Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe

Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe Nutritional support in cancer patients Stanisław Kłęk, PL

Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe Stanisław Kłęk Szpital Specjalistyczny im. Stanleya Dudricka, Skawina Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu Czy chcemy walczyć ć z chorobą nowotworową? Tak? Czy rzeczywiście? Zaawansowany rak trzustki Odsetek przeżyć ż ć w protokole: rate nab-paclitaxel + gemcitabina vs gemcitabina nab+paclitaxel+gemcitabina: 35% gemcitabina: 22% von Hoff DD et al. N Engl J Med 2013; 369:1691-1703 Stanisław Kłęk, PL 95 1

Djulbegovic B et al. Nature 2013; 500:395-396 A może należy zwrócić uwagę na stan odżywienia? Wpływ niedożywienia na toksyczność chemioterapii K. Sanchez-Lara et al.., Albumin serum levels and malnutrition are associated with toxicity secondary to paclitaxel-cisplatin chemotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer: A prospective study. J. Clin Oncol. 2008 96 Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe 2

Wpływ niedożywienia na toksyczność chemioterapii Utrata masy ciała a zapalenie błon śluzowych jamy ustnej po chemioterapii H.J.N. Andreyev i wsp. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? EJC 1998 Wpływ niedożywienia na toksyczność radioterapii ii Hill A, Kiss N, Hodgson B, Crowe TC, Walsh AD. Associations between nutritional status, weight loss, radiotherapy treatment toxicity and treatment outcomes in gastrointestinal cancer patients. Clin Nutr. 2011 Żywienie a powikłania chirurgiczne Federico Bozzetti, Luca Gianotti, Mario Braga, Valerio Di Carlo, Luigi Mariani Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: The joint role of the nutritional status and the nutritional support Clinical Nutrition 2007 Stanisław Kłęk, PL 97 3

Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: t the joint role of the nutritional status t and the nutritional support. Clin Nutr. 2007 Leczenie żywieniowe a jakość życia i Mónica María Marín Caro, Alessandro Laviano, Claude Pichard Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Reviev. ClinNutr 2007 98 Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe 4

To dlaczego mamy takich chorych? Stopień utraty masy ciała u chorych z ch. nowotworową 0% Colon Prostate Lung small cell Lung non-small cell Non- measurable Measurable Pancreas gastric gastric oss h Weight Lo Patients With % P -20% -40% -60% -80% 26% 28% 23% 18% 29% 14% 18% 20% 21% 28% 14% 10% 14% 15% Weight loss in previous 6 months 26% 0% 5% 5% 10% >10% 21% 20% 29% 32% 30% 38% DeWys et al: Am J Med 1980;69:491-497. Stanisław Kłęk, PL 99 5

NIEDOŻYWIENIE Niedożywieni chorzy zawsze mają więcej powikłań! NIEDOŻYWIENIE Leczenie chorych niedożywionych kosztuje dwa razy więcej! Żywienie y a wzrost guza Wzrost guza ZALECENIE ESPEN Chociaż składniki żywienia dostarczają także substancji odżywczych komórkom nowotworowym, to nie ma dowodów, dó aby żywienie miało szkodliwy wpływ na rokowanie. Dlatego, gdy istnieją wskazania do leczenia żywieniowego, możliwość odżywiania guza nie powinna mieć wpływu na włączenie leczenia żywieniowego. STOPIEŃ WIARYGODNOŚCI C 100 Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe 6

Z czego wynikają problemy? KACHEKSJA NOWOTWOROWA Spowodowana jest: zmniejszonym dostarczaniem składników odżywczych (zajęcie przewodu pokarmowego przez nowotwór, działanie cytokin prozapalnych i innych mediatorów powodujących anoreksję) zwiększonym obrotem białek z utratą masy mięśniowej ś i j( (zwiększona produkcja białek ł ostrej jf fazy) opornością na insulinę, zwiększoną lipolizą Fearon K et al. Lancet Oncol 2011; 12:489-495 Stanisław Kłęk, PL 101 7

