Infective endocarditis prevention prior to dental procedures

J Stoma 2012; 65, 5: 729-738 http://www.jstoma.com 2012 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Infective endocarditis prevention prior to dental procedures Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia przed zabiegami stomatologicznymi Adam Chiżyński 1, Halina Pawlicka 1, Krzysztof Chiżyński 2 1 Department of Endodontics, Chair of Conservative Dentistry of Medical University in Lodz, Poland Head: prof. dr hab. H. Pawlicka 2 Division of Interventional Cardiology and Department of Cardiology and Cardiac Surgery of Medical University in Lodz, Poland Head: dr hab. K. Chiżyński, prof. nadzw. Summary Endocarditis is an inflammatory destructiveproliferating process caused by bacteria settling on heart valves or the endocardium. Bacteriemia leading to endocarditis may result from procedures carried out in the oral cavity such as: tooth extraction, periodontal procedures, root canal treatment, and scaling or tooth implantation. Prevalence of transient bacteriemia triggered by various dental procedures ranges from 8 to 100%. Daily activities in the oral cavity (brushing, mastication) may cause streptococcal bacteraemia, and the risk is thousand or million times higher than in the case of a single tooth extraction. The guidelines of the European Society of Cardiology from 2009 recommend to consider (class IIa) endocarditis prevention in the case of persons at high risk of endocarditis (valve prosthesis, past history of endocarditis, cyanotic congenital heart disease, fully or partially corrected, with palliative connections corrected surgically or percutaneously with the use of artificial material, 6 months after the procedure of residual defect in the place of artificial material implantation with surgical or percutaneous method) and only prior to dental procedures such as: tooth extraction, root canal treatment, periodontal procedures, scaling, tooth implantation. For prevention, 1 dose of antibiotic 30-60 minutes before dental procedure (in the case of patients without allergy to penicillin: amoxicillin, ampicillin or alternatively cefalexin, cefazolin, ceftriaxone) is used, and penicillin-allergic patients are recommended to use clindamycin. KEYWORDS: infective endocarditis, tooth extraction, bacteriemia, prevention Streszczenie IZW jest procesem zapalnym wywołanym zagnieżdżaniem się bakterii na zastawkach serca lub we wsierdziu ściennym. Bakteriemia prowadząca do infekcyjnego zapalenia wsierdzia może być spowodowana zabiegami w obrębie jamy ustnej, takimi jak ekstrakcje zębów, zabiegi w obrębie przyzębia, leczenie kanałowe zębów, usuwanie kamienia oraz implantacje zębów. Częstość występowania bakteriemii w wyniku różnych zabiegów w jamie ustnej waha się na poziomie od 8 do 100%. Codzienne szczotkowanie zębów czy żucie pokarmów powodować mogą bakteriemię paciorkowcową, która łącznie skutkuje roczną ekspozycją tysiące lub miliony razy większą niż pojedyncza ekstrakcja zęba. Stąd wytyczne European Society of Cardiology z 2009 (33) roku zalecają rozważyć (klasa IIa) profilaktykę IZW wyłącznie u osób z: protezą zastawkową lub wcześniejszą naprawą zastawki z użyciem sztucznego materiału, przebytym IZW. Ponadto u osób z wrodzoną wadą serca siniczą nieskorygowaną albo skorygowaną częściowo, z wytworzonymi paliatywnymi połączeniami całkowicie skorygowaną operacyjnie lub przezskórnie z użyciem sztucznego materiału, do 6 miesięcy od zabiegu, rezydualną wadą w miejscu wszczepienia sztucznego materiału metodą operacyjną lub przezskórną. W stomatologii profilaktykę IZW należy zastosować tylko przed zabiegami wymagającymi manipulacji w obrębie dziąsła lub okolicy okołowierzchołkowej zęba bądź naruszenia ciągłości błony śluzowej (ekstrakcja zęba, zabiegi w obrębie przyzębia, leczenie kanałowe, usuwanie kamienia nazębnego, implantacja zęba). Jako profilaktykę zaleca się 1 dawkę antybiotyku na 30-60 minut przed zabiegiem stomatologicznym. Jako antybiotyk z wyboru preferowana jest amoksycylina lub ampicylina, alternatywnie cefaleksyna, cefazolina lub ceftriakson. Natomiast u osób z alergią na penicylinę zaleca się klindamycynę. HASŁA INDEKSOWE: infekcyjne zapalenie wsierdzia, ekstrakcja zęba, bakteriemia, profilaktyka 729

