Aneks nr 1 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Zespole Szkół Gimnazjalnych w Gliwicach.



Podobne dokumenty
I. Podstawy prawne II. Postanowienia ogólne 1 2 III. Tworzenie Funduszu 1


Załącznik Nr 1. Proszę o wypełnienie i odesłanie do dnia każdego roku. Wrocław,..

PRELIMINARZ PRZYCHÓDOW I WYDATKÓW ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH na...rok PLAN

PLAN FINANSOWY ZFŚS NA r.

Informuję, że w skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujące osoby, uprawnione zgodnie z Regulaminem do korzystania z ZFŚS: 1...

Informacja o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać w roku kalendarzowym z ulgowych świadczeń finansowanych z ZFŚS

Załączniki do Regulaminu ZFŚS:

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkół Handlowych w Sopocie

Zwracam się z uprzejmą prośbą o objęcie opieką socjalną mojego /moich dzieci: 1).. urodzonej/nego w dniu.. r., (Imię i nazwisko)

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH ZESPOŁU SZKÓŁ SPORTOWYCH W MYSŁOWICACH W MYSŁOWICACH

ZARZĄDZENIE NR 59/VIII/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW. z dnia 1 kwietnia 2019 r.

Zarządzenie NR Wójta Gminy Nędza z dnia 02 stycznia 2017 r.

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W URZĘDZIE MIASTA JELENIA GÓRA

REGULAMIN KORZYSTANIA Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ W WIŚNIEWIE

Katowice dn r. (nazwisko i imię) ZOBOWIĄZANIE

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH ZESPOŁU SZKÓŁ SPECJALNYCH NR 101 IM. JANA BRZECHWY W POZNANIU

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

Tabele uwzględniające kwoty dofinansowania w. 2. Dofinansowanie imprez turystycznych i kulturalnych.

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO WYPOCZYNKU

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Edukacyjnego Nr 8 w Zielonej Górze

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH I.POSTANOWIENIA OGÓLNE

1. imię i nazwisko... zamieszkania stanowisko i wymiar zatrudnienia nr emerytury-renty w przypadku emerytów i rencistów...

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W ZESPOLE SZKÓŁ W TUCHLINIE. Podstawa prawna

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH Zespołu Placówek Oświatowych w Rudniku

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ z ZFŚS

REGULAMIN Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Młodzieżowym Domu Kultury nr 2 w Tychach

REGULAMIN FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH EMERYTÓW I RENCISTÓW NAUCZYCIELI. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W GIMNAZJUM NR 10 IM. JANA PAWŁA II W RYBNIKU. tekst ujednolicony ze zmianami

Wniosek o stypendium szkolne (rodzica/opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia/słuchacza) 1)

REGULAMIN ZFŚS STAROSTWA POWIATOWEGO W ŚWIECIU

W N I O S E K w sprawie udzielenia pożyczki na cele mieszkaniowe dla pracownika

ZARZĄDZENIE Nr B-0151/44 /10 BURMISTRZA MIASTA BIERUNIA z dnia r.

członków rodziny z trzech ostatnich miesięcy, w przeliczeniu na jednego członka rodziny mieści się: do 2.250,00 zł

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Zarządzenie nr 126/2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 22 marca 2013 roku

PLAN PRZYCHODÓW I WYDATKÓW ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. na.. rok

Zarządzenie Nr 2/2013. Wójta Gminy Chynów. z dnia 8 stycznia 2013 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

zarządzam co następuje:

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH za rok 2011 Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. I. Podstawy prawne wydania regulaminu i powołanie Komisji Socjalnej

(wzór) REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH -

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH w Liceum Ogólnokształcącym nr VII we Wrocławiu

Plan finansowy Funduszu Socjalnego Zespołu Szkolno Przedszkolnego Nr 2 w Katowicach

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM NR 29 W OPOLU

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PRZEDSZKOLU MIEJSKIM NR 7 W GOSTYNIU I. POSTANOWIENIA OGÓLNE. 1.

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH nr I rodziny osoby uprawnionej

WNIOSEK o przyznanie pożyczki z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

ZARZĄDZENIE Nr 133/2013 BURMISTRZA SZYDŁOWCA z dnia 25 listopada 2013 r. w sprawie: zmiany Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Gimnazjum Samorządowego nr 2 im. Polaków Zesłanych na Sybir Bolesławiec ul.

Oświadczenie o dochodach za 201..r.

