCZNEJ (ALL) 1) Przed rozpoczęciem leczenia BADANIA KOSZT (PLN) AML ALL cytogenetyka klasyczna - kariotyp 700 700 badanie metoda FISH 1 400 (jedno oznaczenie) 1 400 (jedno oznaczenie) PCR (onkogeny) ( AML/ETO, PML/RAR alfa, CBF/MYH 11, MLL, FLT 3) czyli 5 onkogenów x 400 = 2 000 (bcr/abl) 400 RT-QPCR 1 600 800 Immunofenotypizacja* 2 300 * 2 500* ŁĄCZNIE 8 000 5 800 *Immunofenotypizacja - Diagnostyka ostrej białaczki: 1. Etap wspólny dla ALL I AM: markery komórkowe- Tdt, CD34, HLA-DR, MPO, CD13, CD33, CD65, CD56, CD117, CD14, CD15, cycd79a, CD19, CD22, CD10, cycd3, CD7, CD2, CD114, CD116, oraz CD45 do bramkowania populacji komórek blastycznych w badanej próbce około 1 000 PLN. 2. Panel uzupełniający dla AML: markery komórkowe LF, Lysozyme, CD11b, CD11c, CD64, CD36, CD71, CD238a ( GlyA ), CD41lub CD61, CD25 oraz 11

kombinacje antygenów do wykry-wania fenotypów MRD około 1 300 PLN (cena może wzrosnąć przy 5C barwieniu). 3. Panel uzupełniający dla T-ALL (podtyp immunologczny + fenotypy do badania MRD ): markery komórkowe - CD1a, mcd3, CD4, CD5, CD8, TcRab, TcRgd, CD52, CD99 oraz kombinacje antygenów do wykrywania fenotypów MRD około 1 400 PLN. 4. Panel uzupełniający dla ALL z linii B-komórkowej (podtyp immunologiczny + fenotypy MRD ): markery komórkowe cyigm, sigm, skappa, slambda, CD20, CD24, CD52, CD58, CD9, CD66c, oraz kombinacje antygenów do wykrywania fenotypów MRD około 1 600 PLN. 2) Roczne monitorowanie efektów leczenia BADANIA KOSZT (PLN) AML ALL cytogenetyka klasyczna - kariotyp 1 400 1 400 badanie metoda FISH 2 800 (jedno oznaczenie) 2 800 (jedno oznaczenie) PCR (onkogeny) 2 400 1 200 RT-QPCR 3 200 1 600 Immunofenotypizacja* 2 800 2 800 ŁĄCZNIE 12 600 9 800 *Zakres badania według Polskiej Grupy d/s Leczenia Ostrych Białaczek u Dorosłych (PALG 2005) uzupełnionej o niektóre antygeny z Consensual European Immunophenotyping Panels for Leukemia 2005. 12

Powyższe zestawienie nie obejmuje kosztów badań cytomorfologicznych oraz histopatologii szpiku kostnego i krwi obwodowej, które istotnie nie podnoszą kosztu całości postępowania diagnostycznego, ale stanowią podstawowy Roczny koszt badań diagnostycznych u pacjentów z rozpoznaniem ostrej białaczki. Ostra białaczka szpikowa Ostra białaczka limfoblastyczna Koszt badań przy rozpoznaniu (pacjent) Koszt monitorowania efektów leczenia (pacjent / rok) Łączny koszt diagnostyki (pacjent / rok) Liczba pacjentów / rok Koszt diagnostyki w Polsce / rok 8 000 12 600 20 600 300 6 180 000 5 800 9 800 15 600 100 1 560 000 ŁĄCZNY KOSZT DIAGNOSTYKI OSTRYCH BIAŁACZEK W POLSCE: 7 740 000 PLN. 13

Aneks. 3 Wyposażenie potrzebne do leczenia z użyciem transplantacji komórek krwiotwórczych. 1) Urządzenia do programowanego zamrażania - cena ok. 90 000 PLN; 2) Separator komórkowe - cena ok. 150 000 PLN lub Separator komórkowy CS 3000 plus Omnix - cena ok. 70 000 PLN; 3) Zgrzewarka do jałowego zamkniętego systemu przenoszenia krwi cena ok. 60 000 PLN. 4) Aparaty do selekcji komórek cena ok. 130 000 PLN 5) Zbiorniki do krioprezerwacji w ciekłym azocie o pojemności ok. 400 l cena ok. 100 000 PLN. Razem: 1 250 000 PLN/ośrodek wykonujący transplantacje szpiku Planuje się, aby większe ośrodki o najwyższym stopniu referencyjności, równomiernie rozłożone na terenie kraju miały zapewnione uzupełnienia sprzętowe w celu zapewnienia regionalnego świadczenia usług onko-hematologicznych. Proponowana lokalizacja regionów od północy kraju: Zachodniopomorskie, Pomorskie, Wielkopolskie, Łódzkie, Mazowieckie, Podlaskie, Dolnośląskie, Śląskie, Małopolskie, Lubelskie. Uzupełnienia sprzętowe obejmowałyby urządzenia do badań biologiczno-molekularnych (głównie aparaty do ilościowego badania metodą PCR, sekwencery), cytometry przepływowe, aparaty do leukafarezy, urządzenia do krioprezerwacji, urządzenia do selektywnego oddzielania komórek, urządzenia do pracy w systemie zamkniętym (zgodnie z zaleceniami UE). 14

