Najczęstsze przyczyny obturacji dróg oddechowych u dzieci Zakażenia dolnych dróg oddechowych u dzieci. Prof. dr hab. n. med. Anna Wasilewska Cele 1. Rozpoznawanie oznak i objawów ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych u dzieci. 2. Diagnostyka różnicowa przyczyn niedrożności górnych dróg oddechowych u dzieci. 3. Zasady leczenia ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych u dzieci. 1
Przypadek 2-letnie dziecko, dotychczas zdrowe, u którego wystąpiła nagła niewydolność oddechowa. Pierwsza myśl 2
Aspiracja ciała obcego? Aspiracja ciała obcego Przed wystąpieniem nagłej niewydolności oddechowej dziecko było całkowicie zdrowe Aspiracja ciała obcego lub reakcja anafilaktyczna to dwie najczęstsze przyczyny wyjaśniające wystąpienie nagłych objawów niewydolności oddechowej 3
Aspiracja ciała obcego Dzieci poniżej 3 roku życia często wkładają różne przedmioty do ust w ten sposób poznają świat Najczęściej wkładane przedmioty to orzechy, popcorn, nasiona, surowe marchewki, winogrona, cukierki, monety, małe zabawki Przedmioty, które utkną w krtani lub tchawicy mogą być przyczyną szybkiego uduszenia i śmierci, jeśli nie zostaną usunięte natychmiast. Przedmioty, które wpadną do oskrzela mogą zostać niewykryte aż do momentu pojawienia się ziarniny i stanu zapalnego, które może skutkować rozwojem niedodmy lub zapalenia płuc. Aspiracja ciała obcego do płuc może prowadzić do przewlekłego kaszlu i świszczącego oddechu, które mogą być mylone z astmą. 4
Co jest najważniejsze? Jak zwykle badanie podmiotowe Typowe objawy STRIDOR: Wysoki, monofoniczny dźwięk muzyczny wynikający z częściowej niedrożności dróg oddechowych. Przeszkoda może być nadgłośniowa (czyli powyżej strun głosowych), na wysokości głośni i/lub podgłośniowa (tj. poniżej strun głosowych). 5
Pamietaj Stridor można pomylić ze świstami, co może skłaniać do rozważania w diagnostyce różnicowej również etiologii choroby z dolnych dróg oddechowych. Porównanie stridoru i świstów Typowe objawy TACHYPNOE Częstość oddechu większa niż średnia dla danego wieku. Podstawowa częstość oddechu u niemowląt i małych dzieci jest inna (większa) niż u dorosłych 6
Typowe objawy NIEDODMA Zapadnięcie się części płuca. Niedodma może być wynikiem działania czynników wewnętrznych, takich jak niedrożność dróg oddechowych proksymalnie od niedodmowych tkanek lub czynników zewnętrznych, takich jak odma opłucnowa. Yedururi S et al. Radiographics 2008;28:e29-e29 (A, B) Pacjent 21-miesięcznego, który zakrztusił się jedząc jabłko. (A) zdjęcie PA oraz (B) boczne klatki piersiowej ukazują asymetryczne przejaśnienie w dolnej części płuca prawego. Bronchoskopia potwierdziła obecność ciała obcego w prawym oskrzelu głównym. (C, D) Ciało obce u 15- miesięcznego chłopca ze stridorem po połknięciu guzika 2 godziny wcześniej. (C) zdjęcie z boku szyi i (D) z bronchoskopii ukazują guzik w głośni w drogach oddechowych. 7
Ciało obce. Zdjęcie RTG na wdechu (A) i wydechu (B) u dziecka z zaaspirowanym ciałem obcym w prawym oskrzelu głównym. Po prawej stronie klatki piersiowej widoczne przejaśnienie i przesunięcie struktur śródpiersia w lewo podczas wdechu. Postępowanie Niektóre przedmioty wykonane z tworzyw sztucznych i innych materiałów radioprzeziernych nie są widoczne na RTG. Mimo to mogą istnieć inne radiologiczne wskazówki, takie jak obszar niedodmy lub przesunięcie śródpiersia w stronę przeszkody podczas wydechu. Bronchoskopia jest badaniem diagnostycznym i terapeutycznym w przypadku aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych. 8