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

ROCZNY PLAN RZECZOWO-FINANSOWY ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Szkoły Podstawowej im. Jerzego Kukuczki w Ocicach

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. I. Podstawy prawne wydania regulaminu

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

ZARZĄDZENIE NR 37/2008

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH w Gminnej Jednostce Usług Komunalnych w Bobowej.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/2017

Zarządzenie Nr II/6/2011 Wójta Gminy Dobre z dnia 1 sierpnia 2011 r.

ANEKS NR 1 DO REGULAMINU ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU

ZARZĄDZENIE Nr 1/2015 Rektora Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie z dnia 7 stycznia 2015 r.

PRZYZNAWANIA ŚWIADCZEŃ Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

PLAN FINANSOWY ZFŚS NA r.

Regulamin. Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ŚWIADCZEŃ Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W ZESPOLE SZKÓŁ EKONOMICZNYCH W KALISZU

Aneks nr 2/2015 z dnia r. do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych obowiązującego od dnia r.

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 26 W OPOLU

ZARZĄDZENIE NR 2/2014 Dyrektora Biblioteki Publicznej Miasta i Gminy we Fromborku z dnia r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Informacja Działu Kadr i Spraw Socjalnych o dopłatach do wypoczynku z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w roku 2017

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

Medyczno- Społeczne Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego. w Toruniu

Plan rzeczowo - finansowy działalności socjalnej na rok 20.

Informacja Działu Kadr i Spraw Socjalnych o dofinansowaniu wypoczynku z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w roku 2015

REGULAMIN FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH EMERYTÓW I RENCISTÓW NAUCZYCIELI. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE NR 1/2014 BURMISTRZA MIASTA I GMINY FROMBORK Z DNIA 2 STYCZNIA 2014 ROKU

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Zespołu Szkół Nr 109 w Poznaniu

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii w Zaborze

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W ZESPOLE SZKOŁ SZKOŁA PODSTAWOWA I GIMNAZJUM W PAWŁOWICACH

Załącznik do zarządzenia Nr 123/12 Burmistrza Gminy Czempiń z dnia 20 lutego 2012 r.

R E G U L A M I N ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH w Zespole Szkół Zawodowych i Licealnych im. Górników i Energetyków Turowa w Zgorzelcu

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Szkoły Podstawowej nr 29 w Katowicach Podstawy prawne:

WNIOSEK o przyznanie pomocy socjalnej ( losowej, finansowej)

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta Lędziny

Zarządzenie Nr 177/2011 BURMISTRZA MIASTA MŁAWA z dnia 10 listopada 2011 r.

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

ZARZĄDZENIE Nr 68 Burmistrza Miasta i Gminy Mirsk z dnia 27 marca 2007 roku

Zarządzenie Nr 22 /2015. Dyrektora Generalnego Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gdańsku. z dnia 16 lipca 2015 r.

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Gminy Secemin

... (imię i nazwisko uprawnionego) ... (ulica, nr domu i mieszkania) ... (kod pocztowy, miejscowość) ... (nr telefonu) OŚWIADCZENIE

Rozdział I Postanowienia ogólne 1. Regulamin określa szczegółowe zasady gospodarowania środkami zakładowego funduszu świadczeń socjalnych i

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ, ŻYCIOWEJ I RODZINNEJ OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z FUNDUSZU

Zarządzenie nr 40/2019 z dnia 30 maja 2019 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

ZARZĄDZENIE Nr 1 /2012 Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Tłuszczu z dnia 2 stycznia 2012 r.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

Transkrypt:

