Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 85-93, 2008 Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna u noworodków 1 2 WERONIKA SZEJNIUK, MARTA SZYMANKIEWICZ Streszczenie W niniejszej pracy omówiono współczesne poglądy na temat encefalopatii niedotenieniowo-niedokrwiennej noworodków (ENN). Szczególną uwagę poświęcono patomechanizmom odpowiedzialnym za występowanie objawów ENN i zmianom histopatologicznym, które występują w obrębie ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu ENN. Opisano również zasady wczesnej diagnostyki i postępowania z noworodkiem po przebytym ciężkim niedotlenieniu okołoporodowym, z uwzględnieniem odrębności wynikających z różnych postaci choroby. Przedstawiono najnowsze metody leczenia, charakteryzując ich zalety i skuteczność, a także omówiono niewyjaśnione wciąż aspekty nowoczesnych form terapii ENN. Słowa kluczowe: encefalopatia niedotenieniowo-niedokrwienna, neonatal asphyxia, umbilical cord acidemia, acidosis Wstęp Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (ENN) należy do chorób okresu noworodkowego, której konsekwencje wynikające z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, mogą prowadzić do przejściowych zaburzeń neurologicznych, trudności w nauce, dziecięcego porażenia mózgowego, napadów padaczki czy nawet śmierci mózgu [1]. Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne (American Academy of Pediatrics AAP) wraz z Amerykańską Akademią Położnictwa i Ginekologii (American College of Obstetrics and Gynecology ACOG) zalecają używania jedynie terminu ENN zamiast zamiennie stosowanych uraz okołoporodowy czy asfiksja porodowa lub perinatalna [2]. Powyższe wytyczne zostały wprowadzone, gdyż określenie ENN jako jedyne oddaje w pełni istotę patologii niedotlenienia. Oznacza ono stan kliniczny noworodka bez względu na czas wystąpienia niedotlenienia i nie wskazuje na dokładną przyczynę, jak i dalsze rokowanie w przypadku ewentualnych powikłań neurologicznych. Częstość występowania ENN stopnia ciężkiego w USA szacuje się na 2-4 przypadki na 1000 żywych urodzeń [1], jednak nie określono do tej pory częstości występowania ENN w Polsce. Mimo iż należy ona do rzadko występujących patologii, wiąże się z wieloma ciężkimi i poważnymi powikłaniami neurologicznymi, wpływającymi na dalszy rozwój psychomotoryczny dziecka [3, 4]. Głównymi czynnikami wpływającymi na zwiększone ryzyko pojawienia się ENN są stany związane ze zmniejszoną rezerwą tlenową, zarówno z przyczyn matczynych, płodowych czy łożyskowych [5].Wśród pierwszych z nich wymienić należy zakażenia wewnątrzowodniowe [6], choroby upośledzające wentylację minutową matki (gorączka [7], astma, niewydolność krążenia), zmniejszające perfuzję i dystrybucję tlenu (wady serca, arytmie, niedokrwistości), jak również choroby układowe (cukrzyca, toczeń rumieniowaty trzewny, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze [8] lub niedociśnienie) oraz warunki socjoekonomiczne matki [5]. Czynniki łożyskowe często związane są z łożyskiem przodującym lub jego przedwczesnym oddzielaniem się [9], co prowadzi zazwyczaj do wykonania cięcia cesarskiego w trybie pilnym, również zwiększającym ryzyko wystąpienia ENN [8]. Przyczyny płodowe ENN obejmują małą masę urodzeniową [5], wady wrodzone i bloki metaboliczne oraz nieprawidłowości w zapisie KTG i obecność smółki w płynie owodniowym [9]. Zmiany powstałe w wyniku powyższych mechanizmów zależą nie tylko od ciężkości samej ENN, ale również od stopnia dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w czasie porodu [10] oraz stanu ogólnego noworodka w pierwszych