Postępowanie Drogi oddechowe dziecka powinny być oceniane podczas bronchoskopii. Należy zapewnić dostęp dożylny: przede wszystkim celem podania leków uspokajających i usypiających Dziecko niepowinno przyjmować doustnie żadnych płynów i pokarmów aż do momentu udrożnienia dróg oddechowych Należy stale kontrolować saturację Diagnostyka różnicowa Inna etiologia nieinfekcyjna Infekcja (zapalenie krtani, nagłośni)ttg 9
Tracheomalacja Etiologia nieinfekcyjna Ucisk z zewnątrz na drogi oddechowe (pierścień naczyniowy, nowotwór) Przeszkody w świetle tchawicy, oskrzeli (brodawczaki, naczyniaki). Spasmodic croup Jest używany do określenia zespołu występującego nagle w nocy; charakteryzuje się obecnością chrypki, szczekającym " kaszlem, wdechowym świstem krtaniowym, u uprzednio zdrowych, niegorączkujących dzieci Infekcje wirusowe, alergie układu oddechowego, refluks żołądkowo-przełykowy, również czynniki psychospołeczne są uznawane za możliwą etiologię. 10
Infekcje dolnych dróg oddechowych Podgłośniowe zapalenie krtani Ostre zapalenie nagłośni Ostre zapalenie tchawicy Ostre zapalenie oskrzeli Ostre zapalenie oskrzelików Zapalenie płuc Podgłośniowe zapalenie krtani Dziecko z gorączką, chrypką i wcześniejsze objawy z górnych dróg oddechowych Czynniki wywołujące: wirusy paragrypy, grypy, odry, wirus RSV, opryszczki, adenowirusy, enterowirus, mycoplazma lub wirusparagrypy typu 3. 11
Zapalenie nagłośni Obecnie jest rzadkością w wyniku powszechnego szczepienia przeciwko Haemophilus influenzae typu b Charakterystyczne objawy kliniczne: ślinienie, pozycja siedząca (podparcie rękoma), wdechowy świst krtaniowy, brak kaszlu Identyfikacja zapalenia nagłośni ma kluczowe znaczenie, ponieważ istnieje wysokie ryzyko nagłej całkowitej niedrożności dróg oddechowych, która wymaga natychmiastowej interwencji medycznej. Porównanie PODGŁOŚNIOWE ZAPALENIE KRTANI głos ochrypły kaszel szczekający gorączka tak ślinotok minimalny obrzęk szyi niewielki początek powolny sezon jesień czas - wieczór/noc ZAPALENIE NAGŁOŚNI głos stłumiony kaszel - zwykle nie gorączka tak ślinotok znaczny obrzęk szyi duży początek nagły sezon - przez cały rok czas - przez cały dzień 12
Bakteryjne zapalenie tchawicy Spowodowane przez Staphylococcus aureus (lub rzadziej Moraxella catarrhalis lub H. influenzae) może wystąpić jako następstwo wirusowego podgłośniowego zapalenia krtani. Podobnie jak zapalenie nagłośni, bakteryjne zapalenie tchawicy może spowodować zagrożenie dla życia w postaci niedrożności dróg oddechowych, a tym samym może wymagać intubacji lub tracheostomii Zapalenie tchawicy i oskrzeli Definicja : ostre zapalenie tchawicy i oskrzeli, charakteryzujące się bólem w klatce piersiowej i kaszlem Objawy kliniczne: Objawy ze strony górnych dróg oddechowych, które powodują kaszlu, złe samopoczucie i nie powodują gorączki Ocena: RTG klatki piersiowej aspirat z tchawicy: hodowla wirusa 13
