Krzysztof Nyczaj Paweł Piecuch Ustawowy obowiązek tworzenia, magazynowania i udostępniania innym placówkom dokumentacji medycznej wyłącznie w formie cyfrowej zacznie obowiązywać od 1 stycznia 2019 r. Dla menedżerów ochrony zdrowia oraz lekarzy oznacza to konieczność wdrożenia specjalnego systemu informatycznego, przeszkolenia personelu i nakłonienia lekarzy do prowadzenia dokumentacji za pomocą nowego oprogramowania. Jak sprawnie się do tego przygotować i nie popełnić błędu? Elektroniczna dokumentacja medyczna Pomocna w tym procesie będzie ta publikacja, która podpowie Ci, jak przygotować projekt informatyzacji dokumentacji medycznej nie popełniając przy tym błędu. Nasi eksperci wskażą ponadto jak przygotować placówkę do skutecznego i bezproblemowego wdrożenia elektronicznych kartotek pacjentów. Wskażą, że warto dokładnie przeanalizować stan obecny oraz funkcjonujące rozwiązania wspomagające tworzenie dokumentacji leczenia pacjenta. Odpowiedzą m.in. na pytania: jak określić potrzeby placówki w zakresie wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej, jak przekonwertować dodatkowe dokumenty pacjenta na formę cyfrową, aby móc dołączyć je do jego elektronicznej kartoteki, kto powinien mieć uprawnienia do przepisywania danych, np. z wyników badań, które przynosi pacjent, czy takie dane powinien wprowadzać do systemu tylko lekarz. Zapraszamy do lektury! Elektroniczna dokumentacja medyczna Wdrożenie i prowadzenie w placówce medycznej ISBN 978-83-269-6768-9 UOV52 Więcej porad dotyczących dokumentacji medycznej znajdziesz na dokmed24.pl Cena: 99 zł brutto UOV 52 okladka.indd 1 Aktualne przepisy po nowelizacji ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia z 20 lipca 2017 r. Wydanie 6 zaktualizowane 19.09.2017 09:01
www.pobierzebook.wip.pl/zdrowie
Krzysztof Nyczaj, Paweł Piecuch Elektroniczna dokumentacja medyczna WDROŻENIE I PROWADZENIE W PLACÓWCE MEDYCZNEJ Aktualne przepisy po nowelizacji ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia z 20 lipca 2017 r. Warszawa 2017
Chcesz wiedzieć więcej, co zmienia się w prawie ochrony zdrowia? Zobacz nasze fachowe publikacje na: W celu zakupu książki zapraszamy do kontaktu z naszym Centrum Obsługi Klienta: 22 518 29 29 @ 22 617 60 10 cok@wip.pl WIĘCEJ NA: FABRYKAWIEDZY.com ORAZ FACEBOOK.COM/WIEDZAIPRAKTYKA Jako nasz Czytelnik otrzymujesz rabat 10% na publikacje z kategorii Ochrona Zdrowia dostępne pod adresem http://fabrykawiedzy.com/ochrona-zdrowia.html Przy zamówieniu podaj kod rabatowy: RABAT10
Spis treści Spis treści Wstęp... 7 Rozdział 1. Definicje i terminy związane z elektroniczną dokumentacją medyczną... 9 I. Podstawowe terminy dane medyczne, dane osobowe, dokument, dokument elektroniczny... 9 II. Dokument medyczny jak szeroko rozumieć to pojęcie... 17 III. Rodzaje dokumentacji medycznej indywidualna, zbiorcza, wewnętrzna, zewnętrzna... 22 IV. Co składa się na elektroniczną dokumentację medyczną EMR, EHR... 25 V. Elektroniczna dokumentacja medyczna w standardzie HL7 CDA... 38 Rozdział 2. Uwarunkowania prawne tworzenia, przechowywania i przetwarzania dokumentacji medycznej... 41 I. Standardy w dokumentacji medycznej opisu rozpoznania choroby, identyfikacji pacjenta, skierowania... 41 II. Zasady gromadzenia danych w placówkach medycznych... 47 III. Dokumenty medyczne wprowadzone od 1 stycznia 2011 r.... 50 IV. Zasady przechowywania dokumentacji... 56 V. Sposoby udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom oraz innym placówkom i podmiotom... 69 Rozdział 3. Ochrona danych osobowych i danych wrażliwych... 77 I. Europejskie standardy ochrony danych pacjentów... 79 II. Obowiązujące zasady ochrony danych osobowych i danych wrażliwych pacjentów w placówkach medycznych... 84 III. Udostępnianie dokumentacji medycznej wg ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta... 89 IV. Obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej oraz tajemnicy pielęgniarek i położnych... 