Aneks nr 1 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Zespole Szkół Gimnazjalnych w Gliwicach. W rozdziale IV Osoby uprawnione do korzystania z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych: par. 1, ustęp 1 dodany zostaje pkt 5) o brzmieniu: 5) dyrektor szkoły, po uzyskaniu zatwierdzania świadczeń z funduszu przez prezydenta miasta lub osobę do tego przez niego upoważnioną. par. 1, ustęp 2 zostaje zmieniony i otrzymuje brzmienie: 2. Za członków rodzin uprawnionych do korzystania z funduszu uważa się: współmałżonka i dzieci pracownika, co do których pracownik posiada prawa rodzicielskie, w tym dzieci przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej. Wymienione powyżej dzieci są uprawnione do korzystania z funduszu do lat 18, a jeżeli się kształcą do czasu ukończenia nauki, nie dłużej jednak niż do 25 roku życia. Fakt kontynuowania nauki dzieci w szkołach ponadpodstawowych i wyższych należy potwierdzić stosownym zaświadczeniem. Dzieci w stosunku do których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności uwzględnia się jako członka rodziny bez względu na wiek. W rozdziale VI Zasady i warunki przyznawania świadczeń socjalnych par. 1 ustęp 3 otrzymuje brzmienie: (dodane treści w ust. 3 są zapisane pogrubioną czcionką) 3. Wysokość przyznawanego świadczenia z Funduszu uzależniona jest od dochodu przypadającego na osobę w rodzinie wykazanego we wniosku uprawnionego (załącznik nr 1) oraz sytuacji rodzinnej i życiowej wnioskodawcy, którą należy opisać w załączniku nr 2. Dochód brutto na jednego członka rodziny to łączny dochód wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym liczony z trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku oświadczenia, podzielony przez ilość osób i przez trzy miesiące, z których liczony był dochód. W obliczeniach dochodu z ostatnich trzech miesięcy nie uwzględnia się dodatkowego wynagrodzenia rocznego tzw. trzynastki. ustęp 6 otrzymuje brzmienie (dodane treści w ust. 6 są zapisane pogrubioną czcionką): 6. Dyrektor szkoły może żądać od osoby składającej oświadczenie udokumentowania sposobu obliczania dochodu w rodzinie, (np. zaświadczenie o dochodach pracownika z innego zakładu pracy, zaświadczenia o dochodach współmałżonka, PIT-u rocznego w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej, zaświadczenia o uczęszczaniu dziecka do szkoły, decyzji z Powiatowego Urzędu Pracy o wysokości pobieranego zasiłku dla bezrobotnych lub przyznaniu statusy bezrobotnego bez prawa do zasiłku, decyzji o przyznaniu emerytury renty lub zasiłku przedemerytalnego wraz z ostatnią decyzją waloryzacyjną itp.). Odmowa dostarczenia takich dokumentów skutkuje nieprzyznaniem świadczenia. W przypadku oświadczenia złożonego przez dyrektora, prezydent miasta lub osoba przez niego upoważniona, może zażądać od dyrektora udokumentowania sposobu obliczania dochodu w rodzinie 1

ustęp 9 otrzymuje brzmienie (dodane treści w ust. 9 są zapisane pogrubioną czcionką): 9. O dofinansowanie do wypoczynku ze środków Funduszu mogą ubiegać się pracownicy oraz emeryci i renciści na podstawie złożonego i wypełnionego wniosku (zał. nr 1). Wnioski należy składać do 15 czerwca każdego roku. Wnioski złożone po 15 czerwca danego roku nie będą brane pod uwagę, a tym samym rozpatrywane. Dofinansowanie powinno być wypłacone do końca sierpnia. ustęp 15, pkt 1 otrzymuje brzmienie (dodane treści w ust. 15 pkt. 1 są zapisane pogrubioną czcionką): 15. Na wniosek, złożony zgodnie z par. 1 ust.4, każdej osoby uprawnionej, w miarę posiadania środków do dyspozycji Funduszu, dyrektor szkoły w porozumieniu z szkolnymi przedstawicielami związków zawodowych może przyznać świadczenie w postaci wsparcia finansowego dla ogółu pracowników, emerytów i rencistów, w związku ze zwiększonymi potrzebami ich i ich rodzin w okresie jesienno-zimowym. 1) Wysokość świadczenia w postaci wsparcia finansowego dla ogółu pracowników, emerytów i rencistów w związku ze zwiększonymi potrzebami ich i ich rodzin w okresie jesienno-zimowym uzależniona jest od możliwości Funduszu oraz dochodu przypadającego na jedną osobę w rodzinie zgodnie z tabelą - załącznik nr 6. Wnioski o finansową zapomogę w okresie jesienno-zimowym należy składać do końca listopada, każdego roku. Wnioski złożone po terminie nie będą rozpatrywane, a tym samym brane pod uwagę. Z uwagi na małą czytelność załącznika nr 1 regulaminu ZFŚS, którym jest wniosek o przyznanie świadczenia socjalnego wraz z oświadczeniem o wysokości dochodów proponuje się w zamian istniejącego wniosku i oświadczenia o wysokości dochodu wprowadzić nowy wzór wniosku i oświadczenia, które są bardziej czytelne dla wnioskodawcy i zamieszczone zamiast na jednej stronie na dwóch osobnych stronach: 2