Prekacheksja: definicja Prekacheksja = wieloczynnikowy zespół, towarzyszący przewlekłym chorobom, charakteryzujący się: - niezamierzoną utratą masy ciała <5% w ciągu ostatnich 6 miesięcy - anoreksją - przewlekłą lub nawracającą uogólnioną reakcją zapalną ESPEN, 2010 Definicja: kacheksja Kacheksja: - zmniejszenie masy ciała >10% - podaż energii z pożywienia <1500 kcal/d - CRP >10 mg/dl Fearon et al., 2006 Kacheksja: definicja Kacheksja = złożony zespół metaboliczny spowodowany przewlekłą chorobą, charakteryzujący się: - zmniejszeniem masy ciała - anoreksją - zapaleniem (wzrost IL-6, CRP) - opornością na insulinę - rozpadem białek mięśni - niedokrwistością niedobarwliwą (Hb <12 g/dl) - zmniejszeniem stężenia albumin <3,2 g/dl Evans et al., 2008 102 Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe 8

Kacheksja: definicja Kacheksja = wieloczynnikowy zespół, charakteryzujący się: - znaczną utratą masy ciała, tkanki tłuszczowej i mięśniowej - anoreksją - uogólnioną reakcją zapalną - proteolizą białek mięśni - upośledzonym metabolizmem węglowodanów ESPEN, 2010 Cytokiny Eikosanoidy Hormony Neurotransmitery Anoreksja Tlenek azotu Peptydy Niedożywienie/wyniszczenie Wzrost chorobowości i śmiertelności Pogorszenie jakości życia Nasilenie anoreksji % of pat atients 50 45 40 35 30 niewielka 25 średnia 20 ciężka 15 10 5 0 Donnelly & Walsh. Seminars in Oncology 1995; 22(2, suppl.3):67-72 Stanisław Kłęk, PL 103 9

Czynniki decydujące o jakości życia: - lokalizacja nowotworu (30%) - przyjmowanie posiłków (20%) - utrata masy ciała (30%) - chemioterapia (10%) - operacja (6%) - czas trwania choroby (3%) - zaawansowanie choroby (1%) Utrata masy ciała a jakość życia QOL score (EORTC QLQ C-30) 75 50 25 QOL score 50 * * * 0 Esophageal Gastric Pancreatic Colorectal Type of cancer Patients with weight loss Patients without weight loss *P< 0.01 01 for each comparison P< 0.0001 for all groups combined Andreyev et al. 1998. Eur J Cancer 34:503-509 Kiedy? 104 Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe 10

Wskazania do leczenia żywieniowegoi i Istnieją dwa wskazania do leczenia żywieniowego: 1) spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej jprzez ponad 7 dni 2) obecne lub zagrażające niedożywienie Wytyczne ESPEN 2006 2009 Żywienie enteralne powinno się rozpocząć, gdy spodziewana jest niedostateczna podaż pokarmów (<60% szacowanego wydatku energetycznego) przez >10 dni. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009 Jak? Stanisław Kłęk, PL 105 11

Definicja: leczenie żywieniowe Leczenie żywieniowe (żywienie kliniczne) jest to: postępowanie lekarskie obejmujące ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze, zlecanie i podawanie odpowiednich dawek energii, g, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody w postaci zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania, monitorowanie stanu klinicznego i zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia. WYBÓR DROGI LECZENIA CZY CHORY MUSI BYĆ SZTUCZNIE ODŻYWIANY? (TAK) Czy można zastosować żywienie dojelitowe? Czy musi się ę stosować żywienie y pozajelitowe? TAK NIE ŻYWIENIE ŻYWIENIE POZAJELITOWE DOJELITOWE Żywienie dojelitowe (enteral nutrition) = żywienie drogą przewodu pokarmowego Wskazania do żywienia pozajelitowego Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe. Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niewystarczające. Całkowite żywienie pozajelitowe Częściowe żywienie pozajelitowe 106 Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe 12