J Stoma 2012; 65, 5 Chiżyński A., Pawlicka H., Chiżyński K. There are several circulatory systemic diseases which may be related to inflammatory foci in the oral cavity. 1-4 Endocarditis deserves particular attention. It is an inflammantory process caused by bacteria settling on heart valves or the endocardium. Notwithstanding the progress in cardiology, endocarditis still remains a serious diagnostic and therapeutic problem. Heart valves (mostly aortic valve), tendinous cords, atrial and ventricular endocardium and intracardiac defects are the most common location of endocarditis. 5-8 The high risk group for endocarditis includes people after implantation of artificial heart valve, who constitute 10-40% of total endocarditis morbidity. 7,8 The bacteria circulating in the bloodstream, deriving from the focus of infection, may settle both on damaged or artificial valves or also on the endocardium. Endocarditis may also affect major blood vessels (for example: patent ductus arteriosus, arteriovenous fistula, coarctation of the aorta) or surgical vessel connections, as well as electrodes of pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator (ICD). 9 The endocarditis morbidity ranges from 2 to 12 persons per 100 000 every year and increases with age. Men aged 50-70 years are affected two times more often than women. There is a decrease of endocarditis incidence among children. It is associated with decrease in reumatical fever occurrence. 7,8 It has been estimated that in the case of 36-75% of patients suffering from endocarditis, there are predisposing factors such as: the presence of rheumatic fever reported during the medical interview, congenital heart malformation, interventricular septum hypertrophy, mitral valve prolapse, valve malformations and degenerations and also intravenous drug using. 7,8 Endocarditis is still undergoing transformations and despite a progress in diagnosis and therapy, this disease is still very dangerous and challenging for doctors. In patients at high risk due to implanted artificial valve, past history of endocarditis or congenital heart malformation, the morbidity and mortality reach almost 50%. 10,11 Endocarditis develops as a result of bacteriemia, its penetration of bacteria into the circulating blood. The bacteriemia may be caused by 730 Spośród chorób układu krążenia mogących mieć związek z ogniskami zapalnymi w jamie ustnej 1-4 na szczególną uwagę zasługuje infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW). IZW jest procesem zapalnym wywołanym zagnieżdżaniem się bakterii na zastawkach serca lub we wsierdziu ściennym. Mimo postępów w kardiologii, IZW jest poważnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym. Najczęstszą lokalizacją IZW są zastawki serca (przeważnie zastawka aortalna), jak również aparat ścięgnisty, wsierdzie przedsionków i komór, brzegi ubytków wewnątrzsercowych. 5-8 Szczególnie zagrożoną grupą chorych są osoby po implantacji sztucznej zastawki serca, które stanowią 10-40% ogólnej liczby zachorowań na infekcyjne zapalenie wsierdzia. 7,8 Krążące we krwi bakterie, wysiewane z ogniska zakażenia, mogą osadzać się na uszkodzonych bądź sztucznych zastawkach lub też na wsierdziu. IZW obejmować może również duże naczynia krwionośne (np. drożny przewód tętniczy, przetoki tętniczo-żylne, zwężoną cieśń aorty) lub operacyjnie wytworzone połączenia naczyniowe, oraz elektrody rozrusznika serca lub wszczepionego kardiowertera-defibrylatora. 9 Zapadalność na IZW w populacji ogólnej wynosi 2-12 osób na 100 000 na rok i zwiększa się z wiekiem. W większości chorują dorośli mężczyźni (dwukrotnie częściej niż kobiety) w wieku 50-70 lat. Wśród dzieci obserwuje się spadek zachorowalności, co wiąże się z radykalnym zmniejszeniem występowania gorączki reumatycznej. 7,8 Szacuje się, że u 36-75% pacjentów, u których stwierdzono IZW, występują czynniki predysponujące do zachorowania, takie jak: gorączka reumatyczna w wywiadzie, wrodzona wada serca, przerost przegrody, wypadanie płatka zastawki mitralnej, zmiany zwyrodnieniowe oraz dożylne przyjmowanie narkotyków. 7,8 IZW jest chorobą ciągle ulegającą przeobrażeniom, która mimo postępów diagnostyki i terapii jest wciąż bardzo niebezpieczna i stanowi wyzwanie dla lekarzy. U osób obciążonych dużym ryzykiem w związku z protezą zastawkową, przebytym IZW lub wadą wrodzoną serca chorobowość i śmiertelność utrzymują się na poziomie blisko 50%. 10,11

