WNIOSEK O UDZIELENIE GWARANCJI LUB PORĘCZENIA 1) SPŁATY KREDYTU KLĘSKOWEGO

Wzór Wniosku o udzielenie gwarancji lub poręczenia spłaty kredytu klęskowego Wnioskodawca... Imię i Nazwisko / Nazwa/ Pieczęć Wnioskodawcy...... Adres Wnioskodawcy (w przypadku braku pieczątki) Zaciemnione pole wypełnia pracownik ARiMR Data wpływu wniosku do ARiMR: (dd,mm,rrrr) Nr w rejestrze wniosków:... Znak sprawy:... AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA CENTRALA WNIOSEK O UDZIELENIE GWARANCJI LUB PORĘCZENIA 1) SPŁATY KREDYTU KLĘSKOWEGO I. Wnioskuję o udzielenie: a) gwarancji spłaty kredytu klęskowego, b) poręczenia spłaty kredytu klęskowego, obejmującej/go kwotę zł stanowiącą: kredytu wymienionego w pkt II. 4 % 1. Wnioskowany termin ważności gwarancji /poręczenia 1) od... do... 1), 2) 2. Proponuję następujące formy zabezpieczenia gwarancji /poręczenia: a) Weksel własny lub poręczony (podmiot poręczający... imię, nazwisko, nazwa, adres)... b) Poręczenie cywilne osoby fizycznej lub prawnej (podmiot poręczający... imię, nazwisko, nazwa, adres)... c) Ustanowienie hipoteki na nieruchomości: Lp. Nr KW Prowadzona przez Sąd Wycena w zł Obciążenia w zł 1. 2. 3. d) Inne:... 1 - Niepotrzebne skreślić 2 Wstawić znak X w odpowiednim polu 1

II. Warunki kredytu : ( Należy wypełnić wszystkie pola zamieszczone w tabeli) Przedmiot wnioskowanej gwarancji / poręczenia: a) kredyt klęskowy inwestycyjny, b) kredyt klęskowy obrotowy, 1. Nazwa i adres Banku kredytującego 2. Nr i data zawarcia z Agencją Umowy o współpracy 3. Nr i data warunkowej umowy kredytu 4. Kwota przyznanego kredytu klęskowego 5. Przeznaczenie kredytu 6. Okres kredytowania / w tym okres karencji spłaty kapitału 7. Formy prawne zabezpieczeń kredytu III. Identyfikacja Wnioskodawcy 1. Forma prawna prowadzonej działalności 2) 1.1. Osoba fizyczna 1.2. Osoba prawna 1.3. Inna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 2. Dane Wnioskodawcy: ( W zależności od formy prawnej prowadzonej działalności, wskazanej w punkcie 1 należy wypełnić właściwe tabele zawarte w punkcie 2, uzupełniając wszystkie niżej wymienione informacje) 2.1. Osoba fizyczna Nazwisko i imię Adres Seria i nr dokumentu tożsamości PESEL NIP Wykształcenie Zawód Dane współmałżonka / Nie dotyczy 1) Nazwisko i imię Adres Seria i nr dokumentu tożsamości PESEL NIP Wykształcenie Zawód 2

Stosunki majątkowe między małżonkami: 2) wspólnota małżeńska rozdzielność majątkowa 2.2. Osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Nazwa Adres NIP REGON Nr w rejestrze przedsiębiorców w KRS Nazwisko i imię właściciela, współwłaściciela lub udziałowców Osoby uprawnione do reprezentacji oraz posiadające pełnomocnictwo do zaciągania zobowiązań majątkowych (nazwisko, imię, adres) IV. Charakterystyka działalności oraz stan majątkowy gospodarstwa rolnego lub innych podmiotów gospodarczych 1. Rodzaj prowadzonej działalności ( krótki opis)...... 2. Data rozpoczęcia prowadzenia gospodarstwa rolnego lub działalności gospodarczej. 3. Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności... 4. Główny kierunek prowadzonej produkcji: 4.1. Uprawy: 2) rolne : ( zboża, ziemniaki, rośliny pastewne) warzyw owoców pozostałe uprawy : ( wymienić jakie) 4.2. Chów i hodowla zwierząt: 2) bydło mleczne bydło mięsne trzoda chlewna drób owce, kozy, konie 1 - Niepotrzebne skreślić 2 - Wstawić znak X w odpowiednim polu 3