Zagadnienia żywieniowe y w onkologii Onkologia chirurgiczna Onkologia niechirurgiczna Etap leczniczy Etap paliatywny Zagadnienia żywieniowe w onkologii Onkologia chirurgiczna Onkologia niechirurgiczna Etap leczniczy Etap paliatywny Żywienie a powikłania chirurgiczne Federico Bozzetti, Luca Gianotti, Mario Braga, Valerio Di Carlo, Luigi Mariani Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: The joint role of the nutritional status and the nutritional support Clinical Nutrition 2007 13 Stanisław Kłęk, PL 107

Jakich pacjentów operujemy? PACJENCI PRAWIDŁOWO ODŻYWIENI PACJENCI NIEDOŻYWIENI Powikłania ropne: do 10% Śmiertelność: do 5% Powikłania ropne: do 75% Śmiertelność: do 30% Kogo trzeba operować? PACJENCI C PACJENCI C PRAWIDŁOWO NIEDOŻYWIENI ODŻYWIENI Kogo trzeba operować? PACJENCI PRAWIDŁOWO ODZYWIENI PACJENCI NIEDOŻYWIENI 108 Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe 14

Enhanced recovery after surgery (ERAS, Fast Track) - dokładne wyjaśnienie choremu zasad leczenia - brak klasycznego przygotowania jelita - poprzeczne cięcia i - szybkie usunięcie zgłębnika nosowo-żołądkowego, cewnika w pęcherzu moczowym, drenów - zabezpieczenie chorego przed hipotermią, niedrożnością porażenną - dieta doustna od doby zabiegowej - doustna podaż płynów do 2 godzin przed zabiegiem - terapia płynowa niskosodowa i małoobjętościowa - wczesne uruchomienie chorego Żywienie w okresie okołooperacyjnym ESPEN po zabiegu operacyjnym przerwa w doustnym przyjmowaniu pokarmów jest u większości chorych niepotrzebna (A) po zabiegu operacyjnym y żywienie y powinno być dopasowane do możliwości ś ichorego id do rodzaju zabiegu, jakiemu został poddany (C) u większości chorych, którzy zostali poddani resekcji okrężnicy, można rozpocząć doustną podaż czystych płynów w przeciągu kilku godzin po zabiegu (A) OPIEKA TRADYCYJNA DZIEŃ 1 ERAS DZIEŃ1 15 Stanisław Kłęk, PL 109

W t Wytyczne ESPEN 2006 2006 2009 2009 U chorych poddanych rozległym operacjom, u których planuje się żywienie w okresie pooperacyjnym przez zgłębnik, należy założyć zgłębnik nosowo-jelitowy lub wytworzyć mikroprzetokę odżywczą. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009 Przełyk Żołądek Część wątroby Trzustka z dwunastnicą Śledziona Nerka Nadnercze Okrężnica Odbytnica Pęcherz moczowy Jelito cienkie Dzięki uprzejmości dr M.Misiak Roux-en-Y+ Roux en Y zgłębnik NŻ 110 Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe 16

Wytyczne ESPEN 2006 2009 2009 U wszystkich chorych na nowotwory poddawanych dużym operacjom w obrębie jamy brzusznej zaleca się ę przedoperacyjne p ŻD, najlepiej j z dodatkami immunomodulującymi (arginina, kwasy tłuszczowe ω-3 i nukleotydy) przez 5 7 dni, niezależnie od ich stanu odżywienia. i POZIOM ZALECENIA: A ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009 Kogo trzeba operować? PACJENCI C PACJENCI C PRAWIDŁOWO NIEDOŻYWIENI ODŻYWIENI Wytyczne ESPEN 2006-2009 W okresie przedoperacyjnym: u chorych z dużym ryzykiem żywieniowym należy włączyć leczenie żywieniowe na okres 10 14 dni NAWET kosztem odroczenia zabiegu operacyjnego. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009 Duże ryzyko żywieniowe: - zmniejszenie masy ciała o 10 15% w ciągu 6 miesięcy - BMI <18,5 kg/m 2, stopień C wg SGA - stężenie albuminy w osoczu <30 g/l 17 Stanisław Kłęk, PL 111