Zapalenie tchawicy i oskrzeli Etiologia: Wirusowa czasem bakteryjne nadkażenie Diagnostyka różnicowa: zapalenie nagłośni podgłośniowe zapalenie krtani zapalenie krtani i tchawicy Zapalenie tchawicy i oskrzeli Patofizjologia: Głośnia i podgłośnia - zajęte miejsca Infekcja nabłonka rzęskowego => napływ leukocytów, obrzęki i owrzodzenia błony śluzowej Terapia: Wspomagająca Inhalacje Jeśli konieczne można zastosować leki przeciwkaszlowe 14
Zapalenie oskrzelików Zapalenie oskrzelikówjest terminem używanym do określenia słyszalnych świstów w wirusowym zapaleniu dróg oddechowych Istotnym elementem ostrego zapalenia oskrzelików jest zapalenie dróg oddechowych z ich niedrożnością powstającą w wyniku obrzęku małych oskrzelików, co prowadzi do utrudnionego wydechu (nieprawidłowego wydostawania się powietrza z pęcherzyków). 15
Zapalenie oskrzelików Większość ciężkich przypadków zapalenia oskrzelików występuje u niemowląt, prawdopodobnie w wyniku wąskich dróg oddechowych i niedojrzałego układu odpornościowego. Zapalenie oskrzelików jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu. Zapalenie oskrzelików Etiologia wirusowa: Respiratory syncytial virus (RSV) Wirusy paragrypy typy 1-3 Adenowirusy (types 3, 7, 21) Wirusy grypy typ A i B Rhinowirusy 16
Zapalenie oskrzelików Wirusowe zapalenie oskrzelików jest chorobą bardzo zaraźliwą i rozprzestrzenia się przez kontakt z zakażonymi wydzielinami z dróg oddechowych (plwocina). Chociaż podczas kaszlu wirusy nie wydostają się na zewnątrz, to dłonie zanieczyszczone wydzieliną z dróg oddechowych są najczęstszym sposobem transmisji Zapalenie oskrzelików Częstość występowania: najwyższy wskaźnik u niemowląt w wieku 2-8 miesięcy szczyt zachorowań zimą/wiosną Terapia: 1:50 wymaga hospitalizacji; u 3-7% postępująca niewydolność oddechowa 1% śmiertelność; najwyższa u dzieci z niedoborami immunologicznymi, wadami serca i przewlekłymi chorobami płuc 17
Objawy Okres inkubacji: od 4 do 6 dni. We wczesnej fazie objawy podobne do przeziębienia - kaszel i nieżyt nosa. W kolejnych 3-7 dniach rozwija się głośny, chrapliwy, oddech i słyszalne świsty. Zwykle towarzyszy temu niewielka gorączka Objawy W badaniu przedmiotowym stwierdza się wydłużenie wydechu, zaciąganie międzyżebrzy z zaznaczonym rysunkiem dolnych żeber, zaciąganie dołków nadobojczykowych oraz pułapkę powietrzną z nadmiernym rozdęciem rozdęciem tkanki płucnej. 18
Objawy Podczas świszczącej fazy choroby, opukiwaniem stwierdza się odgłos bębenkowy, podczas osłuchiwania słychać rozproszone świsty i trzeszczenia w trakcie całego cyklu oddechowego. W ciężkich postaciach choroby występuje sinica i stękanie Leczenie leczenie wspomagające, monitorowanie saturacji i tętna, kontrola temperatury ciała, odpowiednie nawodnienie, odsysanie górnych dróg oddechowych i podaż tlenu. Podawanie tlenu przez rurkę donosową często jest konieczne, w razie niewydolności oddechowej lub bezdechu należy zaintubować i wentylować mechanicznie. 19
Zapalenie oskrzelików - leki Leki rozszerzające oskrzela: Brak potwierdzonych korzyści z ich stosowania; najnowsze zalecenia terapeutyczne zalecaja stosowanie jeśli jest zauważalny efekt terapeutyczny Leki: albuterol, lewalbuterol i adrenalina Badania prowadzone z racemiczną epinefryna sugerują najbardziej prawdopodobne korzyści z jej stosowania Steroidy: Zapalenie oskrzelików - leki W badaniach klinicznych prednizon i dexametazon nie wykazują skuteczność w leczeniu zapaleniu oskrzelików Wątpliwe korzyści stosowania steroidów wziewnych mogą odgrywać rolę, jeśli świsty pojawiły się przed wystąpieniem zapalenia oskrzelików 20