4.3. Działy specjalne produkcji rolnej: 2) uprawy w szklarniach uprawy w tunelach foliowych uprawy grzybów zwierzęta futerkowe drób nieśny, rzeźny oraz wylęgarnie pozostałe: ( wymienić jakie)... 5. Liczba zatrudnionych pracowników (należy wpisać ilość etatów w poszczególnych polach) : 5.1. Pracownicy stali 5.2. Pracownicy sezonowi 6. Charakterystyka majątku nieruchomego i ruchomego 6.1. Opis nieruchomości : A) GRUNTOWE Lp. 1. 2. 3. Lokalizacja (miejscowość, gmina, powiat) Nr KW i nazwa Sądu Razem Nr działek fizyczna (ha/a) Szacunkowa wartość Status prawny Obciążenia nieruchomości 2) - hipoteki własność,/ dzierż. współwła. 2 - Wstawić znak X w odpowiednim polu B) ZABUDOWANIA Lp. Wyszczególnienie 1. 2. 3. 4. Lokalizacja (miejscowość, gmina, powiat) Nr geodezyjny działki Rok budowy użytkowa (m 2 ) Szacunkowa wartość Status prawny nieruchomości 2) własność,/ dzierż. współwła. 6.2. Opis ruchomości: Lp Wyszczególnienie Liczba ( szt.) Rodzaj, marka, typ 1. Środki transportowe ( wymienić jakie): 2. Maszyny i urządzenia rolnicze ( wymienić jakie): Rok produkcji Szacunkowa wartość Obciążenia zastawy i przewłaszczenia bankowe Stan techniczny 4

3. Urządzenia do produkcji ( wymienić jakie) : 4. Pozostałe ruchomości ( wymienić jakie): V. Wysokość zobowiązań obciążających Wnioskodawcę z tytułu : ( Należy wypełnić wszystkie niżej wymienione informacje, a w przypadku tych które nie dotyczą należy wykreślić właściwe pola) 1. Zaciągniętych kredytów i pożyczek pieniężnych: Nazwa instytucji kredytującej Daty skrajne obowiązywania kredytu lub pożyczki ( od /do) Wysokość udzielonego kredytu lub pożyczki Oprocentowanie Zadłużenie przeterminowane (tak/ nie) Rodzaj zabezpieczenia Aktualna wysokość zobowiązania Kwota spłaty w roku bieżącym w zł 2. Uzyskanych poręczeń lub gwarancji kredytów na łączną kwotę: 3. Udzielonych innym podmiotom gospodarczym i osobom fizycznym poręczeń lub gwarancji na łączną kwotę: 4. Zaległych podatków na łączną kwotę: 5. Zaległych składek na ubezpieczenie społeczne na łączną kwotę : 6. Umów leasingowych lub o podobnym charakterze na łączną kwotę : 7. Zobowiązania i zobowiązania warunkowe wobec ARiMR, w tym: - w tym zaległe - wymagalne zobowiązania z tytułu dopłaty do kredytów preferencyjnych, FRIOR na łączną kwotę : - zobowiązania warunkowe z tytułu uzyskanych w ciągu ostatnich 5 lat dotacji inwestycyjnych pochodzących z SAPARD, SPO, itp. na łączną kwotę: zł zł zł - w tym wymagalne - inne zobowiązania wobec Agencji (wymienić z jakiego tytułu) na łączną kwotę: Oświadczenie Wnioskodawcy: Oświadczam, że za wszelkie skutki, jakie mogłyby wyniknąć w związku 1) z udzieleniem gwarancji / poręczenia spłaty kredytu klęskowego ponoszę wobec Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa pełną odpowiedzialność i pokryję wszelkie wypłaty, które Agencja byłaby zmuszona dokonać w związku z gwarancją/poręczeniem 1). Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w załączonych dokumentach, w tym w załączniku nr 1 do wniosku dotyczącego sytuacji finansowej prowadzonego gospodarstwa są zgodne z prawdą i zobowiązuję się do przedstawienia innych dokumentów wymaganych dodatkowo przez ARiMR. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z udzieloną gwarancją / udzielonym poręczeniem 1) spłaty kredytu klęskowego, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2002. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.). Miejscowość i data Podpis i pieczęć Wnioskodawcy 5