ZAPOTRZEBOWANIE NA SKŁADNIKI ODŻYWCZE Energia: 25 30 kcal/kg mc/dobę Białko: 1 1,5 g/kg mc/dobę Woda: 30 40/kg mc/dobę Należne dobowe dawki: elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych Zagadnienia żywieniowe y w onkologii Onkologia chirurgiczna Onkologia niechirurgiczna Etap leczniczy Etap paliatywny Czynniki wpływające na rozwój niedożywienia w chirurgii onkologicznej Pacjenci onkologiczni i = kachesja i anoreksja hipermetabolizm, zaburzenia metaboliczne w gospodarce węglowodanowej, białkowej, tłuszczowej, obecność cytokin i czynników krążących 112 Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe 18

Chemioterapia i radioterapia Przyczyny niedożywienia w trakcie chemioterapii ii 1. Zespół anoreksja/kacheksja 2. Działanie uboczne chemioterapeutyków Uszkodzenie śluzówek ó k przewodu pokarmowego przez chemioterapeutyki upośledzenie trawienia i wchłaniania: - mucositis, owrzodzenia jelit (metotreksat, antybiotyki, np. aktinomycyna D, 5-fluorouracyl fluorouracyl, winkrystyna, winblastyna) - biegunka, bóle brzucha, enteropatia wysiękowa (arabinozyd cytozyny, 5-fluorouracyl) Skala WHO stopień ń toksyczności ś STOPIEŃ MUCOSITIS OBJAWY 0 brak 1 zaczerwienienie, rumień 2 rumień, owrzodzenia, może spożywać pokarmy stałe 3 owrzodzenia, wymaga diety płynnej 4 odżywianie doustne niemożliwe (!) Dzięki uprzejmości dr M.Misiak 19 Stanisław Kłęk, PL 113

Przyczyny niedożywienia w trakcie chemioterapii ii Nudności, wymioty nasilenie anoreksji (daktynomycyna, daunorubicyna, cisplatyna, cyklofosfamid, ifosfamid, chlorambucyl, streptozotocyna, mechloretamina, hydroksymocznik, dakarbazyna, doksorubicyna, fluorouracyl) Zaburzenia smaku nasilenie anoreksji (metotreksat, cyklofosfamid) Xerostomia, zmniejszona produkcja śliny (prokarbazyna) Zaparcia niedrożność porażenna (winkrystyna, winblastyna) nasilane przez opioidy, antycholinergiczne leki przeciwwymiotne Wpływ niedożywienia na toksyczność chemioterapii Utrata m.c. a zapalenie błon śluzowych jamy ustnej po chemioterapii H.J.N. Andreyev i wsp. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? EJC 1998 ŻYWIENIE A CHEMIOTERAPIA 114 Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe 20

Radioterapia działania niepożądane Zależą od Okolicy ciała poddanej napromienianiu Dawki Zdolności zdrowych komórek do regeneracji Wspólne Sucha skóra Zmęczenie/znużenie Nudności Suchość śluzówek (m. in. jamy ustnej) Brak apetytu Biegunki Zaburzenia połykania Zaburzenia smaku i zapachu Wyłysienie Niepłodność Niedożywienie podczas radioterapii Curative doses of radiotherapy, when directed to any portion of the gastrointestinal tract, may result in serious nutritional consequences from the effects of radiation on the altered function of normal tissues. [ ] These effects directly related to radiation may be enhanced by other associated cancer therapy, e.g., surgery on chemotherapy. Careful observation and prompt attention to supportive therapy are mandatory to minimize the nutritional consequences of radiation injury. [ ] It is one of the ironies of modern cancer medicine that, as greaten emphasis has been placed on means of destroying neoplastic cells, little attention has been directed to the general and nutritional consequences of such drastic forms of treatment. Sarah S. Donaldson, Department of Radiology, Division of Radiation Therapy, Stanford University it Medical Center, Stanford, California i Nutritional Consequences of Radiotherapy Cancer Res 1977 Wpływ niedożywienia na toksyczność radioterapii Hill A, Kiss N, Hodgson B, Crowe TC, Walsh AD. Associations between nutritional status, weight loss, radiotherapy treatment toxicity and treatment outcomes in gastrointestinal cancer patients. Clin Nutr. 2011 21 Stanisław Kłęk, PL 115