Zapalenie płuc Przypadek 1 4-letni chłopiec od 2 dni kaszle, ma świszczący oddech oraz wydzielinę z nosa. W dniu dzisiejszym pojawiła się gorączka i utrata apetytu. Z wywiadu wiadomo, że nie leczy się kardiologicznie, ma aktualne szczepienia. Jego młodsze rodzeństwo wraca do zdrowia po przeziębieniu. W badaniu przedmiotowym stwierdza się gorączkę do 39,6 C, częstość oddechów 22/min, zatkany nos, przejrzystą wydzielinę z przewodów nosowych, nad polami płucnymi słyszalne rzężenia grubobańkowe i świsty. 21
Pytania Jaka jest najbardziej prawdopodobna diagnoza? Jaki jest następny krok? Dziecko z kaszlem, gorączką i zmianami osłuchowymi nad polami płucnymi najprawdopodobniej ma zapalenie płuc 22
Postępowanie Wskazane jest wykonanie RTG klatki piersiowej celem potwierdzenia rozpoznania. Dodatkowo należy wykonać morfologię krwi z rozmazem, posiew krwi i identyfikację czynnika etiologicznego (popłuczyny z nosa) co ułatwi zastosowanie odpowiedniego leczenia (ewentualne wprowadzenie antybiotyku) Należy podłączyć pulsoksymetr w celu oceny saturacji Podsumowanie W leczeniu zapalenia płuc należy kierować się zasadą ABC (utrzymanie drożności dróg oddechowych, kontrola oddechu, odpowiednia cyrkulacja) Pacjent z zapaleniem płuc może mieć różne stopnie nasilenia choroby W ciężkich przypadkach należy zastosować tlenoterapię bierną, a w stanach zagrożenia życia zaintubować i zastosować wentylację mechaniczną Pacjenci z zapaleniem płuc i posocznicą mogą rozwinąć niewydolność krążenia (wstrząs septyczny) i wymagają intensywnego uzupełniania płynów Po zabezpieczeniu podstawowych czynności życiowych można przystąpić do dalszego leczenia 23
Zapalenie płuc lub dolnych dróg oddechowych (zakażenie dolnych dróg oddechowych) jest rozpoznaniem stawianym na podstawie przesłanek klinicznych i radiologicznych Typowi pacjenci pediatryczni z zapaleniem płuc zgłaszają gorączkę, kaszel, przyspieszenie oddechu W niektórych postaciach zapaleń płuc objawy są bardzo subtelne; zależy to także od wieku pacjenta i ogólnego stanu zdrowia Patofizjologia Zakażenia dolnych dróg oddechowych przenoszone są poprzez wdychanie zakażonych kropelek aerozolu lub kontakt z zanieczyszczoną powierzchnią. W zależności od odporności organizmu zakażenie rozprzestrzenia się w różnym czasie Zakażenia bakteryjne zwykle postępują szybko (w ciągu kilku dni), wirusowe zapalenie płuc rozwijają się stopniowo. Progresja zakażenia wynika z wpływu mediatorów odpowiedzi humoralnej i komórkowej 24
Objawy kliniczne Zapalenie płuc może objawiać się zwiększonym wysiłkiem oddechowym: ruchy skrzydełek nosa, uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych lub przyspieszenie oddechu, przy czym te ostatnie jest dość czułym wskaźnikiem zapalenia Często obserwowane jest także złe samopoczucie, bóle głowy, brzucha, nudności lub wymioty W zapaleniach płuc o etiologii bakteryjnej może dochodzić do rozwoju sepsy Gorączka nie jest stałym objawem Objawy kliniczne Niestabilność temperatury można zauważyć u noworodków Klinicznie zapalenie płuc może być związane z zaburzeniami oddychania lub zmianami osłuchowymi (rzężenia lub świsty) Osłuchiwaniem płuc nie zawsze można potwierdzić proces chorobowy, zwłaszcza u noworodków Często zauważalnym objawem jest niedotlenienie Powikłania zapalenia płuc (np. wysięk opłucnowy) mogą być identyfikowane podczas osłuchiwania (wyciszenie szmeru oddechowego albo tarcie opłucnowe) 25