VI. Informacje o załącznikach, wymaganych przez ARiMR do złożenia wraz z Wnioskiem o udzielenie poręczenia spłaty kredytu klęskowego: ( Należy zaznaczyć, poprzez wstawienie znaku X w odpowiednim polu, które dokumenty zostały załączone do wniosku o udzielenie poręczenia spłaty kredytu klęskowego) 1. Warunkowa umowa kredytu, tj. zawierająca warunek, że kredyt zostanie uruchomiony po przyjęciu przez Bank kredytujący poręczenia spłaty kredytu klęskowego udzielonego przez Agencję. 2. Zaświadczenie o niezaleganiu z płatnościami podatków oraz składek na ubezpieczenia społeczne (wystawione nie później niż trzy miesiące przed datą złożenia wniosku o udzielenie poręczenia spłaty kredytu klęskowego). 3. Plan inwestycji-wymagany w przypadku ubiegania się o kredyt inwestycyjny klęskowy. 4. Dokumenty potwierdzające formę prawną prowadzonej działalności. 5. Sprawozdania finansowe z ostatnich 2 lat- w przypadku podmiotu prowadzącego księgi rachunkowe zgodnie z przepisami o rachunkowości. 6. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące jego sytuacji finansowej wraz z opisem wyników działalności gospodarstwa rolnego sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie gwarancji / poręczenia 1) spłaty kredytu klęskowego. 7. Analiza wniosku kredytowego sporządzona przez Bank zgodnie z jego procedurami, zawierająca w szczególności analizę wskazującą na posiadanie przez Wnioskodawcę zdolności do spłaty zabezpieczonego przez Agencję kredytu wraz z odsetkami, w terminach określonych w umowie kredytu. Do Agencji wraz z Wnioskiem przedkładane są wyłącznie załączniki wyszczególnione w pkt 1, 2 i 7. VII. Informacje o załącznikach, wymaganych przez ARiMR do złożenia wraz z Wnioskiem o udzielenie gwarancji spłaty kredytu klęskowego: ( Należy zaznaczyć, poprzez wstawienie znaku X w odpowiednim polu, które dokumenty zostały załączone do wniosku o udzielenie gwarancji spłaty kredytu klęskowego) 1. Warunkowa umowa kredytu, tj. zawierająca warunek, że kredyt zostanie uruchomiony po przyjęciu przez Bank gwarancji spłaty kredytu klęskowego udzielonej przez Agencję. 2.Plan inwestycji -wymagany w przypadku ubiegania się o kredyt inwestycyjny klęskowy. 3. Opinia wojewody zawierająca określenie zakresu i wysokości szkód oszacowanych przez komisję powołaną przez wojewodę właściwego ze względu na miejsce wystąpienia szkód. 4. Dokumenty dotyczące realizowanego przedsięwzięcia- wymagane w przypadku ubiegania się o kredyt inwestycyjny klęskowy: 4.1. plan techniczny 4.2. kosztorys 4.3. harmonogram realizacji inwestycji 5. Dokumenty określające aktualną formę prawną prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności, w tym wskazujące zakres jego działalności, osoby uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz sposób reprezentacji: 5.1. odpis z Krajowego Rejestru Sądowego 5.2. zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej 5.3. umowa spółki (statut) 5.4. zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacyjnego producenta rolnego ustalonego na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności 5.5. inne... 6. W przypadku podmiotu prowadzącego księgi rachunkowe zgodnie z przepisami o rachunkowości dokumenty określające wyniki ekonomiczno finansowe Wnioskodawcy za ostatnie dwa lata obrachunkowe lub za cały okres działalności gospodarczej, jeżeli jest on krótszy od dwóch lat : 6.1. bilans 6