Infective endocarditis prevention prior to dental procedures J Stoma 2012; 65, 5 breakdown of tissues structure, for example: by damage of mucosa membrane particularly in the area of gingival margin, oropharyngeal cavity, gastrointestinal tract, genitourinary system. In addition to procedures performed in the area of respiratory system, genitourinary system or gastrointestinal tract, there are also other procedures in the oral cavity predisposing patients to endocarditis, such as: tooth extraction, periodontal procedures, root canal treatment, scaling, or tooth implantation (Table 2). First recommendations concerning prophylaxis of endocarditis date back to the year 1955. Intramuscular application of penicillin was advised 30 minutes prior to the procedure. In the subsequent recommendations, apart from penicillin applied intramuscularly, penicillin applied orally was introduced (both used for several days). 13 The problem of bacterial resistance to penicillin, which results from its long-term application, was also noted. Additionally, chloramphenicol Do rozwoju IZW dochodzi przy bakteriemii, czyli przedostaniu się bakterii do krążącej krwi. Bakteriemia może być spowodowana przerwaniem ciągłości tkanek, np. uszkodzeniem powierzchni błony śluzowej, szczególnie w okolicach rąbka dziąsłowego, jamy ustno-gardłowej, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego. Obok zabiegów w obrębie dróg oddechowych, układu moczowo-płciowego lub pokarmowego predysponujących do wystąpienia IZW (Tab. 1), do IZW mogą predysponować takie zabiegi w obrębie jamy ustnej, jak: ekstrakcja zęba, zabiegi w obrębie przyzębia, leczenie kanałowe, usuwanie kamienia nazębnego czy implantacja zęba (Tab. 2). Historia rekomendacji dotyczących profilaktyki IZW sięga roku 1955 lat. Zalecono podawanie domięśniowe penicyliny 30 minut przed zabiegiem. 12 W następnych rekomendacjach obok penicyliny podawanej domięśniowo wprowadzono penicylinę stosowaną doustnie (stosowane łącznie T a b l e 1. Procedures performed in the area of the respiratory system, genitourinary system or gastrointestinal system predisposing to endocarditis extraction of palatine or pharyngeal tonsil bronchoscopy with a rigid instrument urinary catherization or urinoscopy cystoscopy in cases of infection in urinary system urethral dilation transurethral resection or biopsy of prostate biopsy of urinary tract endoscopic dilation of esophagus sclerotherapy of esophageal varices procedures in the area of biliary tracts T a b l e 2. Procedures performed in the oral cavity predisposing to endocarditis tooth extraction periodontal procedures root canal treatment tooth implantation scaling 731

J Stoma 2012; 65, 5 Chiżyński A., Pawlicka H., Chiżyński K. was recommended for the patients allergic to penicillin. 14 In recommendations released in 1972 by the American Heart Association (AHA) with the participation of the American Dental Association (ADA), for the first time, the importance of oral hygiene was emphasised in endocarditis prevention. 15 In the year 1977, the division of procedures into high and low risk groups of developing endocarditis was made. In the subsequent release of recommendations, the prophylaxis was limited to administration of 2 doses (1 hour before the procedure and 6 hours after the procedure) of penicillin (2.0 g + 1.0 g) 16 or amoxicillin (3.0 g+ 1.5 g), 17 and another, 1 dose of amoxicillin (2.0 g) 1 hour prior to the procedure. 18 In 1997, the division of patients into high, medium and low risk groups of developing endocarditis was introduced and in the last group, it was recommended not to use antibiotic prophylaxis. The dental procedures that require antibiotic prophylaxis of endocarditis were finally listed in recommendations from the year 1990 17 and then described in detail in recommendations from 1997. 