Obraz radiologiczny Obraz radiologiczny w zapaleniu płuc może odpowiadać zmianom osłuchowym, jednakże na zdjęciu możemy nie stwierdzić żadnych zmian lub w jedynie ograniczonym zakresie, szczególnie u pacjentów Proces zapalny może obejmować jeden lub kilka płatów (pneumokokowe lub gronkowcowe zapalenie płuc), rozdęcie płuc z płaska przeponą (wirusowe zapalenie płuc ze skurczem oskrzeli), powiększenie węzłów chłonnych lub okolicy okołownekowej (zapalenie płuc wywyołane przez Mycobacterium ) Zmiany mogą dotyczyć także miąższu płuc (zapalenie płuc wywołane przez mykoplazmy) Często wraz z zapaleniem płuc o etiologii bakteryjnej współistnieje wysięk w opłucnej lub obecność ropnia Występowanie i etiologia Zakażenia dolnych dróg oddechowych występują częściej jesienią i zimą Częstsze są u młodszych pacjentów (przedszkola, szkoły) U około 60% dzieci, zapalenia płuc wywołane są przez bakterie (szczególnie zakażenia pneumokokowe) Wirusy (wirus RSV, adenowirusy, wirusy grypy, paragrypy, wirusy ECHO i Coxsackie ) są drugą na liście przyczyna zakażeń 26
Etiologia Identyfikacja czynnika etiologicznego u dzieci może okazać się trudna (trudność w pobraniu próbki u młodych pacjentów) a hodowla czynnika z wymazu lub plwociny wykazuje niską czułość i swoistość W zależności od etiologii identyfikacja jest możliwa od 40% do 80% Diagnostyka i leczenie opiera się na objawach klinicznych, wynikach badań radiologicznych i laboratoryjnych, a także od stanu ogólnego pacjenta i jego wieku Zapalenie płuc u noworodków Najczęstszą przyczyną zapalenia płuc u noworodków jest infekcja bakteryjna z grup Enterobacteriaceae i Streptococcus z grupy B; inne czynniki to Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (pneumokoki) i Listeria monocytogenes. 27
Zapalenie płuc u niemowląt W okresie niemowlęcym częste są infekcje spowodowane przez Chlamydia trachomatis, szczególnie u niemowląt z kaszlem typu staccato i tachypnoe, z/bez zapaleniem spojówek- należy zebrać dokłądny wywiad od matek i wykonać badania w kierunku zakażenia chlamydią. U dzieci stwierdzana jest również eozynofilia oraz dwustronne nacieki ze wzmożonym rysunkiem naczyniowym widocznym na zdjęciu RTG klatki piersiowej. Etiologia wirusowa obejmuje wirusy herpes simplex (HSV), enterowirusy, wirusy grypy i RSV; z wymienionych czynników najbardziej rozpowszechniony jest wirus HSV. Chlamydia trachomatis 28
Zapalenie płuc u dzieci między 1 a 5 rokiem życia Po okresie niemowlęcym najczęstsze są zapalenia płuc spowodowane przez wirusy: adenowirusy, rhinowirusy, RSV, wirusy grypy i paragrypy. Etiologia bakteryjna obejmuje pneumokoki i H.influenze (różne podtypy) Zapalenie płuc u dzieci powyżej 5 roku życia U starszych dzieci częstą przyczyną zapaleń płuc są mycoplasmy; jednakże wcześniej wymieniane czynniki również mogą być przyczyną infekcji dolnych dróg oddechowych, oprócz Streptokoków grupy B i Listerii monocytogenes 29