92 V. Metody ochrony i przetwarzania danych osobowych anonimizacja, pseudonimizacja i separacja danych... 95 Rozdział 4. Bezpieczeństwo danych w elektronicznej dokumentacji medycznej... 103 I. Uwarunkowania prawne dotyczące bezpieczeństwa danych osobowych... 103 II. Bezpieczeństwo danych osobowych a Polska Norma... 107 Rozdział 5. Outsourcing obsługi elektronicznej dokumentacji medycznej... 125 I. Korzyści z outsourcingu dla placówki medycznej... 125 II. Zlecenie przetwarzania danych osobowych podmiotowi zewnętrznemu... 125 3
Elektroniczna dokumentacja medyczna III. Przechowywanie dokumentacji medycznej poza placówką... 132 IV. Uwarunkowania prawno-organizacyjne dotyczące lokalizacji dokumentacji elektronicznej poza siedzibą świadczeniodawcy... 136 Rozdział 6. Praktyczne aspekty wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej... 138 I. Jak określić potrzeby placówki w zakresie wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej... 138 II. Porządkowanie i klasyfikacja procesów obiegu dokumentów... 141 III. Projektowanie planu wdrożenia, wybór menedżera projektu... 146 IV. Zagrożenia i punkty krytyczne wdrożenia systemu... 150 Bibliografia... 172 4
Autorzy Autorzy Krzysztof Nyczaj dr nauk o zdrowiu. Ekspert, dziennikarz, publicysta. Związany z systemem ochrony zdrowia od 1998 roku. Brał aktywny udział w tworzeniu polskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, w tym w organizowaniu Mazowieckiej Regionalnej Kasy Chorych. Od 2001 do 2008 związany z Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, gdzie kierował wdrożeniem kilku ważnych dla sektora ochrony zdrowia systemami informatycznymi, w tym informatyzacją rejestrów zakładów opieki zdrowia. Współautor wielu aktów prawnych dotyczących zarządzania informacją w ochronie zdrowia, w tym projektu ustawy o informacji w ochronie zdrowia, rozporządzeń dotyczących elektronicznej dokumentacji medycznej oraz dokumentów strategicznych, w tym Programu Informatyzacji Ochrony Zdrowia. Obecnie pracuje w Głównym Urzędzie Statystycznym. Kluczowy ekspert w projekcie Portrety Szpitali Mapy Możliwości realizowanego przez Uniwersytet Ekonomiczny we Wrocławiu oraz w projekcie Pozyskanie nowych wskaźników z zakresu ochrony zdrowia przydatnych do oceny dostępności i jakości usług publicznych realizowanym przez GUS. Brał udział jako kierownik zespołu ds. e-zdrowia w ramach projektu E podlaskie, kierunki rozwoju Społeczeństwa Informacyjnego Województwa Podlaskiego realizowanym przez Uniwersytet w Białymstoku. 5
Elektroniczna dokumentacja medyczna Paweł Piecuch ekspert w zakresie implementacji rozwiązań technologicznych w ochronie zdrowia. Zajmuje się nadzorowaniem i konsultacjami związanymi z procesem informatyzacji placówek medycznych, wyborem technologii oraz strategiami wdrożeniowymi. Wcześniej związany m.in. z NZOZ Klinika Okulus sp. z o.o., jako menedżer ds. technologii, oraz z wielospecjalistycznym NZOZ Szpital Pod Bukami jako dyrektor ds. strategii rozwoju. Zaangażowany w działalność Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych i Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej. Były dyrektor sektora ochrony zdrowia w firmie Alterkom sp. z o.o. Obecnie również jako niezależny konsultant współpracuje z największymi korporacjami światowymi z branży IT i nowych technologii, projektując rozwiązania dla krajowego rynku usług medycznych z wykorzystaniem innowacyjnych produktów. Rozw iązania te obejmują zagadnienia związane z obiegiem informacji w placówkach, magazynowaniem danych, zarządzaniem strategicznym przy wsparciu systemów informatycznych (Business Intelligence) oraz szeroko pojętym zarządzaniem projektami wdrożeniowymi. Jest autorem polityki Racjonalnego Użytkowania Technologii w Sektorze Ochrony Zdrowia opisującej podstawowe założe - nia projektowe dla placówek rozpoczynających proces informatyzacji i chcących uniknąć ryzyka przeinwestowania bądź wyboru technologii, której potencjał nie zostanie prawidłowo wykorzystany. Autor wielu artykułów do magazynu Zarządzanie placówką medyczną, prelegent konferencji i warsztatów poświęconych technologii i innowacyjności branży ochrony zdrowia. Pomysłodawca i inicjator Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Praktycy Innowacyjnej Medycyny, obecnie zaangażowany w budowę jego struktur. 6