Cele leczenia żywieniowego chorych w trakcie chemio- i radioterapii ZALECENIE ESPEN STOPIEŃ WIARYGODNOŚCI Wk Wskazania Celem żywienia i i u chorych h onkologicznych C jest poprawa wyników leczenia poprzez: zapobieganie i leczenie niedożywienia/wyniszczenia uzupełnianie leczenia przeciwnowotworowego ograniczanie działań niepożądanych terapii p-nowotworowej poprawę jakości życia. Wytyczne ESPEN 2006 2009 2009 Nie ma wskazań do rutynowego prowadzenia żywienia enteralnego u chorych w trakcie radioterapii. Rutynowe stosowanie żywienia enteralnego w trakcie chemioterapii nie wpływa na odpowiedź nowotworu na to leczenie ani na jego działania niepożądane, dlatego nie uważa się takiego postępowania za korzystne. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009 Żywienie w chth i rtgth Należy stosować intensywne poradnictwo dietetyczne i ONS, aby zwiększyć przyjmowanie pokarmów, przez co zapobiega się utracie wagi spowodowanej chemioterapią i przerwaniu leczenia (A) Rutynowe stosowanie EN w czasie chemioterapii nie wpływa na reakcję guza na leczenie ani na niepożądane skutki uboczne chemioterapii, dlatego nie stwierdzono jego przydatności (C) 116 Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe 22

Wytyczne ESPEN 2006 2009 Żywienie enteralne powinno się rozpocząć, gdy spodziewana jest niedostateczna podaż pokarmów (<60% szacowanego wydatku energetycznego) przez >10 dni. U chorych, którzy tracą masę ciała wskutek niedostatecznego poboru pożywienia, powinno się stosować żywienie enteralne w celu utrzymania lub poprawy stanu odżywienia. Należy ż stosować ć intensywne poradnictwo żywieniowe i i i doustne suplementy pokarmowe w celu zwiększenia ilości przyjmowanego pokarmu oraz zapobiegania związanej ą z leczeniem przeciwnowotworowym utracie masy ciała i przerwaniu napromieniania. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009 Algorytm postępowaniaę Charles Mueller et al. and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2011 Zagadnienia żywieniowe y w onkologii Onkologia chirurgiczna Onkologia niechirurgiczna Etap leczniczy Etap paliatywny 23 Stanisław Kłęk, PL 117

Cechy niedożywienia stwierdza się u ponad 80% chorych h przebywających w opiece paliatywnej. Karthaus M, Frieler F. Maj 2004 Temel JS et al. N Engl J Med 2010; 363:733-42 Wytyczne ESPEN 2006 2009 Żywienie enteralne powinno się rozpocząć, gdy spodziewana jest niedostateczna podaż pokarmów (<60% szacowanego wydatku energetycznego) przez >10 dni. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009 118 Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe 24

Leczenie żywieniowe w u chorych bez możliwości ś i wyleczenia DROGA DOUSTNA (ZAWSZE, jeśli tylko możliwa) ŻYWIENIE DOJELITOWE (większość chorych: zgłębnik, stomia) ŻYWIENIE POZAJELITOWE (pojedyncze, bardzo uzasadnione przypadki) PODSUMOWANIE Pacjenci z chorobą nowotworową są narażeni na występowanie niedożywienia. Obecność niedożywienia na wpływ na wyniki leczenia przeciwnowotworowego. W większości przypadków możliwa jest skuteczna interwencja żywieniowa, nawet w przypadku zaawansowanych zmian. 25 Stanisław Kłęk, PL 119

Notatki