Bakteryjne zapalenie płuc Wirusowe zapalenie płuc 30
Zapalenie płuc u pacjentów z OIT (szpitalne zapalenia płuc) Zapalenia płuc, u zaintubowanych pacjentów z założonym dojściem centralnym, często są spowodowane przez Pseudomonas aeruginosa lub grzyby z gatunku Candida Zakażenia o etiologii Pseudomonas aeruginosa i Aspergillus są częste u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc (mukowiscydoza). Zakażenia wirusem Varicella-zoster należy rozważyć u pacjenta z typowymi objawami skórnymi i zapaleniem płuc; wirusem cytomegalii (CMV), jeżeli jednocześnie współistnieje zapalenie sitakówki; Zakażenia Legionellą pneumophila u pacjentów narażonych na bliskość stojącej wody; Zakażenia Aspergillus należy podejrzewać, jeśli pacjent ma astmę oporną na leczenie lub klasyczny obraz "grzybiczej kuli" na zdjęciu RTG klatki piersiowej. Gruźlica Jednym z ważniejszych zakażeń dolnych dróg oddechowych jest gruźlica. Zakażenia Mycobacterium tuberculosis stały się bardzo problematyczne w ciągu ostatniej dekady z powodu oporności wielolekowej Pacjenci mogą trafić do szpitala z tradycyjnymi objawami typu kaszel, krwawa plwocina, gorączka, spadek masy ciała lub objawami niespecyficznymi Gruźlica będzie omawiana na wykładach w Klinice Chorób Zakaźnych 31
Gruźlica Przypadek 1 6-tygodniowy chłopiec, urodzony z ciąży prawidłowej zakończonej o czasie, porodu drogami i siłami natury, od dwóch dni kaszle i ma przyśpieszony oddech Matka w ostatnim czasie skarżyła się na uczucie zatkanego nosa i łzawienie z oczu, bez gorączki i zmian apetytu Chłopiec ma temperaturę 37.4*C, częstość oddechów 44/min, objawy zatkanego nosa, wodnistą wydzielinę z nosa, zaczerwienione spojówki, wodnistą wydzieline z oka prawego, osłuchowo słyszalne trzeszczenia bez świstów 32
Który patogen jest najbardziej prawdopodobny? A. C trachomatis B. L monocytogenes C. Respiratory syncytial virus D. Rhinovirus E. S pneumoniae A. C trachomatis Kaszel i zwiększenie wysiłku oddechowego u niegorączkujących niemowląt z widoczną wydzieliną z oka nasuwają podejrzenie zakażenia Chlamydią Do przeniesienia zakażenia dochodzi zwykle podczas porodu drogami i siłami natury. Około 25% noworodków matek z Chlamydią choruje na zapalenie spojówek, około połowa z nich ma zapalenie płuc. Większość niemowląt rozpoczyna infekcję dróg oddechowych w drugim miesiącu życia, ale objawy mogą być widoczne już w drugim tygodniu życia. 33
Przypadek 2 2-letnia dziewczynka została przyjęta na SOR z powodu trudności w oddychaniu. Ojciec zgłasza, że od 3 dni ma kaszel i gorączkę, boli ją brzuch, wystapił jeden epizod wymiotów (po napadzie kaszlu) bez biegunki. Szczepienia ma aktualne, nie choruje na inne choroby W badaniu przedmiotowym stwierdza się wysiłek oddechowy, częstość oddechów 28/min, temperatura 38,9*C, dziecko jest podsypiające ale łatwe do wybudzenia, nad polami płucnymi z tyłu po stronie prawej szmer pęcherzykowy ściszony z obecnymi trzeszczeniami Jaki jest kolejny krok? A. Posiew krwi B. RTG klatki piersiowej C. Pulsoksymetria D. Posiew plwociny E. Wymaz z nosa hodowla wirusa 34