18 In the last recommendations, it was noted that not only dental procedures but also toothbrushing may lead to bacteriemia. People, whose heart valves are built incorrectly or damaged due to other reason (for example: with a history of heart disease), are particularly exposed to endocarditis. Endocarditis predominates (from 42% to 85%) in patients after valve replacement surgery, the case of history of endocarditis, congenital heart diseases in childhood, particularly accompanied by cyanosis (e.g. Fallot s tetralogy, transposition of the great arteries). Endocarditis develops as a result of bacterial adhesion to damaged tissues or artificial heart valves. Transient bacteriemia, caused by viridans streptococci and another group of bacteria vegetating in periodontal pockets, occurs e.g. after tooth extraction. It is suggested that bacterial factor is not sufficient in endocarditis development. Socalled adhesion factors facilitate bacteria settling in the endocardium. 19 The adhesion of bacteria stimulates accumulation of fibrin and blood platelets and triggers vegetation. The frequency of transient bacteriemia after 732 przez kilka dni). 13 Zwrócono również uwagę na problem oporności bakterii na penicylinę, wynikający z jej zbyt długiego stosowania oraz u pacjentów uczulonych na penicylinę rekomendowano chloramphenikol. 14 W rekomendacjach z 1972 roku wydanych przez American Heart Association (AHA) przy udziale American Dental Association (ADA) po raz pierwszy podkreślono znaczenie higieny jamy ustnej w profilaktyce IZW. 15 W kolejnych rekomendacjach z 1977 roku pojawił się podział na zabiegi związane z dużym i małym ryzykiem IZW. 16 W następnym wydaniu rekomendacji profilaktykę IZW ograniczono do podania 2 dawek penicyliny (2,0 g + 1,0 g) 16 lub amoxycilliny (3,0 g + 1,5 g) (17), a w kolejnym 1 dawki amoxycilliny (2,0 g) 1 godzinę przed zabiegiem. 18 Od 1997 roku 18 wprowadzono podział na chorych wysokiego, umiarkowanego i niskiego ryzyka IZW i w tej ostatniej grupie zalecono nie stosować profilaktyki antybiotykowej. Rodzaj zabiegów stomatologicznych wymagających zastosowania profilaktyki antybiotykowej IZW po raz pierwszy wymieniono w zaleceniach z 1990 roku, 17 a następnie uszczegółowiono listę zabiegów w rekomendacjach z 1997 roku. 18 W tych ostatnich rekomendacjach 18 zwrócono uwagę, że źródłem bakteriemii mogącej prowadzić do IZW mogą być nie tylko zabiegi stomatologiczne, ale również np. szczotkowanie zębów. Na zapalenie wsierdzia narażone są szczególnie osoby, których zastawki są nieprawidłowo zbudowane lub uszkodzone z innego powodu (np. po przebytej chorobie serca). IZW znacznie częściej (od 42 do 85%) występuje u osób po operacji wymiany zastawki, w przypadku wcześniejszej infekcji zapalenia wsierdzia, w przebiegu wad wrodzonych serca u dzieci, szczególnie przebiegających z sinicą (np. tetralogia Fallota, przełożenie wielkich pni tętniczych). Przejściowa bakteriemia paciorkowcami z grupy viridans jak również inną florą bakteryjną wegetującą głównie w kieszonkach dziąsłowych, występuje np. po ekstrakcji zęba. Uważa się, że sam wysiew bakteryjny nie jest czynnikiem wystarczającym do rozwoju IZW, istotną rolę odgrywają tak zwane czynniki przylegania adhezyjne, które są czynnikiem ułatwiającym osiadanie

Infective endocarditis prevention prior to dental procedures J Stoma 2012; 65, 5 T a b l e 3. Occurrence of transient bacteriemia after various dental procedures. tooth extraction 10 100% periodontal surgery 36 88% scaling 8 80% professional dental plaque removal < 40% using a rubber dam 9 32% T a b l e 4. Occurrence of transient bacteriemia as a result of consumption or oral cavity hygiene activities tooth brushing and/or dental flossing 20-68% using toothpicks 20-40% chewing (meals) 7-51% various dental procedures ranges between 8-100% (Table 3). It is emphasized that apart from dental procedures, transient bacteriema can be caused by daily hygiene activities in the oral cavity, such as: brushing or flossing and also using toothpicks or chewing (Table 4). 20-24 Transient bacteriemia after dental procedures can last from 30 to 60 minutes but usually no longer than 10 minutes. 25 In literature, there are no statistics available for Poland, however, in the USA, an average patient is exposed to the risk of bacteriemia associated with dental appointment at most twice a year, while the risk of bacteriemia related to oral cavity hygiene takes place every day. Daily tooth brushing or chewing may cause streptococcal bacteriemia, which means thousands or millions times higher exposition than in the case of a single tooth extraction. 