Dr hab. n. med. Mariusz Jasik II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM Kierownik : prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski Niedokrwistość w ciąży Na podst.: Ciąża wysokiego ryzyka (red. G.H. Bręborowicz); wyd. III. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań, 2010. Wg opracowania: dr J. Zaręby-Szczudlik I WL - 2017/2018 rok
Niedokrwistość - wiadomości wstępne Niedokrwistość - stan chorobowy, w którym, stężenie hemoglobiny oraz całkowita masa krwinek czerwonych zmniejsza się poniżej stężenia zapewniającego prawidłowe utlenienie tkanek. 2
Niedokrwistość - wiadomości wstępne Podczas prawidłowej ciąży występują zmiany składu krwi: - zwiększenie objętości krwi o około 50% - wzrost masy krwinek czerwonych o 18-25% - zmiany w układzie krzepnięcia: wzrost stężenia czynników krzepnięcia, zmniejszenie stężenia białka S - naturalnego czynnika hamującego krzepnięcie, ponadto: - zwiększenie stężenia estrogenów i progesteronu - powoduje rozszerzenie naczyń i zwolnienie przepływu krwi oraz utrudnienie przepływu żylnego (z powodu ucisku) 3
Niedokrwistość - wiadomości wstępne Zmiany układu czerwonokrwinkowego w ciąży: - wzrost odsetka retikulocytów (od 16 tyg. ciąży) - wzrost objętości osocza - wzrost masy krwinek czerwonych - odczyn erytroblastyczny w szpiku - wzrost 2,3-DPG (2,3 dwufosfoglicerol) w krwinkach czerwonych - zwiększenie powinowactwa tlenowego hemoglobiny - zmiany metabolizmu substancji erytropoetycznych: zwiększenie stężenia transferyny, zwiększenie zdolności wiązania żelaza (TIBC), zmniejszenie stężenie żelaza w surowicy, kwasu foliowego w surowicy i erytrocytach, obniżenie stężenia witaminy B12 w surowicy 4
Normy hemoglobiny i hematokrytu u kobiet Hemoglobina (HGB) - norma 11-15 g/dl; Hematokryt (HCT) - norma 37-47% 5
Niedokrwistość w ciąży Zgodnie z zaleceniami WHO stężenie hemoglobiny podczas ciąży nie powinno być mniejsze niż 11,0 g% (6,82 mmol/l) a hematokrytu < 33% (dolne granice normy). Zalecaną metodą oceny niedokrwistości jest pomiar stężenia hemoglobiny a nie hematokrytu, który zależy od objętości osocza. 6
Podział zaawansowania niedokrwistości lekka 10-11 g% umiarkowana 9-10g% ciężka < 9 g% 7
Niedokrwistość w ciąży Niedokrwistość powoduje mechanizmy wyrównawcze: - krzywa dysocjacji Hb ulega przesunięciu w prawo = łatwiejsze oddawanie tlenu do tkanek (zwiększone wytwarzanie 2,3 DPG, zmniejszenie powinowactwa Hb do tlenu, nasilenie dysocjacji HbO2) - redystrybucja ukrwienia przez wzrost obciążenia wstępnegopreload i lepsze zaopatrzenie mózgu i serca w tlen - wzrost objętości minutowej serca po wysiłku a następnie po obniżeniu stężenia Hb < 4,3 mmol/l w spoczynku - nasilenie erytropoezy w szpiku i wzrost retykulocytozy na skutek hipoksji nerkowej. 8
Niedokrwistość w ciąży Różnicowanie niedokrwistości: Na podstawie wyników rutynowych badań laboratoryjnych: - średnia objętość krwinki (MCV) - średnie stężenie Hb w erytrocycie (MCHC) - średnia wartość Hb w erytrocycie (MCH) 9
Niedokrwistość w ciąży Podział morfologiczny niedokrwistości: - Niedokrwistości normocytarne (MCV 80-92 fl, MCH 1,8-2,0 fmol, MCHC 19,2-23,6 mmol/l): niedokrwistości aplastyczne,, hemolityczne, pokrwotoczne - Niedokrwistości mikrocytarne normobarliwe (MCV 72-80 fl, MCH <1,8 fmol, MCHC 19,2-23,6 mmol/l): niedokrwistości wtórne (przewlekłe zakażenia, choroby nerek) - Niedokrwistości mikrocytarne niedobarwliwe (MCV 50-80 fl, MCH<1,8 fmol, MCHC<19,2 mmol/l): niedobór żelaza, witaminy B6/miedzi, talasemie - Niedokrwistości makrocytarne(mcv 93-160 fl, MCH> 2 fmol, MCHC 19,2-23,6 mmol/l): niedokrwistości megaloblastyczne (niedobór wit. B12, kwasu foliowego, wzmożenie retykulocytozy 10 po krwotoku, hypotyreoza, choroby wątroby
Powikłania niedokrwistości U ciężarnej: możliwe zaburzenia hormonalne, zaburzenia w układzie krzepnięcia, redukcja sprawności mechanizmów obronnych, większa podatność na zakażenia, niewydolność serca u matki U płodu: ograniczony wzrost wewnątrzmaciczny, zagrażający poród przedwczesny, poronienie, wady rozwojowe, Podczas porodu: nieprawidłowa czynność skurczowa mięśnia macicy (upośledzenie czynności mięśnia, niewłaściwa reakcja na oksytocynę) W czasie połogu: upośledzone gojenie rany, zwiększona podatność na zakażenia, 11 nieprawidłowe obkurczanie macicy.