Pulsoksymetria Trudności w oddychaniu i ospałość są częstymi objawami zapalenia płuc u dzieci w tym wieku Należy monitorować wartość saturacji w celu kontroli utlenowania krwi i ewent podania tlenu przez wąsy/maseczkę twarzową Hodowla plwociny jest uzasadnione, ale odpowiednie i użyteczne diagnostycznie próbki mogą być uzyskane jedynie przez bronchoskopie lub z aspiratu z tchawicy U dotychczas zdrowego dziecka z zapaleniem płuc inwazyjne zabiegi nie są wskazane (korzyści nie przewyższają wad) Przypadek 3 8-letni chłopiec z niewielką gorączką, bólem gardła i kaszlem od około tygodnia. Z wywiadu wiadomo, iż nie obserwowano wydzieliny z nosa, wymiotów lub biegunki, apetyt pozostaje bez zmian. Szczepienia ma aktualne, dotychczas nie chorował. Z danych z książeczki zdrowia 6 miesięcy temu jego waga utrzymywała się na poziomie 25 percentyla. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono gorączki, brak wydzieliny z nosa, gardło bez cech zapalnych, nie obserwuje się duszności oddechowej. Po obu stronach szyi i w prawym dole nadobojczykowym wyczuwalne powiększone węzły chłonne, nad polami płucnymi po stronie lewej szmer pęcherzykowy ściszony. Aktualna waga w obrębie 10 percentyla 35
Poza wykonaniem RTG klatki piersiowej, jaki jest następny krok? A. Szybki test paciorkowcowy B. Wymaz z nosa hodowla wirusa C. Próba tuberkulinowa D. Biopsja węzła chłonnego E. Badania przeciwciał przeciwko Bordetella pertussis C. Próba tuberkulinowa Wywiad i badanie przedmiotowe wskazują na prawdopodobieństwo gruźlicy dziecięcej W gruźlicy obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, śródpiersiowych i okołownękowych, a także objawy pozapłucne takie jak gruźlica prosówkowa (gruźlica narządów wewnętrznych) i zapalenie opon mózgowordzeniowych, które mogą być częstszą postacią u niemowląt i małych dzieci Gorączka, utrata masy ciała i zakażenie dolnych dróg oddechowych oraz objawy (możliwy wysięk opłucnowy po stronie lewej) są typowe dla gruźlicy 36
Przypadek 4 13-letnia dojrzewająca dziewczyna kobieta skarży się na suchy kaszel, lekką gorączkę i zmęczenie w przeciągu ostatnich 2 tygodni. W dniu wczorajszym pojawił się kaszel i trudności w oddychaniu podczas spaceru na zimnie. Nie skarży się na wyciek z nosa, biegunkę lub wymioty. Ogólnie jest zdrowa, jedynie w okresie letnim zgłasza dolegliwości z powodu alergii W badaniu przedmiotowym nie stweirdza się odchyleń od stanu prawidłowego Jaki czynnik etiologiczny jest najbardziej prawdopodobny? A. H influenzae B. M pneumoniae C. RSV D. S aureus E. S pneumoniae 37
B. M pneumoniae Wszystkie objawy wskazuja na zakażenia mykoplazmą Okres inkubacji dla mykoplazmy wynosi 5 do 7 dni, a objawy są najbardziej zauważalne podczas drugiego do trzeciego tygodnia infekcji Zmiany osłuchowe i radiologiczne są niejednoznaczne i różnią się między pacjentami Obraz RTG może być prawidłowy lub ujawniać zmiany minimalne a także zajęcie miąższu płuc, opłucnej lub niedodmę Przypadek 5 2-letni chłopiec został przyprowadzony do lekarza przez rodziców z powodu niepokoju w nocy. Od kilku dni zaobserwowano łagodne objawy nieżytowe ze strony górnych dróg oddechowych, bez gorączki. W ciągu ostatniej nocy miał epizod stridoru i zaobserwowano zwiększony wysiłek oddechowy Podobne epizody pojawiły się dwukrotnie w ciągu ostatnich 2 miesięcy, bez żadnych następstw. Między epizodami stan zdrowia pozostawał dobry W dniu dzisiejszym oprócz niewielkiej ilości wydzieliny z nosa nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego 38
