Genetyka kliniczna nowe wyzwanie dla opieki pediatrycznej Jacek J. Pietrzyk Klinika Chorób Dzieci Katedra Pediatrii Collegium Medicum UJ Kraków, czerwiec 2005
Genetyka kliniczna Kierunki rozwoju Choroby dziedziczne i wady wrodzone Wymiar populacyjny Możliwości diagnostyczne Możliwości profilaktyki Organizacja opieki: Genetycznej Pediatrycznej
Aktualne kierunki genetyki klinicznej Genomika Proteomika Farmakogenomika Choroby jednogenowe Choroby kompleksowe
Główne cele genetyki klinicznej: Poszukiwanie genów Klonowanie pozycyjne Klonowanie funkcjonalne Identyfikacja Mutacji / Polimorfizmów Korelacji genotyp : fenotyp Profilaktyka Leczenie
Choroby dziedziczne Wymiar jednostkowy Wymiar populacyjny
Częstość populacyjna chorób dziedzicznych ( na 1000 ) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 noworodek populacja mutacje chromosomowe mutacje genowe
Częstość chorób dziedzicznych (na 1000) 600 500 400 300 200 ch.kompleksowe 100 0 noworodek populacja
Wady wrodzone najczęstsza przyczyna hospitalizacji
Wady wrodzone 0.6-0.7% żywo urodzonych dzieci
Co wiemy? Genom ludzki jest znany od 2002 roku składa się z 30-35 tysięcy genów Potrafimy określić przyczyny coraz większej liczby chorób
Czego nie wiemy? Nie znamy przyczyn 50-60% wad wrodzonych i zaburzeń rozwojowych Nie znamy przyczyn 40-50% upośledzenia umysłowego Nie dysponujemy badaniem, które sprawdzi prawidłowość kodu genetycznego Przeznaczenie wielu genów nie jest znane
Najczęściej możemy: Ustalić rozpoznanie Określić sposób dziedziczenia Podjąć działania profilaktyczne
Rozwój metod diagnostycznych Fenotyp Kariotyp Genotyp 14
Rozwój metod diagnostycznych Fenotyp kariotyp Genotyp
Fenotyp biochemiczny Badania biochemiczne Aminogram Aminoacyduria MPS-y w moczu Tandem MS GCMS
kariotyp
kariotyp
FISH N 22q-
FISH
M-FISH
Genotyp: RFLP 1, 2, 3 próbki analizowane 4. próbka referencyjna- mutacja c.1620c>g 5. próbka referencyjna- mutacja c.1620c>a 6. kontrola negatywna
Genotyp: czytanie sekwencji DNA
Genotyp: Czytanie DNA
Mikromacierze
Czy możemy wpływać na genetyczną równowagę populacyjną?
Główny cel: optymalna profilaktyka chorób dziedzicznych Pierwotna: Eliminacja przyczyny Wtórna: poradnictwo genetyczne diagnostyka prenatalna terapia in utero Trzeciorzędowa: leczenie i rehabilitacja Przyczyna Choroba Wada Zgon Kalectwo
Czym dysponujemy? Optymalną profilaktyką pierwotną : Dieta w fenyloketonurii (z. fenyloketonurii matczynej) Suplementacja kwasem foliowym (WCN) Szczepienia przeciwko różyczce Profilaktyką wtórną: Poradnictwo genetyczne Diagnostyka prenatalna
Do czego zmierzamy? Do optymalizacji profilaktyki Do optymalizacji leczenia Leczenie enzymatyczne (choroba Gauchera) Leczenie enzymatyczne (MPS) Próby terapii genowej (SCID, mukowiscidoza) Farmakogenomika (białaczki, astma) Terapia płodu (przepuklina przeponowa, WCN)
Jakie są ograniczenia? Trzeba wiedzieć czego szukać nie ma badania uniwersalnego Wysokie koszty badań Niepowodzenia terapii genowej Nieodwracalność zmian fenotypowych
Rozwój genetyki jako wyzwanie dla: Pediatry Podstawą procesu diagnostycznego jest spotkanie lekarz-pacjent Badania laboratoryjne są tylko narzędziem pracy Konieczność nieustającej edukacji Zabezpieczenie zaplecza klinicznego
