Czas. Stomatol., 2010, 63, 12, 756-761 2010 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Wady wymowy u osób z rozszczepem wargi i podniebienia* Articulation disorders in people with cleft lip and cleft palate Agnieszka Banaszkiewicz Z Katedry Logopedii Uniwersytetu Gdańskiego Kierownik: prof. dr hab. E. Łuczyński Summary Introduction: People with cleft lip and/or cleft palate frequently experience specific speech problems, mostly nasality and articulation disorders. Aim of the study: To discuss articulation disorders in people with cleft lip and/or cleft palate on the basis of literature and own observation. Material and methods: The speech of 102 people with lip and/or cleft palate was examined. Results: All the subjects with cleft lip and/or cleft palate had problems with correct articulation. Conclusion: Children with cleft lip and/or cleft palate should be prescribed speech therapy from the day of birth. Speech therapy can last for a long time, even over a dozen years. Streszczenie Wprowadzenie: osoby z rozszczepem wargi i podniebienia często mają specyficzne problemy z mową, najczęściej pod postacią nosowania i dyslalii. Cel pracy: na podstawie piśmiennictwa i własnych obserwacji scharakteryzowano wady wymowy u osób z rozszczepem wargi i podniebienia. Materiał i metody: zbadano mowę 102 osób z rozszczepem wargi i podniebienia. Wyniki: wszystkie osoby z wadą rozszczepową wargi i podniebienia miały problemy z opanowaniem prawidłowej wymowy. Podsumowanie: dzieci z wadą rozszczepową wargi i podniebienia powinny korzystać z terapii logopedycznej od urodzenia. Terapia logopedyczna może trwać przez długi czas, nawet kilkanaście lat. KEYWORDS: cleft lip and palate, speech disorders, nasality, speech therapy HASŁA INDEKSOWE: rozszczep wargi i podniebienia, zaburzenia mowy, nosowanie, terapia logopedyczna Wstęp Mowa osób z rozszczepem podniebienia określana jest terminem palatolalia, mowa podniebienna lub mowa rozszczepowa (dyslalia palatina). Najważniejszym objawem palatolalii jest nosowanie oraz towarzyszące mu inne wady artykulacji polegające na zniekształcaniu kilku, kilkunastu a nawet wszystkich głosek (dyslalia). Zaburzenia wymowy występujące u osób z rozszczepem podniebienia są spowodowane brakiem zwarcia podniebienno-gardłowego, np. na skutek zbyt krótkiego podniebienia miękkiego, obecności szpary rozszczepowej lub otworu resztkowego, zaniku mięśni oraz zniekształceń szczękowo-zgryzowych. * Praca wygłoszona na XXXI Sympozjum Ortopedii Szczękowej PTS, które odbyło się 21-22 maja 2010 r. w Gdańsku. 756
2010, 63, 12 Wady wymowy Rozszczep podniebienia jest często powodem zaburzeń ssania i połykania, oddychania, żucia, rozwoju układu kostnego i mięśniowego części twarzowej czaszki, zaburzeń słuchu (nawet w 50%), a także zaburzeń rozwoju emocjonalnego i społecznego. Każda z tych dysfunkcji utrudnia dziecku opanowanie prawidłowej artykulacji. Rozszczepowi podniebienia mogą towarzyszyć inne wady rozwojowe czy choroby: np. sekwencja Robina, upośledzenie umysłowe, wady serca, układu pokarmowego, niedorozwój nosa, które mogą negatywnie wpływać na przebieg rozwoju mowy. Inne cechy palatolalii to obniżenie zrozumienia mowy (aż do mowy określanej jako niezrozumiała) i zaburzenia mimiki, spowodowane ruchami kompensacyjnymi mięśni twarzy. Nosowanie Nosowanie (rynolalia, rynofonia, rynizm) o mniejszym natężeniu powoduje nieprzyjemne brzmienie i nieznaczne wady artykulacji. W cięższych postaciach są wymawianie tylko samogłoski nosowe i unosowione oraz spółgłoski nosowe, zaś pozostałe głoski są niewymawiane. Taka mowa jest nieprzyjemna w brzmieniu i mało zrozumiała lub niezrozumiała. Dołączają się do tego grymasy twarzy (zaburzenia mimiki), którymi pacjent stara się zmniejszyć przepływ powietrza przez nos, np. marszczy brwi, unosi skrzydełka nosa lub górną wargę. W zakresie nosowania (rhinolalia) rozróżnia się nosowanie otwarte (rhinolalia aperta) lub zamknięte (rhinolalia clausa), zdarza się też współwystępowanie obu tych rodzajów nosowania (rhinolalia mixta). Nosowanie otwarte Jeśli ciągłość podniebienia twardego lub miękkiego zostanie przerwana dochodzi wówczas do przedostawania się powietrza podczas wymawiania głosek ustnych (samogłosek a, o, u, e, i; spółgłosek p, b, ł, f, w, t, d, n, s, z, c, dz, j, ś, ź, ć, dź, l, r, sz, ż, cz, dż, k, g, h) przez jamę nosową. Samogłoski ustne wymawiane są jak nosowe. Największemu zniekształceniu ulega u, zaś najmniejszemu a. Z kolei wszystkie spółgłoski mogą ulegać unosowieniu. Nosowanie zamknięte Nosowanie zamknięte występuje, gdy strumień powietrza nie przedostaje się przez jamę nosową, co pociąga za sobą niemożność uzyskania rezonansu nosowego w przypadku głosek, które zwyczajowo wymawiane są nosowo (samogłoski ą, ę; spółgłoski m, n, ń). Nosowanie zamknięte przednie (rhinolalia clausa anterior) występuje przy niedrożności jamy nosowej (skrzywienie przegrody nosa, polipy nosa, obrzęk lub przerost błony śluzowej). Nosowanie zamknięte tylne (rhinolalia clausa posterior) występuje przy zmniejszeniu drożności części nosowej gardła (przerost migdałka gardłowego, zrost podniebienia miękkiego z tylną ścianą gardła). W przypadku nosowania zamkniętego głoski nosowe są wymawiane jak głoski ustne: głoska m jest zastępowana przez b, głoska n przez d, głoska ń przez dź, głoska ą przez o, zaś głoska ę przez e (np.: mama baba, nowy dowy, nie dzie, mąka boka). Nosowanie mieszane Nosowanie mieszane cechuje brak lub osłabienie rezonansu nosowego (nosowości) głosek nosowych z jednoczesnym unosowieniem (nazalizacją) głosek ustnych. Nieprawidłowości te są spowodowane równoczesnym występowaniem przyczyn, wywołujących nosowanie zamknięte oraz tych, które wywołują nosowanie otwarte. Ze względu na pochodzenie wyróżnia się: nosowanie strukturalne (anatomiczne) 757
A. Banaszkiewicz Czas. Stomatol., spowodowane nieprawidłową budową narządów mownych, nosowanie czynnościowe (nawykowe), które może być nawykowym niewykonywaniem pewnych ruchów artykulacyjnych pomimo przywrócenia prawidłowej budowy narządów mownych lub brakiem kontroli słuchowej u osób źle słyszących. Warto zwrócić na to zjawisko uwagę w aspekcie osób, u których pomimo udanej korekcji chirurgicznej objawy nosowania utrzymują się. Dyslalia zniekształcenia głosek W palatolalii wymowa wszystkich spółgłosek może być zniekształcona ze względu na miejsce, sposób artykulacji i udział wiązadeł głosowych. Miejsce artykulacji często zostaje przesunięte do tyłu, w kierunku tylnej ściany gardła i krtani, w szczególności dotyczy to głosek dentalizowanych (s, z, sz, ż, ś, ź, c, dz, cz, dż, ć, dź). Głoski tylnojęzykowe k, g mogą być zastępowane