godzinach po porodzie, gdzie czynnikami ryzyka stopnia uszkodzenia mózgu są hipotonia, drgawki i hipoglikemia [11, 12]. Patomechanizm Główną przyczyną niedotlenienia płodu lub noworodka jest zmniejszone ciśnienie parcjalne tlenu we krwi (hipoksemia), prowadzące do jego niedoboru w tkankach (hipoksja). Niedokrwienie z kolei może być spowodowane zmniejszoną perfuzją tkanek w wyniku hipowolemii lub zwiększonej pojemności łożyska naczyniowego. Jednak rozdzielenie powyższych zjawisk bywa w istocie trudne, gdyż przebiegają one często równolegle ze sobą, a ich efekty metaboliczne pokrywają się nawzajem [13]. W początkowym etapie niedotlenienia dochodzi najpierw do uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych w odpowiedzi na zmniejszoną dystrybucję tlenu do tkanek i narządów. Hipoksemia wraz z rozwijającą się hiperkapnią są 1 Studenckie Koło Naukowe Medycyny Perinatalnej przy Klinice Neonatologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 2 Katedra i Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
86 W. Szejniuk, M. Szymankiewicz przyczyną uruchomienia glikolizy beztlenowej, wtórnie odpowiedzialnej za wzrost stężenia kwasu mlekowego we krwi [14]. W następstwie powyższych przemian biochemicznych dochodzi do obniżenia się poziomu ph i rozwinięcia się kwasicy mieszanej. Prowadzi ona do pobudzenia układu współczulnego, centralizacji krążenia, wzrostu częstości pracy serca i skurczu naczyń obwodowych [13], które przy przedłużającym się stanie kwasicy mogą grozić niedokrwieniem między innymi kanalików nerkowych czy martwiczym zapaleniem jelit. W odróżnieniu od naczyń obwodowych, hipoksemia naczyń mózgowych powoduje ich rozszerzenie i spadek oporu, zgodnie z mechanizmem zwanym autoregulacją przepływu mózgowego [15]. Wraz ze spadkiem oporu następuje wzrost przepływu w naczyniach mózgowych i wtórnie wzrost ciśnienia przepływu w mózgu. U osób dorosłych powyższy mechanizm jest odpowiedzialny za utrzymywanie prawidłowego przepływu przez naczynia mózgowe w zakresie średniego ciśnienia tętniczego krwi między 60 a 100 mm Hg, czyli w przedziale 40 mm Hg [15]. Natomiast obserwacje przebiegu niedotlenienia u noworodków wskazują, iż jest ona prawdopodobnie wydajna jedynie w zakresie wynoszącym około 10 do 20 mm Hg [16], co z kolei stwarza kolejne trudności w ustaleniu granicy między prawidłowym funkcjonowaniem mechanizmów autoregulacji a rozwijającymi się już konsekwencjami deficytu tlenowego [1]. W przypadku spadku ciśnienia parcjalnego tlenu poniżej 50 mm Hg, następuje wyczerpanie się możliwości kompensacyjnych autoregulacji przepływu mózgowego i spadek przepływu krwi przez naczynia w mózgu [15]. W wyniku niedoboru tlenu dochodzi do zmniejszonej produkcji adenozynotrifosforanów (ATP) i zaburzenia funkcji działania pompy sodowo-potasowej. Konsekwencją powyższej kaskady zdarzeń jest gromadzenie się jonów sodu w komórce, prowadzące również do zatrzymania w niej wody i jej następczym obrzękiem [14]. Stan ten prowadzi do depolaryzacji błony komórkowej i uwolnienia glutaminianu, będącego aminokwasem pobudzającym, zwanym również neurotransmiterem ekscytotoksycznym [17]. Jego wzrost powoduje zwiększone połączenie się z receptorami N-metylo-Dasparaginowymi (NMDA) [18] oraz 3-amino-5-metylo-4-izoksazolopropionowymi (AMPA) należącymi do tak zwanych non-nmda [19]. Pobudzenie powyższych receptorów z kolei wzmaga przepływ jonów wapnia do komórki [14] i aktywację szeregu enzymów katabolicznych, takich jak endonukleazy, fosfolipazy czy ATP-azy [16]. Zwiększa się również stres oksydacyjny i uwalnianie wolnych rodników tlenowych, syntetazy