6.2. rachunek zysków i strat 6.3. rachunek przepływów pieniężnych 6.4. dodatkowe informacje i objaśnienia obejmujące wprowadzenie do sprawozdania finansowego, sporządzone w formie i treści zgodnej z ustawą o rachunkowości 6.5. wyciąg z podatkowej księgi przychodów i rozchodów 6.6. ewidencja przychodów opodatkowanych zryczałtowanym podatkiem dochodowym 6.7. inne... 7. W przypadku podmiotu nieprowadzącego ksiąg rachunkowych oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące jego sytuacji finansowej wraz z opisem wyników działalności gospodarstwa rolnego, sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie gwarancji spłaty kredytu klęskowego. 8. Dokumenty określające aktualną sytuację majątkową Wnioskodawcy: 8.1. odpisy z ksiąg wieczystych 8.2. wyceny majątkowe 8.3. inne... 9. Opinie Banków, w tym Banku kredytującego prowadzących rachunki Wnioskodawcy, dotyczące w szczególności stanu zadłużenia i obsługi rachunków. 10. Opinia Banku kredytującego oraz analiza wniosku kredytowego sporządzona przez Bank zgodnie z jego procedurami, zawierająca w szczególności analizę wskazującą na posiadanie przez Wnioskodawcę zdolności do spłaty zabezpieczonego przez Agencję kredytu wraz z odsetkami, w terminach określonych w umowie kredytu. 11. Zaświadczenie o niezaleganiu z płatnościami podatków oraz składek na ubezpieczenia społeczne (wystawione nie później niż trzy miesiące przed datą złożenia wniosku o udzielenie gwarancji spłaty kredytu klęskowego). 12. Dokumenty określające wartość rynkową proponowanych zabezpieczeń ( w gospodarstwach rolnych, co najmniej polisy ubezpieczeniowe nieruchomości i rzeczy ruchomych) lub świadczące o wiarygodności poręczycieli. 13. Kopia wniosku kredytowego. 7

Załącznik nr 1 do Wniosku o udzielenie gwarancji / poręczenia spłaty kredytu klęskowego Oświadczenie Wnioskodawcy o sytuacji finansowej prowadzonego gospodarstwa rolnego A. Wyniki ekonomiczne gospodarstwa rolnego Wyszczególnienie Przychody ze sprzedaży produkcji roślinnej, w tym:... Przychody ze sprzedaży produkcji zwierzęcej, w tym:... Dopłaty bezpośrednie Przychody z działalności pozarolniczej Przedostatni rok przed złożeniem wniosku...r. Ostatni rok przed złożeniem wniosku...r. PRZYCHODY Od początku roku do m-ca poprzedzającego złożenie wniosku...r. Planowany wynik na koniec bieżącego roku...r. Pozostałe przychody, w tym:... A- WARTOŚĆ PRZYCHODÓW RAZEM Zakup materiału siewnego Zakup nawozów mineralnych Zakup środków ochrony roślin Zakup zwierząt Zakup pasz Koszty paliwa i opału Opłata za energię elektryczną Koszty najmu siły roboczej Koszty usług produkcyjnych Pozostałe koszty produkcji roślinnej Pozostałe koszty produkcji zwierzęcej Podatek gruntowy Podatek dochodowy Spłata odsetek od kredytów Amortyzacja Składka KRUS Ubezpieczenia Pozostałe koszty:... B- WARTOŚĆ KOSZTÓW RAZEM C- WYNIK (A B ) D Koszty utrzymania rodziny i gospodarstwa domowego E - Spłaty rat kredytowych F DOCHÓD DYSPOZYCYJNY GOSPODARSTWA ROLNEGO ( C D E ) KOSZTY 8

B. Struktura wielkości produkcji w gospodarstwie rolnym 1. Produkcja roślinna ( dane roczne) Wyszczególnienie 1. Uprawy rolne: - Zboża ogółem, w tym:.... - Ziemniaki - Rośliny przemysłowe ogółem, w tym:... 2. Uprawy warzyw: 3. Uprawy owoców: Przedostatni rok przed złożeniem wniosku...r. upraw (ha) % w strukturze Ostatni rok przed złożeniem wniosku...r. upraw (ha) % w strukturze Od początku roku do m-ca poprzedzającego złożenie wniosku......r. upraw (ha) % w strukturze Planowana struktura produkcji roślinnej według stanu na koniec...r. upraw (ha) % w strukturze 4. Pozostałe uprawy: 5. Działy specjalne: - - uprawy w szklarniach uprawy w tunelach - uprawy grzybów 9

