InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Centrum Rozliczeniowe 01-793 Warszawa, ul. Rydygiera 21A tel. (22) 291-22-98, fax: (22) 291-22-99 Warszawa, dnia 28.04.2017 ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA OC i/lub AC w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Pan/Pani zamieszkały/a PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI "WIK" SP Z... O.O.... GRUNWALDZKA 1, 83-000 PRUSZCZ GDAŃSKI Posiadał/a w naszym Towarzystwie następujące ubezpieczenia: Rodzaj Okres ubezpieczenia Marka i numer rejestracyjny ubezpieczenia od (data) do (data) OC STAR GAP7966 01.07.2002-30.06.2003 OC FS-LUBLIN GAP6769 01.01.2003-08.07.2003 GKX2171 01.01.2003-31.12.2003 OC FS-LUBLIN GAO3288 17.12.2002-08.07.2003 OC AUTOSAN GDAE804 13.01.2003-12.01.2004 OC STAR GAP7966 01.07.2003-08.07.2003 OC FS-LUBLIN INNY GDAY914 09.07.2003-29.04.2004 OC STAR GDAY913 09.07.2003-08.07.2004 OC FS-LUBLIN GDAV910 09.07.2003-08.07.2004 OC FS-LUBLIN GDA17AP 22.07.2003-21.07.2004 161NRP 31.07.2003-30.07.2004 OC FORD GDAW300 08.11.2003-07.11.2004 AC FORD GDAW300 08.11.2003-07.11.2004 GKX2171 01.01.2004-31.12.2004 OC AUTOSAN GDAE804 13.01.2004-12.01.2005 OC FS-LUBLIN GDA67EF 19.02.2004-18.02.2005 OC 04.05.2004-03.05.2005 OC STAR GDAY913 09.07.2004-08.07.2005 OC FS-LUBLIN GDAY910 09.07.2004-08.07.2005 161NRP 31.07.2004-30.07.2005 OC FS-LUBLIN GDA17AP 22.07.2004-21.07.2005
AC FORD GDAW300 08.11.2004-07.11.2005 OC FORD GDAW300 08.11.2004-07.11.2005 GKX2171 01.01.2005-03.03.2005 OC AUTOSAN GDAE804 13.01.2005-12.01.2006 OC FS-LUBLIN GDA67EF 19.02.2005-18.02.2006 OC 04.05.2005-03.05.2006 OC PEUGEOT INNY INNY 08.06.2005-07.06.2006 AC PEUGEOT INNY INNY 08.06.2005-07.06.2006 AC VOLKSWAGEN GDAN658 03.06.2005-02.06.2006 AC VOLKSWAGEN GDAL910 03.06.2005-02.06.2006 AC VOLKSWAGEN GDAV239 03.06.2005-02.06.2006 OC VOLKSWAGEN GDAV239 03.06.2005-02.06.2006 OC VOLKSWAGEN GDAN658 03.06.2005-02.06.2006 03.06.2005-02.06.2006 OC VOLKSWAGEN GDAL910 03.06.2005-02.06.2006 OC STAR INNY INNY GDAY913 09.07.2005-08.07.2006 OC FS-LUBLIN INNY INNY 09.07.2005-08.07.2006 GDAY910 OC FS-LUBLIN INNY INNY 22.07.2005-15.11.2005 GDA17AP 161NRP 31.07.2005-30.07.2006 OC FORD GDAW300 08.11.2005-07.11.2006 AC FORD GDAW300 08.11.2005-07.11.2006 OC CITROEN INNY INNY GDA60GK 08.11.2005-07.11.2006 AC CITROEN INNY INNY GDA60GK 08.11.2005-07.11.2006 