tlenku azotu (NO) [20] i kaspaz oraz czynników apoptozy z mitochondriów [21]. Dochodzi do obrzęku cytotoksycznego komórki i jeszcze większego uwalniania glutaminianu, powodując zamknięcie błędnego koła. Powyższe procesy są odpowiedzialne za fazę wczesną uszkodzenia neuronów, głównie w korze i zwojach podstawy [3]. Rejonami najbardziej wrażliwymi na niedotlenienie są hipokamp [22], komórki prążkowia [23], komórki piramidowe i Purkinjego oraz neurony warstw trzeciej, piątej i szóstej kory mózgu [24]. Badano również, czy kora mózgu jest bardziej wrażliwa niż wzgórze czy pień mózgu, jednak nie ustalono, czy mogłoby to mieć związek ze zwiększoną produkcją glutaminianu w korze, czy z preferencyjną dystrybucją neurotransmiterów do obszaru kory [25]. W ostatnich latach stwierdzono, iż rejony zwane CA1 w hipokampie, rozwijający się oligodendroglej i neurony leżące okołokomorowo cechują się zwiększoną podatnością na uszkodzające działanie aminokwasów pobudzających, jakim jest glutaminian. Powyższy fakt może tłumaczyć późniejsze trudności w nauce i zapamiętywaniu u dzieci z ENN w wywiadzie z okresu noworodkowego [3]. Faza opóźniona uszkodzenia neuronów jest związana z reperfuzją i wtórnym uszkodzeniem mózgu [3]. U podłoża jej patomechanizmu leży powstawanie dodatkowej ilości wolnych rodników tlenowych i hydroksylowych przy współistniejącym niskim stężeniu tlenu na poziomie oksydazy cytochromowej. Utrudnione przejmowanie elektronów w łańcuchu oddechowym mitochondriów powoduje uwalnianie powyższych rodników i dalsze uszkodzenia śródbłonka naczyń [26]. Proces ten dodatkowo pogłębia istniejącą patologię i prowadzi do utrwalenia obrzęku oraz wtórnego zniszczenia neuronów. Histopatologia Histopatologiczne zmiany spowodowane niedotlenieniem ośrodkowego układu nerwowego różnią się od siebie stopniem uszkodzenia mózgu. Wcześniaki gorzej znoszą ENN z uwagi na występowanie do 35. tygodnia życia płodowego tak zwanej macierzy zarodkowej, głównie w okolicy wzgórza i jądra ogoniastego. Grozi to często zgonem pacjenta lub wytworzeniem się blizn i gliozą, mogącą być przyczyną zaburzonego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego i wodogłowia [24]. U noworodków donoszonych najczęściej dochodzi do selektywnej martwicy obszarów kory mózgu, międzymózgowia, zwojów podstawy lub pnia mózgu [27]. Zmiany patomorfologiczne korelują w znacznym stopniu z oceną kliniczną noworodka i dalszym rokowaniem. Najczęściej spotykaną zmianą histopatologiczną w przebiegu ENN jest selektywna martwica neuronów, dotycząca hipokampa lub móżdżku u wcześniaków albo zwojów podstawy, wzgórza, warstw głębokich kory i komórek Purkinjego, jąder nerwów czaszkowych czy komórek rogów przednich rdzenia kręgowego u noworodków donoszonych. Klinicznie może dochodzić do hipotonii, a później następczej spastyczności, trudności w karmieniu w wyniku osłabieniu odruchów ssania i połykania oraz w efekcie do opóźnionego rozwoju psychomotorycznego [13]. Martwica przystrzałkowa kory i istoty białej podkorowej występuje zazwyczaj symetrycznie, szczególnie w okolicy ciemieniowo-potylicznej [28]. Powyższy fakt