zwarciem językowo gardłowym lub głoską h. Głoski wargowo-zębowe f, v realizowane bywają dwuwargowo. Głoski t, d zastępowane są czasem nosową głoską n lub tylnojęzykowymi k, g. Poprawna realizacja głoski r zdarza się bardzo rzadko. Najczęściej jest ona omijana bądź zastępowana przez zwarcie krtaniowe lub zwarcie nasady języka i tylnej ściany gardła. Sposób artykulacji głosek zwartych często ulega zmianie (do ich wypowiadania konieczne jest uzyskanie odpowiedniego ciśnienia w jamie ustnej, czyli szczelne jej zamknięcie). Niektóre głoski zwarto-wybuchowe (p, b, t, d, k, g) mogą być w ogóle niewymawiane, a głoski zwarto-szczelinowe (ć, dź, c, dz, cz, dż) są z reguły wymieniane na szczelinowe. Ze względu na udział więzadeł głosowych dzielimy głoski na dźwięczne i bezdźwięczne. W palatolalii często występuje problem z uzyskaniem pełnej bezdźwięczności głosek ch, k, ś, ć, sz, cz, s, c, t, f, p. Cel pracy Celem pracy było scharakteryzowanie na podstawie własnych badań i dostępnego piśmiennictwa wad wymowy osób z rozszczepem wargi i podniebienia. Materiał i metody W roku akademickim 2009/2010 w Zakładzie Ortodoncji Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego wykonano orientacyjne badanie mowy u 102 osób z rozszczepem wargi i podniebienia w wieku od 1 roku i 3 miesięcy do 30 lat objętych leczeniem ortodontycznym w ramach Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki. Badanie mowy wykonywano zgodnie z obowiązującymi logopedów standardami, uwzględniając wiek badanego i jego kondycję psychofizyczną. Osoby niechętnie biorące udział w badaniu nie zostały włączone do grupy badań. Część badań zarejestrowano kamerą video. Wyniki Wśród badanych osób żadna nie mówiła w pełni poprawnie. Prawie poprawnie (z niewielkim nosowaniem bądź nieznacznymi deformacjami r jedno lub dwuuderzeniowym przedniojęzykowo-dziąsłowym lub przedniojęzykowo-zębowym, sporadycznie występującymi przyzębowymi, świszczącymi lub międzyzębowymi realizacjami mówiło (16,7%) 17 osób. U pozostałych 85 (83,3%) osób stwierdzono wadę wymowy, która wpływała na obniżenie zrozumienia mowy. 758
2010, 63, 12 Wady wymowy Omówienie wyników i dyskusja Na podstawie wykonanych badań mowy osób z rozszczepem podniebienia zauważa się przypadki samoistnego opanowania poprawnej mowy lub mowy w znacznym stopniu zbliżonej do poprawnej (z współwystępującym niewielkim nosowaniem). Uważa się, że im szybciej wykona się u dziecka zabiegi korygujące zaburzone warunki anatomiczne, tym większa jest szansa na opanowanie poprawnej wymowy. Stopień nosowania maleje wraz z upływem lat od zabiegu. Niestety takie przypadki określane są jako stosunkowo rzadkie [2] lub o małym nasileniu [1]. W badaniach własnych spośród zbadanych 102 osób, tylko 12 (11,8%) bez korzystania z terapii logopedycznej osiągnęło stan wymowy prawie poprawnej. Skutki wad wymowy Konsekwencje wad wymowy zależą od jej nasilenia oraz reakcji otoczenia. Nie u wszystkich osób są jednakowe. Często w wyniku wad wymowy pojawiają się problemy w nauce, np. kłopoty w nauce czytania i pisania (dzieci popełniają w piśmie podobne błędy, jak w mowie spontanicznej, nie potrafią poprawnie zapisać głosek, które niewłaściwie wymawiają). Dzieci miewają trudności z osiąganiem sukcesów w szkole, szczególnie w pracach pisemnych, czy odpowiedziach ustnych bardziej złożonych