Załącznik nr 1 do Regulaminu ZFŚS w ZSG w Gliwicach zgodny z ustalonym aneksem nr1 W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA SOCJALNEGO Wnioskodawca (uprawniony)... imię i nazwisko.. adres zamieszkania, telefon kontaktowy Proszę o przyznanie dla mnie*: O Dofinansowania do wakacji z ZFŚS, O świadczenia socjalnego w formie pieniężnej, O świadczenia socjalnego w formie rzeczowej, O świadczenia socjalnego w sytuacji losowej. O dofinansowanie zorganizowanego przez szkołę: wypoczynku w formie turystyki grupowej, imprezy zbiorowej/integracyjnej O pożyczki mieszkaniowej * należy podkreślić świadczenie, o które się staramy Uzasadnienie: **Proszę o udzielenie mi pożyczki mieszkaniowej w wysokości:.zł, słownie: którą spłacę w.ratach... data i podpis wnioskodawcy ** Wypełniamy tylko w przypadku ubiegania się o pożyczkę mieszkaniową 3

Załącznik nr 1 do Regulaminu ZFŚS w ZSG w Gliwicach zgodny z ustalonym aneksem nr1 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODU Niniejszym oświadczam, że średni miesięczny dochód brutto liczony z ostatnich trzech miesięcy*, mój i członków mojej rodziny: wyniósł...zł, słownie:..., Zgodnie z rozdz. IV ust.2 niniejszego regulaminu, w skład mojej rodziny wchodzą następujące osoby (należy podać ich imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa, a w przypadku dzieci pozostających na utrzymaniu należy podać dodatkowo datę urodzenia.):......... Średni dochód brutto na członka rodziny wynosi zatem ( średni miesięczny dochód brutto liczony z ostatnich trzech miesięcy* podzielony na ilość osób wchodzących w skład rodziny):..zł, słownie: Oświadczam że do ww. dochodów zostały wliczone wszystkie dochody moje oraz współmałżonka oraz każdego członka rodziny z każdego stosunku pracy, emerytury, działalności gospodarczej, zasiłku i innych źródeł. Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy odpowiedzialności karnej.... data i podpis wnioskodawcy * średni miesięczny dochód brutto z ostatnich trzech miesięcy, to suma wszystkich dochodów brutto z trzech ostatnich miesięcy każdej osoby z rodziny wraz z wnioskodawcą i podzielony na trzy. Wyciąg z regulaminu ZFŚS 1 ust.5: Dyrektor szkoły może żądać od osoby składającej oświadczenie udokumentowania sposobu obliczania dochodu w rodzinie (np. zaświadczenie o dochodach pracownika z innego zakładu pracy, zaświadczenia o dochodach współmałżonka, PIT-u rocznego w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej, zaświadczenia o uczęszczaniu dziecka do szkoły, decyzji z Powiatowego Urzędu Pracy o wysokości pobieranego zasiłku dla bezrobotnych lub przyznaniu statusy bezrobotnego bez prawa do zasiłku, decyzji o przyznaniu emerytury renty lub zasiłku. 4

W tabeli stanowiącej załącznik nr 6 proponuje się zmienić przedziały dochodu i wysokości podstawowego świadczenia z uwagi na to, że obecnie większość uprawnionych znajduje się w przedziale dochodu na jedną osobę do 150%, a tym samym tabela nie różnicuje wystarczająco dobrze świadczenia z uwagi na dochody Dochody na jednego członka w rodzinie Wysokość podstawowego świadczenia do 75% minimalnego wynagrodzenia na jedną osobę od 76 % minimalnego wynagrodzenia - do 175% minimalnego wynagrodzenia na jedną osobę od 176 % minimalnego wynagrodzenia - do 250% minimalnego wynagrodzenia na jedną osobę Powyżej 250% minimalnego wynagrodzenia na jedną osobę 100 % 80 % 60% 10 % W tabelach stanowiących załączniki nr 5 i nr 4 proponuje się zmienić pojęcie: przychody na jednego członka w rodzinie na pojęcie dochody na jednego członka w rodzinie. W załączniku nr 3 proponuje się dodanie treści do paragrafu 5 : (dodane treści w par.5 są zapisane pogrubioną czcionką): Pożyczkobiorca upoważnia Pracodawcę do potrącenia nałożonych rat wraz z odsetkami określonymi w 4 niniejszej umowy z przysługującego mu wynagrodzenia za pracę oraz z wszystkich innych przysługujących mu należności. W przypadku gdy wysokość wynagrodzenia nie pozwala na potrącenie należnych rat ze względu na kwotę wolną od potrąceń wynikającą z Kodeksu Pracy, pracownik zobowiązany jest do wypełnienia oświadczenia o indywidualnej spłacie pożyczki na konto szkoły. 5

Aneks nr 1 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Zespole Szkół Gimnazjalnych w Gliwicach został uzgodniony z Międzyzakładową Organizacją Związkową NSZZ Solidarność :. Data, podpis pieczątka związku 6