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna u noworodków 87 uzależniony jest od lokalizacji anatomicznej głównych tętnic mózgu, gdyż patologia ta spowodowana jest najczęściej hipoperfuzją, a obraz jej ukazuje strefy graniczne (watershed areas) na styku obszarów dotkniętych niedokrwieniem [24]. W wyniku uszkodzenia okolic ciemieniowo-potylicznych może dojść do zaburzenia widzenia przestrzennego i funkcji ruchowych języka. Martwica niedokrwienna ogniskowa lub wieloogniskowa występuje z reguły jednostronnie i zajmuje duże obszary kory oraz istoty podkorowej. Najczęściej obejmuje zakres ukrwienia tętnicy środkowej mózgu i w związku z tym prowadzi do niedowładu połowiczego po przeciwległej stronie. Może się on ujawnić dopiero około 6. miesiąca życia, gdy niemowlę rozpoczyna próby samodzielnego siadania [13]. Najrzadszą patologią w przebiegu ENN jest stan marmurkowaty, spowodowany utratą neuronów, gliozą i hipermielinizacją w obrębie wzgórza, jądra ogoniastego lub skorupy. Powstałe odbarwienia białawe są powodem nadania powyższej nazwy tej patologii, gdyż ich widok przypomina marmur. W wyniku resorpcji tych zmian może dochodzić do rozwoju wielotorbielowatego rozmiękania mózgu i obrazu jamistości w ośrodkowym układzie nerwowym [24]. Klinicznie stan marmurkowaty przebiegać może w obrazie wiotkości lub bezobjawowo nawet przez wiele lat, a długoterminowe skutki pod postacią dystonii ujawnić się mogą dopiero w okresie młodzieńczym [13]. Martwica istoty białej zwana leukomalacją okołokomorową charakteryzuje się kredowo-białymi przebarwieniami wokół rogów przednich komór bocznych, będących strefami granicznymi zakresu ukrwienia głównych tętnic mózgu [24]. Występuje ona częściej u wcześniaków i klinicznie objawia się zazwyczaj porażeniem obustronnym kurczowym ze spastycznością kończyn górnych i zaburzeniami widzenia [16]. Rozpoznanie kliniczne Stwierdzenie niedotlenienia okołoporodowego, według ustaleń AAP i ACOG [29], jest możliwe jedynie po spełnieniu wszystkich punktów zawartych w kryteriach rozpoznania niedotlenienia. Należą do nich kwasica metaboliczna lub mieszana, określona przez poziom ph poniżej 7,10 lub niedobór zasad (BE) poniżej!12 meq/l, stwierdzone we krwi pępowinowej oraz ocena w skali Apgar od 0 do 3 powyżej piątej minuty życia. Do powyższych kryteriów zalicza się również występowanie po urodzeniu powikłań neurologicznych, takich jak encefalopatia, hipotonia, drgawki czy śpiączka oraz objawy uszkodzenia wielonarządowego bezpośrednio po urodzeniu. Powyższe kryteria nie pozwalają jednak na pewne rozpoznanie niedotlenienia, gdyż pojawić się ono może po okresie 5 minut od porodu, kiedy to niedotlenienie okołoporodowe doprowadziło do wykształcenia mechanizmów kompensacyjnych ulegających wyczerpaniu po czasie dłuższym niż przewidywany w kryteriach [7]. Ponadto niska punktacja w skali Apgar nie wskazuje jedynie na istnienie niedotlenienia, a zależy również od wielu dodatkowych czynników, takich jak wiek ciążowy, zakażenia, wrodzone zaburzenia nerwowo-mięśniowe lub krążeniowe czy oddechowe spowodowane lekami podawanymi matce przed porodem [30]. Badawi i wsp. [7, 30] sugerują wprowadzenie uproszczonych kryteriów rozpoznania ENN, co umożliwiłoby lepszą i szybszą ocenę czynników ryzyka wystąpienia niedotlenienia u noworodka. Należą do nich nieprawidłowy zapis w kardiotokograficzny, obecność smółki w płynie owodniowym, niska punktacja w skali Apgar i stan kliniczny wymagający resuscytacji. Ocena kliniczna ciężkości ENN została podzielona na 3 stadia i w dużej mierze opiera się na klasyfikacji wprowadzonej przez Sarnatów w 1976 roku [31]. W podziale tym wyróżnia się objawy kliniczne i stan noworodka w pierwszej dobie oraz ewolucję wydarzeń i przebieg ewentualnego uszkodzenia mózgu w kolejnych dniach. Późniejsze powikłania neurologiczne zależą od ciężkości i stopnia ENN, podzielonych na lekkie, umiarkowane i ciężkie (tabela 1). W czasie pierwszych 24 godzin od niewielkiego niedotlenienia, mogą pojawić się wzmożone napięcie mięśniowe i odruchy ścięgniste, mogące utrzymywać się nawet do