OC AUTOSAN GDAE804 13.01.2006-12.01.2007 OC FS-LUBLIN GDA67EF 19.02.2006-18.02.2007 OC 04.05.2006-03.05.2007 03.06.2006-02.06.2007 OC VOLKSWAGEN GDAL910 03.06.2006-02.06.2007 AC VOLKSWAGEN GDAL910 03.06.2006-02.06.2007 OC VOLKSWAGEN GDAV239 03.06.2006-01.06.2007 AC VOLKSWAGEN GDAV239 03.06.2006-02.06.2007 OC VOLKSWAGEN GDAN658 03.06.2006-02.06.2007 AC VOLKSWAGEN GDAN658 03.06.2006-02.06.2007 OC PEUGEOT INNY INNY 08.06.2006-07.06.2007 AC PEUGEOT INNY INNY 08.06.2006-07.06.2007 OC FS-LUBLIN INNY INNY 09.07.2006-08.07.2007 GDAY910 OC STAR INNY INNY GDAY913 09.07.2006-08.07.2007 31.07.2006-30.07.2007 161NRP AC IVECO EURO CARGO --- 12.06.2012-11.06.2013
GDA3R66 OC FORD TOURNEO CONN. 200S 08.11.2012-04.11.2013 1.8 TDCI E5 2.0T LIMITED GDAW300 AC FORD TOURNEO CONN. 200S 08.11.2012-05.11.2013 1.8 TDCI E5 2.0T LIMITED GDAW300 OC ZSP NIEWIADÓW AUTOKAMP 16.02.2013-15.02.2014 MR`03 3.4T DUCATO 2.0JTD GDA04PL OC CITROËN NEMO 1.4 KAT. 22.03.2013-21.03.2014 E5 1.7T GDAGF84 AC CITROËN NEMO 1.4 KAT. 22.03.2013-21.03.2014 E5 1.7T GDAGF84 OC CITROËN BERLINGO 1.6 16V 13.03.2013-12.03.2014 AC CITROËN BERLINGO 1.6 16V 13.03.2013-12.03.2014 03.06.2013-02.06.2014 OC IVECO EURO CARGO --- 11.06.2013-10.06.2014 GDA3R66 AC IVECO EURO CARGO --- 11.06.2013-10.06.2014 GDA3R66 OC FIAT DUCATO 10 1.9 DIESEL 08.05.2013-07.05.2014 AC FIAT DUCATO 10 1.9 DIESEL 08.05.2013-07.05.2014 OC CITROËN JUMPER 1000 1.9 21.05.2013-20.05.2014 DIESEL KAT. 2.8T 27C GDAPP03 AC CITROËN JUMPER 1000 1.9 21.05.2013-20.05.2014 DIESEL KAT. 2.8T 27C GDAPP03 OC 04.05.2013-03.05.2014 OC GAZ GAZELA 2705 19.01.2014-18.01.2015 AC GAZ GAZELA 2705 19.01.2014-18.01.2015 OC ZSP NIEWIADÓW AUTOKAMP 16.02.2014-12.01.2015 MR`03 3.4T DUCATO 2.0JTD GDA04PL OC 11.02.2014-10.02.2015 OC CITROËN JUMPER 1000 1.9 21.05.2014-20.05.2015 DIESEL KAT. 2.8T 27C GDAPP03 AC CITROËN JUMPER 1000 1.9 21.05.2014-20.05.2015 DIESEL KAT. 2.8T 27C GDAPP03
OC FIAT DUCATO 10 1.9 DIESEL 08.05.2014-07.05.2015 AC FIAT DUCATO 10 1.9 DIESEL 08.05.2014-07.05.2015 OC 04.05.2014-03.05.2015 OC IVECO EURO CARGO --- 11.06.2014-10.06.2015 GDA3R66 AC IVECO EURO CARGO --- 11.06.2014-10.06.2015 GDA3R66 03.06.2014-02.06.2015 OC IVECO 180-25A 16.07.2014-15.07.2015 18.0T AH GDAGK94 AC IVECO 180-25A 16.07.2014-15.07.2015 18.0T AH GDAGK94 OC CITROËN NEMO 1.4 KAT. 08.08.2014-07.08.2015 E5 1.7T COMFORT MAX