Realizatorzy programu Wymagania dla realizatorów: Ośrodki onkohematologiczne o udokumentowanym doświadczeniu w rozpoznawaniu i leczeniu ostrych białaczek u dorosłych, spełniające wymogi III poziomu referencyjności, zgodnie ze Standardami w hematologii (red. Wiesław Wiktor Jędrzejczak, Maria Podola Dawidziak, Volumed, Wrocław 2001). Udokumentowane dysponowanie kadrą specjalistów zdolną do zapewnienia prawidłowego realizowania świadczeń zdrowotnych w zakresie hematologii zgodnie z III poziomem referencyjności. Opinia konsultanta wojewódzkiego lub konsultanta krajowego w dziedzinie hematologii o celowości zakupu wnioskowanej przez Oferenta aparatury i sprzętu medycznego oraz roli Oferenta w zapewnianiu świadczeń w zakresie hematologii w województwie. Kryteria wyboru realizatorów zadania: Doświadczenie w zakresie diagnostyki i leczenia ostrych białaczek u dorosłych obejmujące: Liczbę pacjentów z nowym rozpoznaniem ostrej białaczki leczonych w danym ośrodku / rok Czas, odkąd w danym ośrodku prowadzone jest leczenie ostrych białaczek (lata) Zasoby kadrowe: liczba lekarzy ze specjalizacją z hematologii, transplantologii klinicznej, chorób wewnętrznych Baza laboratoryjna: pracowanie specjalistyczne (cytogenetyka, biologia molekularna, immunofenotypizacja) z ukierunkowaniem na diagnostykę białaczek i innych nowotworów układu krwiotwórczego. Wskazane, aby wyposażenie pokrywało znaczną część (>60%) wymogów stawianych 15

przez standardy (patrz aneks 1). Dzięki temu realizator będzie wymagał tylko częściowego dofinansowania Udokumentowany publikacjami dorobek naukowy w zakresie diagnostyki i leczenia ostrych białaczek u dorosłych (lata 2000-2005) Aktywny udział w programach terapeutycznych prowadzonych w ramach Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (PALG) Udział w pracach Europejskiej Sieci Białaczkowej (European Leukemia Net), zwłaszcza - w sekcjach roboczych odnoszących się do diagnostyki i leczenia ostrych białaczek (WP05, WP06 i WP14) Dorobek w zakresie działalności edukacyjnej (szkolenia, konferencje) odnoszącej się do diagnostyki i leczenia białaczek (lata 2000-2005). Certyfikaty jakości np. ISO 9002, EBMT, NMDP Założenia: Środki finansowe są ograniczone i rozłożone na kolejne lata. Potrzebne są ośrodki referencyjne o wyposażeniu i możliwościach odpowiadających European Leukemia Net, Najszybciej osiągnie się to przez doposażenie instytucji, którym już niewiele brakuje i które wykazują aktywność gwarantującą pełne wykorzystanie sprzętu. Ośrodki te powinny wykonywać wysokospecjalistyczne badania dla pozostałych ośrodków w regionach. Obecna aktywność skupia się w 10 - ciu rejonach (Białystok- region pnwsch, Gdańsk region pomorski, Katowice region śląski i okoliczne, Kraków region małopolski i okoliczne, Lublin - dla obszaru południowowschodniego, Łódź region łódzki i okoliczne, Poznań region wielkopolski i okoliczne, Szczecin region Pomorza Zachodniego, Warszawa region mazowiecki i okoliczne, Wrocław region Dolnego Śląska i okoliczne). W każdym wskazane jest doprowadzenie jednego ośrodka do poziomu referencyjnego. Gdy w rejonie są dwa wskazane aby wcześniej wytypować 16

jeden na drodze lokalnego konkursu, tak aby nie powielać zakupu tej samej aparatury w tym samym rejonie (można tu też podzielić zakres wg działów onkologii lub techniki badania i wymieniać lokalnie usługi). W kolejnych latach będą dofinansowywane następne ośrodki. 17