Mikroprzedsiębiorca Mały przedsiębiorca Średni przedsiębiorca Duży przedsiębiorca

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Myślenicach Centrum Aktywizacji Zawodowej Myślenice, ul Drogowców 2 tel , fax krmy@pracagovpl pupmyslenice@pracamyslenicepl dnia /pieczęć pracodawcy/ W N I O S E K O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH NR WPI 610- /15 na podstawie art 51, 56 i 59 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj: Dz U 2013r Nr 674, z późn zm) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz U z r, poz 864) Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niepełne, podpisane przez nieupoważnioną osobę, niezawierające pełnej informacji o wolnym miejscu pracy, bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane A DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1 Nazwa pracodawcy 2 Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności tel/fax, data rozpoczęcia działalności gospodarczej: 3 Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do występowania w imieniu pracodawcy: 4 NIP REGON PKD 5 Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności: 6 Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc (właściwe zaznaczyć): Mikroprzedsiębiorca Mały przedsiębiorca Średni przedsiębiorca Duży przedsiębiorca 7 Nazwa banku numer rachunku bankowego 8 Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe 9 Forma opodatkowania podatkiem dochodowym (właściwe zaznaczyć oraz wpisać stawkę) karta podatkowa pełna księgowość % księga przychodów i rozchodów % ryczałt od przychodów ewidencjonowanych 10 Termin wypłaty miesięcznego wynagrodzenia (właściwe zaznaczyć): do 30-go danego miesiąca do 10-go następnego miesiąca Druk obowiązujący od dnia r 1

2 B DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA 1 Liczba osób bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia: 2 Wnioskowany okres zatrudnienia oddoco stanowi miesięcy 3 Miejsce wykonywanych prac 4 Szczegółowe dane dotyczące: liczby osób, kwalifikacji, zawodów, rodzaju wykonywanej pracy, wynagrodzenia oraz godzin pracy Nazwa stanowiska Ilość miejsc pracy Niezbędne lub pożądane kwalifikacje Proponowane wynagrodzenie dla skierowanych bezrobotnych Wnioskowana wysokość refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych Rodzaj wykonywanej pracy Godziny pracy Uwaga: Do pracy w ramach prac interwencyjnych mogą być kierowani bezrobotni zakwalifikowani do II profilu pomocy Do prac interwencyjnych wspieranych środkami Funduszu Pracy nie mogą być kierowani bezrobotni, którzy w okresie ostatnich dwóch lat byli zatrudnieni lub wykonywali inną pracę zarobkową u danego przedsiębiorcy Do programów rynku pracy wspieranych środkami Funduszu Pracy nie mogą być kierowani bezrobotni, którzy byli już wcześniej skierowani przez Urząd do danego pracodawcy w ramach aktywnej formy przeciwdziałaniu bezrobociu (np staż, prace interwencyjne, refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, bony stażowe) W przypadku nie wywiązania się w okresie ostatnich 2 lat z zawartych umów z Urzędem w ramach aktywnych form przeciwdziałania bezrobociu, Urząd nie będzie zawierał nowych umów Załączniki do złożonego wniosku: Druk obowiązujący od dnia r 2

3 1 Kserokopie dokumentów potwierdzonych za zgodność z oryginałem tj: Informację o posiadaniu wpisu w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, a w przypadku jej braku podstawę prawną prowadzonej działalności lub zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego; w przypadku: spółki cywilnej - dodatkowo umowa spółki cywilnej; spółki z oo, spółki akcyjnej, stowarzyszeń i innych podmiotów podlegających obowiązkowi wpisu do KRS należy przedłożyć aktualny odpis z KRS-u) Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy udzielone przez osoby uprawnione (nie jest wymagane jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona do reprezentowania Organizatora w dokumencie rejestracyjnym, który został przedłożony) W przypadku szkół, przedszkoli należy przedłożyć akt założycielski szkoły, przedszkola lub pierwsze strony statutu oraz pełnomocnictwo dyrektora szkoły, przedszkola do składania oświadczeń woli 2 Oświadczenie pracodawcy (załącznik nr 1) W przypadku pracodawcy będącym przedsiębiorcą: 3 Oświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis (załącznik nr 2) 4 Oświadczenie dotyczące powiązań z innymi przedsiębiorstwami (załącznik nr 3) 5 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis lub (jeżeli dotyczy) formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, stanowiący załącznik Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz U nr 121, poz 810) wzór formularza znajduje się na stronie wwwuokikgovpl Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą /pieczęć, podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej/ Druk obowiązujący od dnia r 3