GDA4S04 AC CITROËN NEMO 1.4 KAT. 08.08.2014-07.08.2015 E5 1.7T COMFORT MAX GDA4S04 04.09.2014-03.09.2015 16.0T D616/7.2 GDA76PM OC ZSP NIEWIADÓW 09.09.2014-08.09.2015 SKRZYNIOWA B7520 0.8T D GDAE981 OC CITROËN JUMPY 2.0 KAT. 23.09.2014-22.09.2015 AC CITROËN JUMPY 2.0 KAT. 23.09.2014-22.09.2015 OC CITROËN BERLINGO 1.6 HDI 29.12.2014-28.12.2015 AC CITROËN BERLINGO 1.6 HDI 29.12.2014-28.12.2015 OC FS LUBLIN LUBLIN 3302 20.12.2014-19.12.2015 AC FS LUBLIN LUBLIN 3302 20.12.2014-19.12.2015 17.12.2014-16.12.2015 16.0T D616/7.2 GDAVP79 OC GAZ GAZELA 2705 19.01.2015-18.01.2016 AC GAZ GAZELA 2705 19.01.2015-18.01.2016 OC 11.02.2015-10.02.2016 03.03.2015-02.03.2016 16.0T D616/7.2 BDBD OC CITROËN BERLINGO 1.6 16V 13.03.2015-23.06.2015
AC CITROËN BERLINGO 1.6 16V 13.03.2015-24.06.2015 OC CITROËN NEMO 1.4 HDI KAT. 22.03.2015-21.03.2016 AC CITROËN NEMO 1.4 HDI KAT. 22.03.2015-21.03.2016 OC LANDINI POWER MONDIAL 03.03.2015-02.03.2016 AC LANDINI POWER MONDIAL 03.03.2015-02.03.2016 OC METAL-FACH T703 T703 03.03.2015-02.03.2016 GDAUV72 OC 04.05.2015-03.05.2016 OC CITROËN JUMPER 30 2.2 HDI 21.05.2015-20.05.2016 E5 3.0T 30 L1H1 GDAPP03 AC CITROËN JUMPER 30 2.2 HDI 21.05.2015-20.05.2016 E5 3.0T 30 L1H1 GDAPP03 OC FIAT DUCATO 10 1.9 DIESEL 08.05.2015-07.05.2016 AC FIAT DUCATO 10 1.9 DIESEL 08.05.2015-07.05.2016 OC VOLKSWAGEN GDAL910 03.06.2004-02.06.2005 OC VOLKSWAGEN GDAV239 03.06.2004-02.06.2005 03.06.2004-02.06.2005 AC VOLKSWAGEN GDAL910 03.06.2004-02.06.2005 AC VOLKSWAGEN GDAN658 03.06.2004-02.06.2005 OC VOLKSWAGEN GDAN658 03.06.2004-02.06.2005 AC VOLKSWAGEN GDAV239 03.06.2004-02.06.2005 OC 11.02.2013-10.02.2014 OC IVECO 180-25A 16.07.2013-15.07.2014 18.0T AH GDAGK94 AC IVECO 180-25A 18.0T AH GDAGK94 16.07.2013-15.07.2014 OC CITROËN NEMO 1.4 KAT. 08.08.2013-07.08.2014 E5 1.7T COMFORT MAX GDA4S04 AC CITROËN NEMO 1.4 KAT. 08.08.2013-07.08.2014 E5 1.7T COMFORT MAX GDA4S04 OC ZREMB MAKRUM N-160 04.09.2013-03.09.2014 22.7T 10-16 GDA76PM OC ZSP NIEWIADÓW 09.09.2013-08.09.2014 SKRZYNIOWA B7520 0.8T D GDAE981 OC CITROËN JUMPY 2.0 KAT. 23.09.2013-22.09.2014 AC CITROËN JUMPY 2.0 KAT. 23.09.2013-22.09.2014