24 In animal models, the level of bacteriemia needed for endocarditis development is 2-4 times higher than the one caused by dental procedures 26 and the direct relation between such procedures and endocarditis has not been proved yet. On the basis of Cochrane s review from 2004, it was concluded that there is no data substantiating the application of penicillin in endocarditis prevention. The results of many studies 28-30 doubt the effectiveness of endocarditis prophylaxis. The research of Van der Meer et al., 28 where 275 bakterii na wsierdziu. 19 Przyleganie mikroorganizmów stymuluje odkładanie się fibryny i płytek krwi i przyczynia się do powstawania wegetacji. Częstość występowania przejściowej bakteriemii po różnych zabiegach stomatologicznych wynosi od 8 do 100% (Tab. 3). Podkreśla się, że poza zabiegami stomatologicznymi przejściowa bakteriemia może być spowodowana także codziennymi czynnościami higienizacyjnymi w obrębie jamy ustnej, takimi jak: szczotkowanie zębów czy nitkowanie przestrzeni międzyzębowych czy też stosowaniem wykałaczek lub żuciem pokarmów (Tab. 4). 20-24 Przejściowa bakteriemia po zabiegach stomatologicznych może trwać 30 do 60 minut, przeważnie jednak trwa ok. 10 minut. 25 W dostępnym piśmiennictwie, nie znaleziono danych dotyczących Polski, ale w USA przeciętny pacjent narażony jest na ryzyko bakteriemii związanej z wizytą u dentysty najwyżej dwa razy do roku, podczas gdy ryzyko bakteriemii związanej z higieną jamy ustnej występuje każdego dnia. 25 Codzienne szczotkowanie zębów czy żucie pokarmów powodować mogą bakteriemię paciorkowcową, która łącznie skutkuje roczną ekspozycją tysiące lub miliony razy większą niż pojedyncza ekstrakcja zęba. 24 W modelach zwierzęcych bakteriemia konieczna do spowodowania IZW jest o 2-4-krotnie większa niż ta spowodowana wykonywaniem zabiegów stomatologicznych, 26 733

J Stoma 2012; 65, 5 Chiżyński A., Pawlicka H., Chiżyński K. patients had been observed for 2 years, proved that majority of endocarditis cases are caused by random bacteriemia and not by invasive procedures. Lacassin et al. 29 concluded that dental procedures do not increase the risk of endocarditis. In addition, Strom et al., 30 upon examination of patients with endocarditis, proved that recently, they had not been provided with dental treatment more often than the control group. The results of this research and the fact that it did not include randomization do not indicate that antibiotic prophylaxis of endocarditis is ineffective. Duval et al., 31 in their research, estimated the number of procedures with no use of antibiotic prophylaxis based on the sample of 2805 patients (in the age range 25-84 years) and occurrence of endocarditis during the period of 1 year, which may be a result of procedures carried out without prophylaxis in the area inhabited by 16 million citizens. After standardization and extrapolation of results to the general population (39 million of people in the age of 25-84 years), they counted 2.7 million people, who receive 1 dental procedure at least once a year. 62% of procedures are performed without antibiotic cover, which calculates into 37 cases of endocarditis per 1370 in France. The risk of endocarditis was estimated as 1:150 000 in patients with prophylaxis and 1:46 000 in the procedures without antibiotic prophylaxis (1:10 700 in patients with artificial valve and 1:54 300 in patients with original valve). The profitability of routine antibiotic prophylaxis is doubtful since in recent years, Staphylococcus infections often originate in hospitals or result from intravenous drug taking, 32 unlike Streptococcus, typical for endocarditis aetiology (for example: Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus sanquis, at lower frequency: Streptococcus bovis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae). 