kilku dni. Nie stwierdza się na ogół trudności w karmieniu, aczkolwiek pojawić się mogą okresowo zaburzenia w nastroju noworodka, jak nadwrażliwość na bodźce, nadpobudliwość, płaczliwość lub senność. Drgawki kloniczno-toniczne pojawiają się najczęściej między 12. a 24. godziną. Oddech może być regularny, lecz przyspieszony. Zazwyczaj poprawa stanu klinicznego noworodka następuje w ciągu 4-5 dni. Stan świadomości w stopniu umiarkowanym ENN może ulec pogorszeniu wraz ze spadkiem napięcia mięśniowego i wzmożeniem odruchów ścięgnistych następujących między 24. a 72. godziną. Odruch chwytania, ssania czy Moro mogą być osłabione lub nie występować w ogóle. W badaniu zaburzeń okoruchowych stwierdzić można objaw oczny (lalki), świadczący o uszkodzeniu pnia mózgu lub skośne ustawienie gałek ocznych przy uszkodzeniu móżdżku. Źrenice są zazwyczaj wąskie w związku ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Z tego też względu dochodzi do bradykardii, nadmiernego wydzielania przez gruczoły drzewa oskrzelowego i przyspieszenia perystaltyki jelit prowadzących do biegunki. W przypadku zaburzeń oddychania mogą pojawić się okresy bezdechu. W tym czasie może również dojść do wystąpienia napadów ogniskowych lub wieloogniskowych przy początkowym zapisie EEG o niskim woltażu i ciągłej fali delta lub teta i późniejszej okresowej czynności napadowej. Jest to stan kliniczny niebezpieczny i grożący nasilającą się niewydolnością oddechową i śmiercią.
88 W. Szejniuk, M. Szymankiewicz Tabela 1. Kliniczna skala klasyfikacji ENN według Sarnatów Objawy Lekki stopień Umiarkowany stopień Ciężki stopień Poziom świadomości podwyższony letarg stupor/śpiączka Napięcie mięśni prawidłowe hipotonia wiotkość Postawa umiarkowane zgięcie dystalne silne zgięcie dystalne nawracające odmóżdzenie Odruchy ścięgniste wzmożone wzmożone obniżone / brak Mioklonie obecne obecne brak Odruchy złożone ssania aktywne osłabione brak Moro wzmożone niekompletne brak Objaw oczny (lalki) prawidłowy nadmierny zredukowany/brak Napięcie szyi słabe silne brak Czynności autonomiczne przewaga współczulnych przewaga przywspółczulnych obydwa układy zniesione Źrenice rozszerzone zwężone zmienne/nieruchome HR tachykardia bradykardia zmienne Perystaltyka normalna/obniżona zwiększona biegunka zmienna Drgawki brak częste rzadko EEG prawidłowe 1. niski woltaż ciągła fala delta i teta 2. napadowa czynność okresowa 1. zapis okresowy z fazami izopotencjałów 2. brak zapisu Czas trwania < 24 h 24-72 h > 72 h W stopniu ciężkim ENN, po 72 godzinach, dochodzi do obniżenia się napięcia mięśniowego z objawami wiotkości i zaburzeniami neurologicznymi mogącymi utrzymywać się nawet przez wiele tygodni. W początkowym etapie może wystąpić przejściowa poprawa stanu świadomości, jednak najczęściej dochodzi do rozwoju śpiączki. Przy braku odruchów ssania i połykania oraz wynikających z tego faktu trudności z karmieniem, konieczne jest stosowanie cewników dożołądkowych przez wiele tygodni. Prawidłowe funkcjonowanie układów współczulnego i przywspółczulnego ulega zniesieniu, w związku z czym występuje zmienność i nieregularność średnicy źrenic, wahania częstości rytmu serca, perystaltyki i wydzielania drzewa oskrzelowego. Drgawki występują rzadko, jednakże w badaniu EEG początkowo mogą pojawić się wyładowania okresowe z fazami izopotencjałów a w późniejszym etapie zanik czynności bioelektrycznej mózgu. Powikłania W przebiegu ENN i niedotlenienia innych tkanek, dochodzić może do uszkodzeń wielonarządowych, dotyczących głównie OUN, serca, nerek, płuc i jelit [3]. Najniebezpieczniejszym powikłaniem może być