Niedokrwistość w ciąży Częstość występowania niedokrwistości: od 30 do 70%. Klinika Patologii Ciąży i Katedra Ginekologii i Położnictwa UM, Łódź - niedokrwistość u 41% ciężarnych. Na różnice mają wpływ: - czas i badana populacja, - kryterium stężenia hemoglobiny uznanych za dolną granicę normy u ciężarnej. - czynniki społeczno-ekonomiczne. 12
Niedokrwistość w ciąży Najczęstszą postacią niedokrwistości w ciąży w Polsce jest niedokrwistość z niedoboru żelaza (syderopeniczna), t.j. 75-85% wszystkich przypadków oraz z niedoboru kwasu foliowego lub witaminy B12 (megaloblastyczna). 13
Niedokrwistość w ciąży Niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości w czasie ciąży. U człowieka dorosłego całkowita ilość żelaza w ustroju wynosi 4-5 g i występuje głównie jako składowa hemoglobiny (75%), ferrytyny i hemosyderyny (około 20%). 14
Niedokrwistość w ciąży W okresie poza ciążą przeciętna dieta pokrywa dzienne zapotrzebowanie na żelazo. Zawiera 10-40 mg żelaza, z czego w przewodzie pokarmowym wchłania się około 10% (1-4 mg). Ustrój przyswaja tylko żelazo dwuwartościowe w postaci zjonizowanej. Ciąża powoduje dodatkowe zapotrzebowanie na żelazo oceniane na 850-1050 mg (płód - 400-500 mg, łożysko - 100 mg, mięsień macicy - 50 mg, dodatkowa synteza hemoglobiny ciężarnej - 300-400 mg). Dzienne zapotrzebowanie zwiększa się o około 2,5 mg, 15 osiągając wartość około 4 mg na dobę.
Niedokrwistość w ciąży Główne przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza: - zwiększenie zapotrzebowania w czasie ciąży, - zaburzenia wchłaniania - krwawienia. Czynniki predysponujące do wystąpienia niedokrwistości z niedoboru żelaza: - ciąża wielopłodowa, - stany zapalne, w tym układu moczowego, - krótki odstęp czasu między kolejnymi ciążami, - obecność pasożytów przewodu pokarmowego - inne choroby układu pokarmowego. 16
Objawy kliniczne niedokrwistości w ciąży Objawy kliniczne odzwierciedlają stopień niedotlenienia tkanek: zmęczenie, duszność wysiłkowa, krótki oddech, kołatania serca, tachykardia, bóle głowy, spadek aktywności i sprawności umysłowej, bladość skóry. W dłużej trwających i nieleczonych postaciach obserwujemy paznokcie łyżeczkowate (coilonychia), wypadanie i rozdwajanie włosów, pękanie skóry w kącikach ust (zajady), dysfagię, zaczerwienienie i wygładzenie języka, zapalenie (glossitis anaemica), zwiększoną podatność na infekcje, dolegliwości żołądkowe. Objawów klinicznych nie należy odnosić do stężenia Hb. Przy wolnym narastaniu niedokrwistości ciężarna może być dobrze zaadoptowana do zmian nawet przy niskich wartościach Hb. Ważna jest okresowa kontrola morfologii ciężarnej. 17
Konsekwencje niedokrwistości dla matki 1. upośledzenie funkcji łożyska (poronienie, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, hipotrofia) 2. zaburzenie procesów energetycznych w macicy w czasie porodu (zaburzenia czynności skurczowej, atonia w III okresie porodu) 3. osłabienie reakcji odpornościowych (zakażenie, opóźnienie gojenia się ran) 4. brak adaptacji do ewentualnego krwawienia po porodzie 18
Konsekwencje niedokrwistości dla płodu mała masa urodzeniowa wcześniactwo obniżenie poziomu hemoglobiny płodowej wzrost częstości występowania niedokrwistości u noworodków 19