2. Produkcja zwierzęca ( dane roczne) Wyszczególnienie 1. Chów i hodowla bydła: Przedostatni rok przed złożeniem wniosku...r. Liczba sprzedany ch zwierząt (szt.) Wartość sprzedaży Ostatni rok przed złożeniem wniosku...r. Liczba sprzedany ch zwierząt (szt.) Wartość sprzedaży Od początku roku do m-ca poprzedzającego złożenie wniosku......r. Liczba sprzedany ch zwierząt (szt.) Wartość sprzedaży Planowana produkcja na koniec bieżącego roku...r. Liczba sprzedany ch zwierząt (szt.) Wartość sprzedaży - mlecznego * - mięsnego ** 2. Chów i hodowla trzody chlewnej: 3. Chów i hodowla drobiu: 4.Chów i hodowla owiec, kóz, koni: 5. Pozostałe zwierzęta: 6. Działy specjalne: - zwierzęta futerkowe, w tym:. - drób, w tym: *** drób rzeźny drób nieśny (ilość jaj) - pozostałe * - w przypadku bydła mlecznego proszę wpisać do tabeli, w miejscu liczby sprzedanych zwierząt wielkość (w litrach) produkcji mleka. Dodatkowo proszę podać wysokość przyznanej kwoty mlecznej.... ** - w przypadku bydła mięsnego proszę uwzględnić również sprzedane cielaki i byki. *** - w przypadku drobiu w działach specjalnych należy uwzględnić drób nieśny powyżej 80 szt. lub drób rzeźny powyżej 100 szt.... data i podpis Wnioskodawcy 10

Załącznik nr 2 do Wniosku o udzielenie gwarancji / poręczenia spłaty kredytu klęskowego... Pieczęć firmowa Banku Ocena Wniosku o udzielenie gwarancji/ poręczenia 1) spłaty kredytu klęskowego - dokonana przez Bank kredytujący: 1. Potwierdzamy zgodność załączonych dokumentów z oryginałami oraz stwierdzamy kompletność Wniosku ze specyfikacją zawartą w pkt. VI/VII 1) wniosku. 2. Informujemy, że kredyt nie został uruchomiony a zabezpieczeniem kredytu, udzielonego na podstawie warunkowej umowy kredytowej nr... z dnia... będzie m.in. 1) : 1) gwarancja spłaty kredytu klęskowego do wysokości... zł, co stanowi... % udzielonego kredytu, 2) poręczenie spłaty kredytu klęskowego do wysokości... zł, co stanowi... % udzielonego kredytu. 3. Jednocześnie oświadczamy, że: 1) Przedmiotowy kredyt nie jest objęty jednocześnie zabezpieczeniem stosowanym przez Bank Gospodarstwa Krajowego lub inne podmioty, do których mają zastosowanie przepisy o udzielaniu pomocy publicznej. 2) Wniosek o udzielenie gwarancji / poręczenia 1) spłaty kredytu klęskowego składany jest wyłącznie ze względu na brak pełnego, wymaganego przez Bank zabezpieczenia kredytu. 3) Kredytobiorca posiada według oceny Banku zdolność do spłaty zabezpieczonego przez Agencję kredytu wraz z odsetkami, w terminach określonych w umowie kredytu. 4) Łączna wysokość pomocy stosowanej przez ARiMR wynosi..., w tym w formie: 2) a) dopłat do oprocentowania kredytu wynosi... b) udzielonej gwarancji/ poręczenia 1) spłaty kredytu klęskowego wynosi... Uwagi Banku Kredytującego:.................. Pieczęcie i podpisy za Bank kredytujący Sprawę prowadzi:... Kontakt : telefon... Imię i Nazwisko fax... 1 ) - Niepotrzebne skreślić 2) - Wysokość pomocy została obliczona zgodnie z zapisami określonymi w dziale II rozdziale V ust. 3 i 4 Zasad udzielania przez ARiMR gwarancji oraz poręczeń spłaty kredytów bankowych 11