Rozwój genetyki jako wyzwanie dla: Rodziny Wielospecjalistyczna opieka nad chorym Zmiana organizacji życia w rodzinie Społeczeństwa Zabezpieczenie zaplecza klinicznego Opieka socjalna Organizacja placówek opieki nad dzieckiem chorym
Fenyloketonuria jako model postępowania
Noworodek: badanie przesiewowe Wynik ( + ) Klinika-hospitalizacja diagnoza biochemiczna molekularna Dieta Farmakologia Porada genetyczna: Ryzyko Nosicielstwo
Opieka nad dzieckiem z PKU Wieloletnia opieka w Poradni Chorób Metabolicznych Poradnictwo genetyczne Stała opieka lekarska Monitorowanie stężenia fenyloalaniny w surowicy - modyfikacja diety Okresowe badania psychologiczne Edukacja pacjentów samodzielna kontrola diety, przygotowywanie posiłków
Opieka nad dzieckiem z PKU c.d. Wsparcie instytucji pozaszpitalnych Stowarzyszenia rodzin chorych na PKU Firmy farmaceutyczne Profilaktyka zespołu fenyloketonurii matczynej
Polska Południowa: ZGM / Klinika Chorób Dzieci Szacunkowa liczba nowych rodzin wymagających porady genetycznej: 1000 / rok (noworodki z wadami wrodzonymi) Liczba zgłoszeń do Poradni Genetycznej 850 / rok (dzieci + dorośli) Oddział IT i Patologii Noworodka 20% leczonych z rozpoznaniem choroby genetycznej / wady wrodzonej
Co wpływa na zgłaszalność? Lekarze pierwszego kontaktu (obawa przed ponoszeniem kosztów konsultacji i badań genetycznych) Wzrastające zapotrzebowanie społeczne (rola mediów) Świadomość rodziców Poprawa opieki neonatologicznej (transport Ł OITN)
Organizacja pracy w Poradni Genetycznej Dwóch lekarzy ( 2/3 etatu ) Liczba pacjentów w ciągu roku: Zgłaszających się po raz pierwszy 850 Zgłaszających się na wizyty kontrolne 1800 10 pacjentów przyjmowanych dziennie Czas jednej wizyty ½ do 2 godz.
U połowy pacjentów nie udaje się ustalić rozpoznania Nieznany defekt genetyczny będący przyczyną choroby Niedostępność badań diagnostycznych w kraju Wysoki koszt badań molekularnych w laboratoriach UE i USA
Koszt (PLN) diagnostyki pacjenta z niepełnosprawnością intelektualną Badanie cytogenetyczne (kariotyp) 400 Badania biochemiczne: 1670 Aminogram 1000 PLN Tandem MS 170 PLN GC-MS 500 PLN Analiza molekularna genu FMR1 590 Badanie FISH ( z. Angelmana ) 600 Badanie molekularne ( z. Retta ) 3500
Ceny niektórych badań diagnostycznych dostępnych za granicą Stwardnienie guzowate 1600 $ Neurofibromatoza typu I 1000 E Zwyrodnienie torbielowate nerek 3145 $
Refundacja przez NFZ Wizyta diagnostyczna (z badaniami): 61.46 Wizyta kontrolna (1/2 godziny) 17.56 Kompleksowa diagnostyka genetyczna 900 znaczny niedobór finansowy w stosunku do potrzeb i rzeczywistej pracy lekarza
Potrzeby poradnictwa genetycznego Rozbudowanie sieci poradni genetycznych Populacja dziecięca Dla osób dorosłych Konieczność refundacji badań diagnostycznych dostosowanych do potrzeb indywidualnego pacjenta
Środowisko medyczne Jest przygotowane do reorganizacji Specjalizacja z genetyki klinicznej (od 2001 roku) Merytorycznie sprawne ale niedofinansowane laboratoria Kontakty z ośrodkami zagranicznymi
GENETYKA DLA BOGATYCH??
Miarą rozwoju cywilizacyjnego państwa jest stosunek jego rządu oraz społeczeństwa do osób niepełnospawnych i upośledzonych 48