Wstęp Wstęp Rzędy szaf, szuflady pełne tekturowych teczek wypełnionych do granic możliwości dokumentami. Tak wygląda obecnie magazynowanie dokumentacji medycznej w szpitalach i przychodniach. Sytuacja ma zmienić się od 1 stycznia 2019 r. Dla menedżerów ochrony zdrowia oraz lekarzy oznacza to spotkanie ze światem technologii, systemów komputerowych, informatyki oraz zagadnień finansowania inwestycji technologicznych. Wynika to z ustawowego obowiązku tworzenia, magazynowana i udostępniana innym placówkom części dokumentacji medycznej wyłącznie w formie cyfrowej, który zacznie obowiązywać od 1 stycznia 2019 r. Dokumenty medyczne, które objęte zostaną obowiązkiem tworzenia w postaci cyfrowej zostaną wskazane w nowym rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Oznacza to konieczność wdrożenia specjal nego systemu informatycznego, przeszkolenia personelu i nakłonienia lekarzy do prowadzenia dokumentacji za pomocą nowego oprogramowania. Najpierw jednak należy owo oprogramowanie (oraz sprzęt, na którym będzie ono działać) wybrać spośród dostępnych na rynku rozwiązań, a jeszcze wcześniej zapewnić finansowanie dla całego przedsięwzięcia. Najważniejsze jest jednak odpowiednie określenie potrzeb i możliwości własnej placówki w zakresie implementacji systemów zarządzających elektroniczną dokumentacją medyczną. Nie każdy system sprawdzi się tak samo dobrze, nie każdy zostanie w pełni wykorzystany i wreszcie inne systemy, zamiast usprawnić i przyspieszyć zarządzanie danymi medycznymi, wprowadzą dodatkowe kompli kacje i niepotrzebnie wydłużą całą procedurę. Badania naukowe przeprowadzone w 2009 r. w sześciu krajach UE przez firmę Gartner, na zlecenie rządu szwedzkiego dowiodły, że odpowiednie wykorzystanie dobrodziejstw technologii informatycznych w placówkach ochrony zdrowia jest w stanie szybko zwiększyć wydajność organizacji, głównie poprzez obniżenie kosztów działalności oraz zwiększenie jakości opieki nad pacjentem. Z przeprowadzonych badań wynika, że tylko dzięki zastosowaniu elektronicznej dokumentacji medycznej podniesienie stanu wiedzy pacjentów o swoim zdrowiu 7
Elektroniczna dokumentacja medyczna może być na tyle istotne, że liczbę powtórnych przyjęć do francuskich szpitali z powodu przewlekłej niewydolności serca można zmniejszyć o ponad 39 tys. rocznie (co odpowiada oszczędnościom rzędu 110 milionów euro). Łącznie oszacowano, że elektronizacja dokumentacji medycznej i umożliwienie dostępu do niej pacjentom za pośrednictwem Internetu tylko w sześciu krajach członkowskich (Szwecja, Holandia, Wlk. Brytania, Czechy, Hiszpania, Francja) mogłyby przyczynić się do zwolnienia ponad 9 milionów łóżek rocznie, co pozwoliłby na skrócenie średniego czasu pobytu w szpitalu i 3,7 miliarda euro oszczędności. Szansą na realizację tej przełomowej reformy jest zaangażowanie środków unijnych. Ich efektywne wykorzystanie to obecnie jeden z kluczowych problemów sektora ochrony zdrowia. Jak więc nie popełnić błędu, przygotowując projekt informatyzacji dokumentacji medycznej? Jak przygotować placówkę do skutecznego i bezproblemowego wdrożenia elektronicznych kartotek pacjentów? Przede wszystkim trzeba dokładnie przeanalizować stan obecny oraz funkcjonujące rozwiązania wspomagające tworzenie dokumentacji leczenia pacjenta. 8