Jaka diagnoza jest najbardziej prawdopodobna? A. Podgłośniowe zapalenie krtani B. Aspiracja ciała obcego C. Tracheomalacja D. Guz uciskający na tchawice z zewnątrz E. Zakażenie Str pyogenes A. Podgłośniowe zapalenie krtani Dzieci z podgłośniowym zapaleniem krtani w ciągu dnia czują się dobrze, jednak w nocy rozwijają objawy stridoru i trudności w oddychaniu Przyczyna takiego stanu nie jest znana Chłopiec nie ma objawów w ciągu dnia, nocne epizody zdarzyły się dwa razy Aspiracja ciała obcego jest mniej prawdopodobna (chociaż zawsze należy ją rozważyć u dziecka z trudnością w oddychaniu) Niemowlęta z łagodną tracheomalacją mają stridor tylko sporadycznie (np. w czasie płaczu), ale jest to zauważalne już we wczesnym dzieciństwie. 39
Przypadek 6 2-letni chłopiec z 3-dniowym wywiadem nieżytu górnych dróg oddechowych i kaszlu, w chwili obecnej ma słyszalny wdechowy świst krtaniowy Częstość oddechów 50/min, zaciąganie mięśni pomocniczych klatkipiersiowej i gorączka 38,3 C Które leczenie należy zastosować u tego chłopca? A. Pseudoefedryna i dekstrometorfan B. Albuterol i kromoglikan C. Ampicylina i gentamycyna D. Zimny okład i ziółka E. Steroidy i racemiczna epinefryna w nebulizacji 40
E. Steroidy i racemiczna epinefryna w nebulizacji Nebulizacje z epinefryny i steroidów mogą znacząco zmniejszyć objawy zapalenia (w tym przypadku prawdopodobnie wirusowego) Steroidy podawane jednocześnie systemowo i w nebulizacji zmniejszają potrzebę hospitalizacji, długość pobytu w szpitalu, a także konieczność powtórnej hospitalizacji Zapamiętaj Etiologia zapalenia płuc zależy od wieku pacjenta Noworodki mają największe ryzyko zakażenia bakteriami Streptococcus z grupy B, małe dzieci - wirus RSV, a u młodzież zazwyczaj dochodzi do zakażenia mykoplazmą 41
Zapamiętaj Aspiracja ciała obcego jest najczęstszą przyczyną zaburzeń oddychania u małych dzieci i jest jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności w tej grupie wiekowej Zapamiętaj Aspiracja ciała obcego powinna być uwzględniana w diagnostyce różnicowej u uprzednio zdrowych dzieci i młodzieży, u których nagle pojawił się stridor i trudności w oddychaniu, jak również u uprzednio zdrowych dzieci z przewlekłym kaszlem lub świszczącym oddechem 42
Zapamiętaj W diagnostyce różnicowej aspiracji ciała obcego należy uwzględnić podgłosniowe zapalenie krtani, zapalenie nagłośni, bakteryjne zapalenie tchawicy, tracheomalację, ucisk na drogi oddechowe z zewnątrz oraz inne przeszkody w świetle dróg oddechowych Zapamiętaj Zapalenie nagłośni i bakteryjne zapalenie tchawicy wymaga konsultacji z laryngologiem i utrzymania drożności dróg oddechowych 43
Zapamiętaj Astma i inne formy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc muszą być brane pod uwagę u dzieci ze świszczącym oddechem Zapamiętaj Obiekty, które są wystarczająco małe, aby dostać się za rozgałęzienie tchawicy, najczęściej wpadają do prawego oskrzela głównego, ponieważ jest ustawione bardziej pionowo niż oskrzele lewe Sztywna bronchoskopia jest zarówno działaniem diagnostycznym jak i terapeutycznym w przypadku aspiracji ciała obcego 44