Diagnostyka Badanie podmiotowe i przedmiotowe Ocena układu czerwonokrwinkowego: Erytrocytów, Hb, Ht, MCV (śr. objętość krwinki cz.), MCH (śr. zawartość Hb w krwince cz.) Ocena stężenia żelaza Stężenie ferrytyny Ocena TIBC Krzywa wchłaniania żelaza 20
Diagnostyka - cechy laboratoryjne niedokrwistości syderopenicznej: ERYTROCYTY: anizocytoza (RDW - różne rozmiary krwinek; najwcześniej pojawiająca się zmiana morfologiczna, MCV < 80um 3, MCH< 27pg, Hb < 11g% STĘŻENIE Fe W SUROWICY: zwykle obniżone, może być jednak prawidłowe TIBC - najczęściej podwyższone STĘŻENIE FERRYTYNYzwykle mniejsze niż 10 ug/l SZPIK KOSTNY brak żelaza zapasowego 21
W niedokrwistości z niedoboru żelaza we krwi obwodowej stwierdza się: mikrocytozę niską objętość krwinki czerwonej, hipochromię obniżone średnie stężenie hemoglobiny w krwince, anizocytozę różną wielkość krwinek czerwonych, poikilocytozę różnokształtność krwinek czerwonych. 22
Stężenie Fe w surowicy 70-150 g/dl 12-27 mol/l Fe występuje w surowicy tylko w postaci związanej z białkiem- transferryną 23
Gospodarka Fe W ciągu doby ok. 21 mg Fe wykorzystywanych jest do syntezy 6,5g hemoglobiny. Używane do syntezy Fe pochodzi głównie ze starzejących się i niszczonych erytrocytów. 24
Gospodarka Fe Przeciętna dieta dzienna zawiera 10-40 mg Fe, z czego w przewodzie pokarmowym wchłania się ok. 10% tj. 1-4 mg 25
Dzienne zapotrzebowanie na żelazo I trymestr II trymestr III trymestr 3-4 mg 7-8 mg 12-15 mg 26
Gospodarka Fe Absorpcja żelaza z pożywienia w 36 tygodniu ciąży wzrasta aż 9-krotnie w stosunku do absorpcji w 12 tygodniu ciąży. 27
Krzywa wchłaniania żelaza Wskazania: nieskuteczność leczenia doustnego Warunki: odstawienie prep. Fe na kilka dni przed testem Doustnie 1 g siarczanu żelazawego (7,5 tab. Ascoferu) Ocena stężenia Fe w surowicy na czczo i po 1, 2, 3... godz. (max. wzrost po ok. 2-3 godz. przynajmniej 2x) 28
Profilaktyka Przed zajściem w ciążę ocena morfologii, Fe suplementacja W czasie trwania ciąży - zwalczanie wszelkich patologii mogących powodować występowanie lub nasilenie niedokrwistości (stany zapalne, schorzenia nerek, niedobory białkowe) 29
Profilaktyka Pokarmy zawierające dużo Fe: Pochodzenia roślinnego: soja, zboża, sałata, kukurydza, czarna fasola Pochodzenia zwierzęcego: mięso wołowe, wątróbka cielęca, ryby 30
Leczenie doustnymi preparatami żelaza Optymalne preparaty Fe ++ często powlekane, charakteryzujące się powolnym uwalnianiem Podawanie na czczo 0,5-1 h przed jedzeniem Uzupełniać niedobory kwasu foliowego Dodatki związków zakwaszających (np. Vit. C Sorbifer durules) Substancje osłaniające śluzówkę (mukoproteoza Tardyferon) 31
Leczenie doustnymi preparatami żelaza W czasie ciąży ważna jest profilaktyka - dieta bogata w białka zwierzęce, witaminy, zwłaszcza C. Istotą profilaktyki jest podawanie doustnych preparatów żelaza w dawce podzielonej 60-80 mg dziennie. Wg WHO u kobiet ze zmniejszonymi zapasami żelaza dobowa dawka powinna wynosić 120-240 mg. Jeśli nie stwierdzamy skutku leczenia, zaleca się wykonanie krzywej obciążenia żelazem. 32
Leczenie doustnymi preparatami żelaza Gdy leczenie skuteczne: * po 1-2 tygodniach wzrasta retikulocytoza * po 3-4 tygodniach wzrasta stężenie Hb - do normy powraca zwykle po 2-3 miesiącach * średni miesięczny przyrost Hb: 2 g% 33
