Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim Centrum Aktywizacji Zawodowej ul. Oleksiaka Wichury 3, 08-300 Sokołów Podlaski tel.: 25 787 22 04, 25 781 71 30, fax.: 25 781 71 49 e-mail: sekretariat@pup.sokol owdl.pl (pieczęć organizatora) (data wpływu) STAROSTA SOKOŁOWSKI za średnictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W SOKOŁOWIE PODLASKIM W N I O S E K o organizację robót publicznych na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., z. 1065 z późn. zm.), rozrządzeniu Ministra Pracy i Polityki Słecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia słeczne (Dz. U. 2014 z. 864) 1. Nazwa organizatora robót publicznych 2. Adres siedziby organizatora robót publicznych... tel., e-mail. 3. Miejsce prowadzenia działalności... 4. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby/ób uważnionej/ych do dpisywania : 5. Imię i nazwisko osoby do kontaktu z Urzędem..., tel.... 6. REGON... NIP..... PKD...... 7. Forma organizacyjno prawna prowadzonej działalności: (jednostka organizacyjna niemająca osobowości prawnej, spółka, przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, osoba fizyczna prowadząca działalność gosdarczą) 8. Liczba pracowników na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 9. Liczba bezrobotnych pronowanych do zatrudnienia w ramach robót publicznych. w okresie od. do. 10. Nazwa stanowiska pracy 1
11. Miejsce i rodzaj prac, które maja być wykonywane przez bezrobotnych oraz niezbędne lub żądane kwalifikacje.... 12. Wysokość pronowanego wynagrodzenia dla bezrobotnych.... 13. Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów niesionych na wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia bezrobotnych: zł + % składki na ubezpieczenie słeczne od refundowanego wynagrodzenia 1 14. Po upływie okresu refundacji deklarujemy dalsze zatrudnienie... osoby/ób bezrobotnej/ych skierowanego/ych przez Urząd na okres minimum 30 dni. 15. Nr rachunku bankowego i nazwa banku. 16. Organizator wskazuje i uważnia do zawarcia z Powiatowym Urzędem Pracy o zatrudnienie bezrobotnych w ramach robót publicznych Pracodawcę: Nazwa pracodawcy. Adres siedziby... tel., e-mail. Miejsce prowadzenia działalności gosdarczej... REGON. NIP... PKD.... Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności: Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe.. % Nr rachunku bankowego i nazwa banku. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby/ób uważnionej/ych do dpisywania : Imię i nazwisko osoby do kontaktu z Urzędem..., tel.... (dpis i pieczątka organizatora) 1 składki na ubezpieczenie słeczne oznacza to składki na ubezpieczenie emerytalne, rentowe, wypadkowe finansowane z własnych środków płatnika tych składek 2
Informacje dotyczące dotychczasowej współpracy z Urzędem Pracy: Forma aktywizacji osób bezrobotnych i szukujących pracy 2017 rok 2016 rok 2015 rok staż bon stażowy prace interwencyjne roboty publiczne refundacja kosztów wysażenia lub dosażenia stanowiska pracy bon zatrudnieniowy dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie bezrobotnego, który ukończył 50 r.ż refundacja przez okres 12 miesięcy części kosztów niesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia słeczne bezrobotnych do 30 r.ż (dpis i pieczątka organizatora lub pracodawcy u którego będą wykonywane roboty publiczne) 3
Oświadczam, że *: OŚWIADCZENIA ORGANIZATORA/PRACODAWCY: 1. zalegam/nie zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia słeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych, 2. zostałem/nie zostałem* w okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych, jak również nie jestem objęty stęwaniem wyjaśniającym w tej sprawie, 3. znajduję się/ nie znajduję się* na dzień złożenia wniosku w stanie likwidacji lub upadłości, 4. jestem/nie jestem* beneficjentem mocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o stęwaniu w sprawach dotyczących mocy publicznej (tj. Dz. U. z 2016 r., z. 1808 z późn. zm.), 5. otrzymałem/nie otrzymałem* mocy de minimis oraz moc de minimis w rolnictwie/w rybołówstwie* w wysokości. w roku, w którym ubiegam się o moc oraz w ciągu 2 przedzających go lat obrotowych, 6. uzyskałem/nie uzyskałem* w okresie przedzającym złożenie wniosku moc publiczną, która kumuluje się/nie kumuluje się * z wnioskowaną mocą, 7. spełniam/nie spełniam* warunki rozrządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do mocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), 8. spełniam/nie spełniam* warunki rozrządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do mocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9), 9. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, tytułu ubezpieczeń słecznych i innych norm wewnątrzzakładowych, przysługujące innym pracownikom zatrudnionym u pracodawcy na równoważnych stanowiskach, 10. zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej mocy publicznej oraz mocy de minimis w dniu dpisania, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia dpisania z Powiatowym Urzędem Pracy w Sokołowie Podlaskim otrzymał moc publiczną lub moc de minimis. 11. Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2016 r., z. 922 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim danych zamieszczonych w niniejszym wniosku. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że danie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich prawiania. Świadomy(a) odwiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. (dpis i pieczątka organizatora lub pracodawcy u którego będą wykonywane roboty publiczne) *nietrzebne skreślić 4
Załączniki do wniosku: 1. Kopia dokumentu twierdzającego prawną formę prowadzenia działalności - w przypadku braku wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) lub CEiDG. Np. może to być umowa spółki cywilnej wraz z ewentualnymi wprowadzonymi do niej zmianami lub statut w przypadku stowarzyszenia, fundacji czy spółdzielni lub inne dokumenty (właściwe np. dla jednostek budżetowych, szkół, przedszkoli). 2. W przypadku, gdy pracodawcę lub przedsiębiorcę reprezentuje pełnomocnik do wniosku musi być załączone pełnomocnictwo określające jego zakres i dpisane przez osoby uprawnione do reprezentacji pracodawcy lub przedsiębiorcy. Pełnomocnictwo należy przedłożyć w oryginale, w staci notarialnie twierdzonej kopii lub kopii twierdzonej za zgodność z oryginałem przez osobę lub osoby udzielające pełnomocnictwa (tj. osobę lub osoby uprawnione do reprezentacji pracodawcy lub przedsiębiorcy).podpis lub dpisy osób uprawnionych do wystęwania w obrocie prawnym w imieniu pracodawcy lub przedsiębiorcy muszą być czytelne lub opatrzone pieczątkami imiennymi. 3. Druk krajowej oferty pracy. 4. Beneficjenci mocy publicznej dodatkowo do wniosku dołączają: a. Oświadczenie dmiotu ubiegającego się o moc de minimis, b. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o moc de minimis. POUCZENIE: Beneficjent mocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o stęwaniu w sprawach dotyczących mocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, z. 404 z późn. zm.) to dmiot prowadzący działalność gosdarczą, w tym dmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno prawną oraz ssób finansowania, który otrzymał moc publiczną. Refundacja części kosztów niesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie słeczne, dokonywane w ramach robót publicznych stanowi moc de minimis spełniającą warunki określone w rozrządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do mocy de minimis (Dz.U. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozrządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do mocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.U. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących mocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. Uwaga: 1. Każda kopia dokumentu winna być twierdzona za zgodność z oryginałem oraz zawierać datę, dpis i stanowisko służbowe osoby stwierdzającej zgodność treści. 2. W przypadku, gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, wyznaczony zostanie co najmniej 7 dniowy termin na jego prawienie. Wniosek nieprawiony we wskazanym terminie zostaje bez rozpatrzenia. 3. Wniosek rozpatrzony zytywnie może ulec przedawnieniu, jeżeli w ciągu 20 dni roboczych od daty jego rozpatrzenia nie zostanie zawarta umowa między organizatorem/pracodawcą a Urzędem Pracy. 5