5 The guidelines of the European Society of Cardiology from 2009 33 recommend (class IIa) prophylaxis of endocarditis should be recommended only in patients with: artificial valve or prior valve reparation with artificial material, history of endocarditis, and those with cyanotic congenital heart disease, uncorrected or partly corrected, with 734 a bezpośredni związek między takimi zabiegami a IZW nigdy nie został udowodniony. W przeglądzie Cochrane z 2004 roku sformułowano wniosek, że nie ma danych uzasadniających stosowanie profilaktyki penicylinowej w prewencji IZW. 27 Wyniki wielu badań 28-30 poddają w wątpliwość skuteczność profilaktyki IZW. W badaniach Van der Meera i wsp., 28 w których przez 2 lata obserwowano 275 pacjentów, wykazano, że większość przypadków IZW można było przypisać przypadkowej bakteriemii, a nie zabiegom inwazyjnym. W badaniach Lacassina i wsp. 29 stwierdzono, że zabiegi stomatologiczne nie wiązały się ze zwiększonym ryzykiem IZW. W badaniach Stroma i wsp. 30 obejmujących chorych z IZW wykazano, że niedawne leczenie stomatologiczne nie było częstsze u chorych na IZW niż w grupie kontrolnej. Wyniki tych badań oraz fakt, że nie przeprowadzono badań z randomizacją, nie oznaczają, iż profilaktyka antybiotykowa IZW jest nieskuteczna. W badaniach Duvala i wsp. 31 estymowano liczbę zabiegów bez stosowania profilaktyki antybiotykowej na podstawie próby 2805 pacjentów (w wieku 25-84 lat) i występowanie IZW w ciągu 1 roku mogących mieć związek z zabiegami przeprowadzonymi bez profilaktyki w regionie obejmującym 16 milionów mieszkańców. Po standaryzacji i ekstrapolacji wyników na populację ogólną (39 milionów ludności w wieku 25-84 lat), wyliczono liczbę 2,7 miliona ludzi, u których wykonuje się w ciągu 1 roku, co najmniej 1 procedurę stomatologiczną. Aż 62% procedur wykonywanych jest bez osłony antybiotykowej, co może dać 37 przepadków na 1370 IZW w całej Francji. Oszacowane ryzyko IZW wynosiło 1:150 000, u chorych z profilaktyką oraz 1:46 000 dla zabiegów bez profilaktyki antybiotykowej (1:10 700 u chorych ze sztuczną zastawką i 1:54 300 u chorych z własną zastawką). Biorąc dodatkowo pod uwagę fakt, że w ostatnich latach najczęstszym czynnikiem etiologicznym IZW jest Staphylococcus aureus, którym zakażenie często ma charakter szpitalny lub jest skutkiem dożylnego przyjmowania narkotyków, 32 w przeciwieństwie do uznawanych za typowe dla etiologii IZW paciorkowców (np.:

Infective endocarditis prevention prior to dental procedures J Stoma 2012; 65, 5 Ta b l e 5. Patients at high risk of endocarditis according to the European Society of Cardiology from 2009 33 history of endocarditis artificial valve or artificial material used in valve reparation cyanotic congenital heart disease (uncorrected surgically or partly corrected, with palliative connections or artificial connections) congenital heart disease corrected by using artificial material (for 6 months in case of full correction or for an indefinite period in the case of partial correction) T a b l e 6. Procedures requiring endocarditis prophylaxis according to the European Society of Cardiology from 2009 33 dental procedures which involve manipulation of gingival tissue or the periapical region of teeth or perforation of the oral mucosa: tooth extraction, periodontal procedures, root canal treatment, scaling, tooth implantation. T a b l e 7. Endocarditis prophylaxis in patients at high risk, undergoing dental procedures which involve manipulation of gingival tissue or the periapical region of teeth or perforation of the oral mucosa accord - ing to the European Society of Cardiology from 2009 33 Recommended antibiotic therapy (one dose 30 60 minutes prior to the procedure); patients without allergy to penicillin: amoxicillin or ampicillin 2.0 g for adults and 50 mg/kg for children, p.o. or i.v., alternatively cefalexin i.v. 2.0 g for adults and 50 mg/kg for children, cefazolin or ceftriaxone i.v. 1.0 g for adults and 50 mg/kg for children penicillin-allergic patients: clindamycin 600 mg in adults and 20 mg/kg in children palliative connections, corrected surgically or intracutaneously with the use of artificial material, 6 months after the procedure, with residual defect in the place of artificial material implantation by surgical or intracutaneous method (Table 5). In dentistry, endocarditis prophylaxis should be practised only before dental procedures which require manipulation in the gingival or periapical region or perforation of mucous membrane (tooth Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus sanquis, rzadziej: Streptococcus bovis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae), 5 opłacalność rutynowej profilaktyki antybiotykowej jest wątpliwa. Stąd wytyczne European Society of Cardiology z 2009 33 roku zalecają rozważyć (klasa IIa) profilaktykę IZW wyłącznie u osób z: protezą zastawkową lub wcześniejszą naprawą zastawki 735