Leczenie doustnymi preparatami żelaza Aby uzupełnić zapasy Fe w organizmie po normalizacji stężenia Hb należy nadal je podawać (niekiedy nawet przez rok) 34
Leczenie doustnymi preparatami żelaza Przeciwwskazania: ostre stany zapalne przewodu pokarmowego uchyłkowatość niedrożność 35
Leczenie doustnymi preparatami żelaza Kwas askorbinowy - ok. 250 mg w jednej dawce zwiększa wchłanianie Fe p.o., ułatwia jego wychwyt w szpiku i wywiera bezpośredni wpływ na erytropoezę Zmniejszyć spożycie - mleka i jego przetworów - herbaty - kawy 36
Leczenie doustnymi preparatami żelaza Objawy uboczne: Nudności Wymioty Zaparcia Biegunki 37
Leczenie preparatami żelaza Gdy brak efektów leczenia- wykonujemy krzywą wchłaniania Fe Rozpoznanie upośledzonego wchłaniania Fe jest wskazaniem do leczenia parenteralnego Zalecaną dawkę 1000 mg Fe, która pokrywa zapotrzebowanie w okresie ciąży można podać w 1 lub kilku dawkach podzielonych i.m. lub i.v. 38
Leczenie preparatami żelaza Objawy uboczne podawania parenteralnego: i.m.: ból w miejscu podania, owrzodzenie, ciemne zabarwienie skóry, trudności w ocenie dawki wchłoniętej i.v.: wstrząs anafilaktyczny 39
Leczenie W ciężkich przypadkach niedokrwistości, przy nasilających się jej objawach rozważamy transfuzję preparatów krwi. 40
Leczenie W przypadku ciężkich postaci niedokrwistości w połogu, objawiających się zaburzeniami oddychania, uczuciem zmęczenia, palpitacjami serca oraz zakażeniem, oprócz przetaczania krwi oraz podawania preparatów żelaza, możliwe jest również zastosowanie erytropoetyny. Wyniki wskazują na korzystne efekty takiej terapii w połączeniu z preparatami żelaza 41
Leczenie U kobiet z upośledzonym wchłanianiem Fe otrzymujących jego doustne preparaty z Hb < 8,5 g% podanie dodatkowo erytropoetyny spowodowało normalizację poziomu Hb w ciągu 2 tygodni u 73% pacjentek. 42
Kryteria niedokrwistości po porodzie Erytrocyty < 3,5 mln/μl, Hemoglobina < 10,5 g% Leczenie: preparaty doustne, wyjątkowo parenteralnie, transfuzje masy erytrocytarnej 43
Niedokrwistość w ciąży Właściwy nadzór nad ciężarną obejmujący okresowe badania morfologii oraz prawidłowo prowadzoną suplementację żelazem eliminuje ryzyko powikłań niedokrwistości. U większości ciężarnych rokowanie jest bardzo dobre. Wykazano, że profilaktyka niedokrwistości w czasie ciąży jest skuteczna po wyeliminowaniu schorzeń zaburzających wchłanianie żelaza. Korzystne wydaje się łączenie preparatów żelaza z kwasem foliowym. Kobietom planującym ciąże zaleca się przyjmowanie 0,4 mg kwasu foliowego na dobę w okresie przed zajściem w ciążę, aż do 12 tygodnia ciąży. Natomiast kobietom z dodatnim wywiadem w kierunku wad układu nerwowego zaleca się przyjmowanie 5 mg na dobę. Zalecane spożycie witaminy B12 dla kobiety ciężarnej wynosi od 3-4 mg/d wg L. Ostrowskiej 44
Niedokrwistość w ciąży Ryzyko wystąpienia niedokrwistości jest zwiększone u kobiet ciężarnych, których dieta jest monotonna, dlatego należy je informować, jak zmienić swoje nawyki żywieniowe, aby prawidłowo się odżywiać. Należy zachęcać kobiety ciężarne do spożywania produktów bogatych w żelazo, kwas foliowy, witaminę B12 oraz takiego komponowania posiłków, aby zwiększyć ich wchłanianie. wg L. Ostrowskiej 45