pod względem językowym, także ze względów emocjonalnych. Pojawiają się zaburzenia osobowości: nieśmiałość, poczucie niższej wartości, osamotnienia, stany lękowe, a nawet logofobia (lęk przed wypowiadaniem się), nerwowość, unikanie kontaktów z gośćmi, rówieśnikami. Wada wymowy bywa czynnikiem prowokującym złośliwość kolegów w klasie, na przerwie i poza szkołą. Dziecko może pozostawać w społecznej izolacji odsuwane od udziału w imprezach szkolnych: recytacjach, inscenizacjach oraz zabawach z rówieśnikami. U dzieci z tzw. twarzą rozszczepową, czyli o specyficznych cechach wyglądu środkowej części twarzy, wynikających z wady rozszczepowej, często dochodzi do zaburzeń emocjonalno-społecznych, wynikających z niskiej oceny własnego wyglądu [2]. Profilaktyka mowy Dziecko z rozszczepem podniebienia należy zaliczyć do grupy ryzyka opóźnienia w rozwoju mowy oraz grupy ryzyka zaburzeń emocjonalno-społecznych. Powikłania takie mogą, choć nie muszą wystąpić. Właśnie z tego powodu tak istotne jest podjęcie wczesnych działań profilaktycznych. Dziecko z wadą rozszczepową powinno znajdować się pod opieką medyczną i logopedyczną od urodzenia bądź od momentu stwierdzenia tej wady, także przed urodzeniem. W skład zespołu specjalistycznego zajmującego się dzieckiem wchodzą najczęściej ortodonta, chirurg, foniatra, laryngolog, logopeda i psycholog. Optymalna sytuacja byłaby, gdyby istniała możliwość przepływu informacji pomiędzy specjalistami, a rodzice mieli możliwość dostępu do jak największej liczby specjalistów w czasie jednej wizyty. Logopeda może podczas rozwoju mowy dziecka pewnymi działaniami wspierać przyswajanie nowych głosek i pomagać przyswajać je w sposób poprawny. Ćwiczenia takie z najmłodszymi dziećmi wykonywane są w formie zabawy i nie są w żaden sposób dla nich uciążliwe. Logopeda powinien pracować z pacjentem rozszczepowym i jego rodzicami od momentu urodzenia dziecka, aby poprzez stymulowanie, wzmacnianie cech i zachowań pożądanych a wyciszanie lub eliminowanie 759
A. Banaszkiewicz Czas. Stomatol., cech i zachowań niepożądanych, jak najszybciej uzyskać poprawną mowę. Przykładowo logopeda może wskazać rodzicom właściwy sposób reagowania na dźwięki wydawane przez dziecko zgodne z systemem fonologicznym języka ojczystego i niereagowania na dźwięki z nim niezgodne. Należy pamiętać, że nauczenie na nowo prawidłowych głosek, które dziecko przyswoiło w sposób nieprawidłowy jest zawsze czasochłonne, nieraz bardzo trudne dla dziecka i nie zawsze możliwe. Celem terapii logopedycznej jest w pierwszej kolejności umożliwienie dziecku komunikacji językowej, następnie usprawnianie artykulacji, aż do poprawnej realizacji wszystkich głosek (o ile jest to możliwe ze względu na warunki anatomiczne). Do zadań logopedy należy: w okresie prenatalnym przygotowanie rodziców na urodzenie dziecka z wadą rozszczepową, informowanie i wsparcie emocjonalne (wraz z lekarzem i psychologiem), w pierwszym roku życia dziecka masaż logopedyczny, nauka karmienia, instruktaż rodziców dotyczący stymulacji rozwoju mowy dziecka, udzielanie wsparcia psychologicznego, wykorzystywanie metod pedagogicznych w zakresie rozwoju mowy i myślenia, w wieku poniemowlęcym, przedszkolnym i szkolnym wspomaganie i korygowanie rozwoju językowych umiejętności komunikacyjnych, w tym rozbudowywanie słownictwa; usprawnianie