J Stoma 2012; 65, 5 Chiżyński A., Pawlicka H., Chiżyński K. extraction, periodontal procedures, root canal treatment, scaling, tooth implantation) (Table 6). For prevention, 1 dose of antibiotic 30-60 minutes is recommended prior to dental procedure. Amoxicillin or ampicillin (2,0 g for adults and 50 mg/kg for children, p.o. or i.v.) (for patients without allergy to penicillin) or alternatively cefalexin 2,0 g for adults and 50 mg/kg for children i.v.), cefazolin or ceftriaxone (1,0 g for adults and 50 mg/kg for children i.v.) are preferred antibiotics. In patients allergic to penicillin, it is recommended to use clindamycin (600 mg for adults and 20 mg/kg for children, p.o. or i.v.) (Table 7). 33 z użyciem sztucznego materiału, przebytym IZW. Ponadto u osób z wrodzoną wadą serca siniczą nieskorygowaną albo skorygowaną częściowo, z wytworzonymi paliatywnymi połączeniami, całkowicie skorygowaną operacyjnie lub przezskórnie z użyciem sztucznego materiału, do 6 miesięcy od zabiegu, rezydualną wadą w miejscu wszczepienia sztucznego materiału metodą operacyjną lub przezskórną (Tab. 5). W stomatologii profilaktykę IZW należy zastosować tylko przed zabiegami wymagającymi manipulacji w obrębie dziąsła lub okolicy okołowierzchołkowej zęba bądź naruszenia ciągłości błony śluzowej (ekstrakcja zęba, zabiegi w obrębie przyzębia, leczenie kanałowe, usuwanie kamienia nazębnego, implantacja zęba) (Tab. 6). Jako profilaktykę zaleca się 1 dawkę antybiotyku na 30-60 minut przed zabiegiem stomatologicznym. Jako antybiotyk z wyboru preferowana jest amoksycylina lub ampicylina (2,0 g u dorosłych i 50 mg/kg u dzieci, p.o. lub i.v.) (u osób bez alergii na penicylinę) lub alternatywnie cefaleksyna 2,0 g u dorosłych i 50 mg/kg u dzieci iv), cefazolina lub ceftriakson (1,0 g u dorosłych i 50 mg/kg u dzieci iv). Natomiast u osób z alergią na penicylinę, zaleca się klindamycynę (600 mg u dorosłych i 20 mg/kg u dzieci, p.o. lub i.v.) (Tab. 7). 33 References 1. Genco RJ, Van Dyke TE: Reducing the risk of CVD in patients with periodontitis. Nat Rev Cardiol 2010; 7: 479-480. 2. Offenbacher S, Beck JD, Moss K, Mendoza L, Paquette DW, Barrow DA et al: Results from the Periodontitis and Vascular Events (PAVE) Study: a pilot multicentered, randomized, controlled trial to study effects of periodontal therapy in a secondary prevention model of cardiovascular disease. J Periodontol 2009; 80: 190-201 3. Bahekar AA, Singh S, Saha S Molnar J, Arora R: The prevalence and incidence of coronary heart disease is significantly increased in periodontitis: 736 a meta-analysis. Am Heart J 2007; 154: 830-837. 4. Humphrey LL, Fu R, Buckley DI, Freeman M, Helfand M: Periodonotal disease and coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med 2008; 23: 2079-2086. 5. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Bolger AF, Levison ME et al: Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for health care professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease

Infective endocarditis prevention prior to dental procedures J Stoma 2012; 65, 5 in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005; 111: e394-e434. 6. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, Wilson W, Steckelberg J, Karchmer AW : Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 2936-2948. 7. Andrzej Szczeklik (editor): Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie. T.1. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna 2005, 242-247. 8. Braunwald E, Bonow RO, Zipes DP, Libby P: Choroby serca. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2007. 9. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A, et al: Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis; the task force on infective endocarditis of the European ociety of cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 267-276. 10. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): thetask Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC); Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009; 30: 2369 2413. 11. Prendergast BD: The changing face of infective endocarditis. Heart 2006; 92: 879-885. 