4 Załącznik nr 1 (pieczątka pracodawcy) Oświadczenie Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że nie jestem w stanie likwidacji lub upadłości oraz, że w dniu złożenia wniosku: 1 nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2 nie zalegam z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 3 nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4 w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem/łam karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r Kodeks karny (DzU nr 88, poz 553, z późn zm) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz U nr 197 poz 1661 z późn zm); 5 nie zmniejszyłem/łam wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem/łam stosunku pracy z pracownikiem w drodze dokonanego przeze mnie w okresie ostatnich 3 miesięcy; 6 nie toczy się wobec mnie sądowe lub administracyjne postępowanie egzekucyjne oraz nie zostałem/łam skazany/na prawomocnym wyrokiem sądu; 7 spełniam warunki określone w: ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj: Dz U z 2013 r, poz 674 z późn zm); rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 24 czerwca 2014 r w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (DzU z r poz 864); rozporządzeniu Komisji UE nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r w sprawie stosowania art 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz Urz UE L 352 z r str 1), rozporządzeniu Komisji UE nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r w sprawie stosowania art 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz Urz UE L 352 z r str 9); 8 otrzymałem(łam)/ nie otrzymałem(łam)* decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem; 9 podlegam/ nie podlegam* wyłączeniom wynikającym z art 1, ust 1 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r w sprawie stosowania art 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz Urz UE L 352 z r str 1); 10 zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy o zorganizowanie prac interwencyjnych dla skierowanego bezrobotnego, otrzymam pomoc publiczną /pieczęć, podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej/ * Niepotrzebne skreślić Druk obowiązujący od dnia r 4

5 Załącznik nr 2 pieczęć Myślenice, dn OŚWIADCZENIE O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, iż * w okresie w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych nie uzyskałem/łam pomocy publicznej de minimis * w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych uzyskałem/łam pomoc publiczną de minimis w następującej wielkości (proszę wypełnić poniższą tabelę**): Lp Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy (dzień-miesiącrok) Wartość pomocy brutto w PLN w EUR Łączna wartość de minimis Informuję, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym (data, pieczęć, podpis ) * należy zakreślić właściwą odpowiedź Druk obowiązujący od dnia r 5

6 (pieczątka wnioskodawcy) Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POWIĄZAŃ Z INNYMI PRZEDSIĘBIORSTWAMI 1 Powiązania z innymi przedsiębiorcami Jestem/nie jestem* powiązany z innymi przedsiębiorcami Jeżeli tak, to: czy pomiędzy Wnioskodawcą a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że: a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków? b) jeden przedsiębiorca ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorcy? c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub postanowieniami w jego akcie założycielskim lub umowie spółki? d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tego przedsiębiorcy? e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców? W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać: a) wartość pomocy udzielonej łącznie wszystkim powiązanym z wnioskodawcą przedsiębiorcą b) numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorców 2 Informacja o łączeniu, przejęciu lub powstaniu wnioskodawcy w wyniku podziału Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych: a) powstał wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorców? b) przejął innego przedsiębiorcę? c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy na co najmniej dwóch przedsiębiorców? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit a) lub b), należy podać: a) łączną wartość udzielonej pomocy de minimis wszystkim połączonym lub przejętym przedsiębiorcą b) numery identyfikacji podatkowej NIP wszystkich połączonych Druk obowiązujący od dnia r 6

7 lub przejętych przedsiębiorców W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit c), należy podać: a) wartość pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorcy istniejącemu przed podziałem w odniesieniu do działalności przejmowanej przez wnioskodawcę b) numer NIP przedsiębiorcy przed podziałem Jeśli nie jest możliwe ustalenie jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem przeznaczona była na działalność przejętą przez przedsiębiorcę ubiegającego się o pomoc de minimis, należy podać: a) wartość całej pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorcy przed podziałem b) wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem c) wartość kapitału wnioskodawcy na moment podziału d) numer NIP przedsiębiorcy przed podziałem *niepotrzebne skreślić Informuję, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym (miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby uprawnionej) Druk obowiązujący od dnia r 7