narządów mownych, w tym podniebienia miękkiego, warg i języka, uczenie prawidłowego toru oddechowego i dorosłego sposobu połykania, wywoływanie i korygowanie realizacji głosek dostosowane do warunków anatomicznych, czuwanie nad prawidłowym rozwojem psychomotorycznym i przygotowanie do nauki czytania i pisania (wraz z pedagogami), czuwanie nad rozwojem emocjonalnym, w szczególności w zakresie komunikacji językowej (wraz z psychologiem), informowanie rodziców o trudnościach dziecka występujących w zakresie komunikacji i sposobach wspierania go, współpraca z nauczycielami [3]. Podsumowanie Z własnych obserwacji wynika, że nie powinno się pozbawiać dzieci z rozszczepem możliwości kontynuowania terapii logopedycznej wraz z ukończeniem wieku wczesnoszkolnego bądź z momentem ukończenia szkoły podstawowej. Mowa osoby z rozszczepem podniebienia i/lub wargi bardzo często rozwija się z opóźnieniem w stosunku do norm rozwojowych. Wady zgryzu często współtowarzyszące wadzie rozszczepowej są leczone jeszcze w wieku młodzieńczym, a nawet we wczesnym okresie dorosłego życia. Ponieważ jedną z przyczyn wad wymowy może być wada zgryzu, nieraz znaczna poprawa artykulacji może nastąpić dopiero po poprawieniu warunków zgryzowych pacjenta. Niektóre zabiegi chirurgiczne, np. faryngofiksacja, plastyka wargi, plastyka nosa, przegrody nosowej, zamknięcie przetoki, wykonywane są nieraz u nastolatków bądź później. Mogą one zmienić warunki anatomiczne w taki sposób, że dzięki współpracy z logopedą i ćwiczeniom, jest możliwe uzyskanie poprawy artykulacji. Podziękowanie Autorka artykułu składa podziękowanie dr n. med. Annie Wojtaszek-Słomińskiej p.o. Kierownika Zakładu Ortodoncji Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego za umożliwienie wykonania powyższych badań. 760
2010, 63, 12 Wady wymowy Piśmiennictwo 1. Komorowska A, Dobrowolska-Pietroń B: Samoistna poprawa mowy po chirurgicznym zamknięciu rozszczepu podniebienia. Czas Stomat 1987, 40: 476-480. 2. Pluta-Wojciechowska D: Zaburzenia mowy u dzieci rozszczepem podniebienia. Badania teoria praktyka. Wyd Ergo-sum, Bytom 2008. 3. Pluta-Wojciechowska D: Standard postępowania logopedycznego w przypadku osób z rozszczepem wargi i podniebienia. Logopedia 2008, 37: 175-205. Adress: 80-952 Gdańsk, ul. Wita Stwosza 58 Tel.: 58 5232373 Fax: 58 5232364 e-mail: logab@ug.edu.pl Paper received 19 October 2010 Accepted 11 January 2011 K O M U N I K A T Autorów, Czytelników i Sympatyków Czasopisma Stomatologicznego uprzejmie informujemy, że decyzją Prezydium Zarządu Głównego PTS, od stycznia 2011 r., prace w Journal of Stomatology będą publikowane w języku angielskim i polskim. Chcemy powtórnie ubiegać się o indeksację w PubMed, którą mieliśmy do 1992 r. oraz uzyskać dla naszego periodyku punkty Impact Factor. Redakcja przygotowując artykuł do druku stosuje ujednolicone zasady obowiązujące dla czasopism biomedycznych, opracowane przez Międzynarodowy Komitet Redaktorów Czasopisma Medycznych (http://www.icmje.org/). Stąd uprzejmie prosimy Autorów, aby prace do druku były ściśle przygotowywane według nowego regulaminu, opublikowanego w jedenastym zeszycie Czasopisma Stomatologicznego 2010 r. oraz dostępnego na stronie internetowej naszego periodyku (www.czas.stomat.net). Redaktor Naczelny Prof. zw. dr hab. med. Hubert Wanyura 761