12. Jones TD, Baumgartner L, Bellows MT, Committee on Prevention of Rheumatic Fever and Bacterial Endocarditis, American Heart Association et al: Prevention of rheumatic fever and bacterial endocarditis through control of streptococcal infections. Circulation 1955; 11: 317-320. 13. Rammelkamp CH Jr, Breese BB, Griffeath HI, Committee on Prevention of Rheumatic Fever and Bacterial Endocarditis, American Heart Association: Prevention of rheumatic fever and bacterial endocarditis through control of streptococcal infections. Circulation 1957; 15: 154-158. 14. Committee on Prevention of Rheumatic Fever and Bacterial Endocarditis, American Heart Association: Prevention of rheumatic fever and bacterial endocarditis through control of streptococcal infections. Circulation 1960; 21: 151-155. 15. Rheumatic Fever Committee and the Committee on Congenital Cardiac Defects, American Heart Association: Prevention of bacterial endocarditis. Circulation 1972; 46: S3-S6. 16. Shulman ST, Amren DP, Bisno AL, Dajani AS, Durack DT, Gerber MA: Prevention of bacterial endocarditis: a statement for health professionals by the Committee on Rheumatic Fever and Infective Endocarditis of the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Circulation 1984; 70: 1123A-1127A. 17. Dajani AS, Bisno AL, Chung KJ, Durack DT, Freed M, Gerber MA, et al: Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1990; 264: 2919-2922. 18. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, et al: Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277: 1794-1801. 19. Burnette-Curley D, Wells V, Viscount H, Munro CL, Fenno JC, Fives-Taylor P, et al: FimA, a major virulence factor associated with Streptococcus parasanguis endocarditis. Infect Immun 1995; 63: 4669-4674. 20. Roberts GJ, Holzel HS, Sury MR, Simmons NA, Gardner P, Longhurst P: Dental bacteremia in children. Pediatr Cardiol 1997; 18: 24-27. 21. Lockhart PB: The risk for endocarditis in dental practice. Periodontol 2000 2000; 23: 127-135. 22. Sconyers JR, Crawford JJ, Moriarty JD: Relationship of bacteremia to toothbrushing in patients with periodontitis. J Am Dent Assoc 1973; 87: 616-622. 23. Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P : Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol 2006; 33: 401-407. 24. Roberts GJ: Dentists are innocent! Everyday bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999; 20: 317-325. 25. Wilson W, Taubert K, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al: Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and 737

J Stoma 2012; 65, 5 Chiżyński A., Pawlicka H., Chiżyński K. the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116: 1736-1754. 26. Roberts GJ, Jaffray EC, Spratt DA, Petrie A, Greville C, Wilson M, et al: Duration, prevalence and intensity of bacteremia after dental extractions in children. Heart 2006; 92: 1274-1277. 27. Oliver R, Roberts GJ, Hooper L: Penicillins for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: CD003813. 28. Van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J, Vandenbroucke JP, Valkenburg HA, Michel MF: Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis. Lancet 1992; 339: 135-139. 29. Lacassin F, Hoen B, Leport C, Selton-Suty C, Delahaye F, Goulet V, et al: Procedures associated with infective endocarditis in adults: a case control study. Eur Heart J 1995; 16: 1968-1974. 30. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, Feldman RS, Stolley PD, et al: Risk factors for infective endocarditis: oral hygiene and nondental exposures. Circulation 2000, 102: 2842-2848. 31. Duval X, Alla F, Hoen B, Danielou F, Larrieu S, Delahaye F, et al: Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis. Clin Infect Dis 2006; 42: e102 107. 32. Moreillon P, Que YA: Infective endocarditis. Lancet 2004; 363: 139-149. 33. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw zapobiegania, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia: Wytyczne dotyczące zapobiegania, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia (Nowa wersja - 2009), Kardiol Pol 2010; 68 Suppl 1: 3-52. Address: 91-357 Łódź ul. Sterlinga 1/3 Tel.: +4842 6644364 e-mail: krzysztof.chizynski@umed.lodz.pl Received: 27 th March 2012 Accepted: 9 th July 2012 738