OC FS LUBLIN LUBLIN 3302 AC FS LUBLIN LUBLIN 3302 OC CITROËN BERLINGO 1.1 KAT. 1.7T AC CITROËN BERLINGO 1.1 KAT. 1.7T OC CITROËN BERLINGO 1.6 16V AC CITROËN BERLINGO 1.6 16V OC CITROËN NEMO 1.4 KAT. E5 1.7T GDAGF84 AC CITROËN NEMO 1.4 KAT. E5 1.7T GDAGF84 OC LANDINI POWER MONDIAL AC LANDINI POWER MONDIAL 16.0T D616/7.2 GDAUV72 16.0T D616/7.2 OC IVECO 40-08 DAILY 4.2T V GDA3R66 AC IVECO 40-08 DAILY 4.2T V GDA3R66 16.0T D616/7.2 GST9F06 OC CITROËN BERLINGO 1.6 16V KAT. 1.8T MULTISPACE GDA2SE3 AC CITROËN BERLINGO 1.6 16V KAT. 1.8T MULTISPACE GDA2SE3 OC IVECO MT180E27 EURO TECH E2 18.0T K GDAGK94 AC IVECO MT180E27 EURO TECH E2 18.0T K GDAGK94 OC CITROËN NEMO 1.4 HDI KAT. E5 1.7T (610KG) GDA4S04 AC CITROËN NEMO 1.4 HDI KAT. E5 1.7T (610KG) GDA4S04 OC ZSP NIEWIADÓW SKRZYNIOWA B7520 0.8T D GDAE981 16.0T D616/7.2 GDA76PM 20.12.2013-19.12.2014 20.12.2013-19.12.2014 29.12.2013-28.12.2014 29.12.2013-28.12.2014 13.03.2014-12.03.2015 13.03.2014-12.03.2015 22.03.2014-21.03.2015 22.03.2014-21.03.2015 03.03.2014-02.03.2015 03.03.2014-02.03.2015 03.03.2014-02.03.2015 03.03.2014-02.03.2015 11.06.2015-10.06.2016 11.06.2015-10.06.2016 03.06.2015-05.10.2015 21.05.2015-20.05.2016 21.05.2015-20.05.2016 16.07.2015-15.07.2016 16.07.2015-15.07.2016 08.08.2015-07.08.2016 08.08.2015-07.08.2016 09.09.2015-08.09.2016 04.09.2015-03.09.2016
OC CITROËN JUMPY 2.0 KAT. 23.09.2015-22.09.2016 AC CITROËN JUMPY 2.0 KAT. 23.09.2015-22.09.2016 17.12.2015-16.12.2016 16.0T D616/7.2 GDAVP79 OC FS LUBLIN LUBLIN 3302 20.12.2015-19.12.2016 AC FS LUBLIN LUBLIN 3302 20.12.2015-19.12.2016 OC CITROËN BERLINGO 1.6 HDI 29.12.2015-28.12.2016 AC CITROËN BERLINGO 1.6 HDI 29.12.2015-28.12.2016 OC GAZ GAZELA 2705 19.01.2016-18.01.2017 AC GAZ GAZELA 2705 19.01.2016-18.01.2017 OC 11.02.2016-07.08.2016 OC CITROËN NEMO 1.4 HDI KAT. 22.03.2016-21.03.2017 AC CITROËN NEMO 1.4 HDI KAT. 22.03.2016-21.03.2017 OC LANDINI POWER MONDIAL 03.03.2016-02.03.2017 AC LANDINI POWER MONDIAL 03.03.2016-02.03.2017 OC METAL-FACH T703 T703 03.03.2016-02.03.2017 GDAUV72 03.03.2016-02.03.2017 16.0T D616/7.2 BDBD OC CITROËN BERLINGO 1.6 16V 21.05.2016-20.05.2017 KAT. 1.8T MULTISPACE GDA2SE3 AC CITROËN BERLINGO 1.6 16V 21.05.2016-20.05.2017 KAT. 1.8T MULTISPACE GDA2SE3 OC CITROËN JUMPER 30 2.2 HDI 21.05.2016-20.05.2017 E5 3.0T 30 L1H1 GDAPP03 AC CITROËN JUMPER 30 2.2 HDI 21.05.2016-20.05.2017 E5 3.0T 30 L1H1 GDAPP03 OC FIAT DUCATO 10 1.9 DIESEL 08.05.2016-07.05.2017 AC FIAT DUCATO 10 1.9 DIESEL 08.05.2016-07.05.2017 OC 04.05.2016-03.05.2017 OC IVECO 40-08 DAILY 11.06.2016-10.06.2017 4.2T V GDA3R66 AC IVECO 40-08 DAILY 11.06.2016-10.06.2017
4.2T V GDA3R66 OC CITROËN BERLINGO 1.6 16V 24.05.2016-23.05.2017 KAT. MULTISPACE GDA50K8 AC CITROËN BERLINGO 1.6 16V 24.05.2016-23.05.2017 KAT. MULTISPACE GDA50K8 OC IVECO MT180E27 EURO TECH 16.07.2016-15.07.2017 E2 18.0T K GDAGK94 AC IVECO MT180E27 EURO TECH 16.07.2016-15.07.2017 E2 18.0T K GDAGK94 OC CITROËN JUMPY 2.0 KAT. 23.09.2016-22.09.2017 AC CITROËN JUMPY 2.0 KAT. 23.09.2016-22.09.2017 04.09.2016-03.09.2017 16.0T D616/7.2 GDA76PM OC ZSP NIEWIADÓW 09.09.2016-08.09.2017 SKRZYNIOWA B7520 0.8T D GDAE981 OC 04.08.2016-03.08.2017 OC CITROËN BERLINGO 1.6 HDI 29.12.2016-28.12.2017 AC CITROËN BERLINGO 1.6 HDI 29.12.2016-28.12.2017 OC FS LUBLIN LUBLIN 3302 20.12.2016-19.12.2017 AC FS LUBLIN LUBLIN 3302 20.12.2016-19.12.2017 17.12.2016-16.12.2017 16.0T D616/7.2 GDAVP79 OC GAZ GAZELA 2705 19.01.2017-18.01.2018 AC GAZ GAZELA 2705 19.01.2017-18.01.2018 OC CITROËN NEMO 1.4 HDI KAT. 22.03.2017-21.03.2018 AC CITROËN NEMO 1.4 HDI KAT. 22.03.2017-21.03.2018 OC LANDINI POWER MONDIAL 03.03.2017-02.03.2018 AC LANDINI POWER MONDIAL 03.03.2017-02.03.2018 OC METAL-FACH T703 T703 03.03.2017-02.03.2018 GDAUV72 16.0T D616/7.2 BDBD 03.03.2017-02.03.2018
Do dnia wystawienia zaświadczenia zarejestrowane zostały następujące szkody: Polisa Przedmiot ub. Gr. Od Do Data zdarzenia Wypłaty Rezerwa-zmiana stanu OK/NW164093 AC/NW200180 AC/NW200184 OC/NW353932 OC/NW395685 OC/AC060322 OC/AC060322 GDA17AP ul. Grunwaldzka 71 A 10 22-07-2003 21-07-2004 18-08-2003 414,16 0 GDAL910 ul.grunwaldzka 1 03 03-06-2005 02-06-2006 03-01-2006 459,02 0 ul.grunwaldzka 1 03 08-06-2005 07-06-2006 06-01-2006 501,16 0 GDA67EF ul. Grunwaldzka 71 A 10 19-02-2006 18-02-2007 07-02-2007 413,79 0 JCB4CX Pruszcz Gdański, ul. Grunwaldzka 1 10 04-05-2006 03-05-2007 05-12-2006 1650,94 0 GDAV239 ul.grunwaldzka 1 10 03-06-2006 01-06-2007 13-11-2006 6188,84 0 GDAV239 ul.grunwaldzka 1 03 03-06-2006 02-06-2007 29-03-2007 502 0 FL-A049479 GDA2SE3 03 21-05-2015 20-05-2016 04-02-2016 10853,86 0 KM-D037012 GDA73XC 10 20-12-2013 19-12-2014 07-01-2014 942,04 0 FL-A001467 GDAGF84 03 22-03-2014 21-03-2015 24-05-2014 7096,38 0 Powyższą informację sporządzono na podstawie danych znajdujących się w bazie ubezpieczeniowo - szkodowej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Malwina Andrzejewska... Podpis osoby wystawiającej