krwotok do dołu tylnego czaszki przez wynaczynienie krwi z żyły wielkiej mózgu, gdzie objawy sugerujące związane są ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, uciskiem pnia mózgu i w efekcie depresją oddechową wraz z bradykardią [33]. W przebiegu niedoborów energetycznych i zaburzeń funkcjonowania pompy sodowo-potasowej spowodowanych niedotlenieniem, nastąpić może nadmierne gromadzenie się sodu i wody w komórce, co skutkować może obrzękiem mózgu [34]. Następstwa w układzie sercowo-naczyniowym spowodowane są najczęściej hipoksją mięśnia sercowego i wzrostem oporu naczyń w wyniku centralizacji krążenia. Skutkiem powyższych procesów jest upośledzona kurczliwość, niewydolność serca, a nawet rozstrzeń mięśnia sercowego, mogąca prowadzić do hipotonii i wstrząsu kardiogennego [3]. W wyniku niedotlenienia dojść może również do martwicy mięśni brodawkowatych i wtórnej niedomykalności zastawki trójdzielnej [35]. Przy współistniejącym przetrwałym otworze owalnym i przecieku prawo-lewym, rozwija się sinica, szmer skurczowy, a nawet kardiomiopatia. Hipoksemia powoduje również wzrost oporu płucnego i zmniejszony przepływ krwi przez płuca. Spada wówczas ciśnienie w lewym przedsionku oraz powiększa się przeciek przez otwór owalny i przewód tętniczy, w szczególności u noworodków urodzonych przedwcześnie. W takiej sytuacji, płód ma szansę na lepsze utlenowanie pochodzące z łożyska, natomiast u noworodka dochodzić może do rozwoju przetrwałego nadciśnienia płucnego i związanych z tym obniżeniem saturacji czy kwasicą nasilającą dodatkowo ten proces [35]. Obniżenie ph, kwasica i zaburzenia w prawidłowym funkcjonowaniu układu krążenia często prowadzą do rozwoju niewydolności oddechowej, dodatkowo pogłębianej przez nadciśnienie płucne. W wyniku niedotlenienia może też dojść do uszkodzenia metabolizmu surfaktantu, zwiększonej przepuszczalności śródbłonka i komórek nabłonkowych w pęcherzykach płuc [36]. Ewolucja tych zjawisk
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna u noworodków 89 prowadzi do rozwoju obrzęku płuc, co wymaga niejednokrotnie zastosowania sztucznej wentylacji. Hipoksemia i hipoksja wraz z nakładającą się centralizacją krążenia może doprowadzić do martwicy cewek nerkowych i zaburzeń śródmiąższowych nerek, manifestujących się zaburzeniem równowagi wodno-elektrolitowej. Ostra przednerkowa niewydolność nerek, spowodowana niedokrwieniem, objawia się spadkiem stężenia sodu, potasu i chlorków w surowicy krwi przy towarzyszącej oligurii. Przedłużający się powyższy stan grozi przejściem postaci przednerkowej w nerkową ostrą niewydolność oraz zaburzeniem resorpcji zwrotnej sodu i poliurią. Jednak podobne objawy mogą występować w czasie zdrowienia nerek, tak więc wymagają ścisłego monitorowania w celu wykluczenia ewentualnej progresji niewydolności [37]. Kolejnym problemem jest tak zwany zespół nieprawidłowego wydzielania ADH, będący przyczyną hiponatremii, zwiększenia masy ciała i wydzielania nadmiernie zagęszczonego moczu [38]. Groźnym, aczkolwiek rzadkim powikłaniem, mogą być martwicze zapalenie jelit (necrotizing enterocolitis NEC) oraz zaburzenia hemodynamiczne. Stwierdzane są one w przypadkach ciężkiej ENN i wymagają pilnej interwencji oraz szybkiego wdrożenia leczenia [39]. Przyczyną NEC jest najczęściej niedokrwienie w wyniku centralizacji krążenia [40], natomiast zaburzenia wywołane hipoksemią powodować mogą leukopenię, trombocytopenię i objawy rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation DIC). Obserwuje się krótkotrwały wzrost stężenia produktów degradacji fibrynogenu, czynników krzepnięcia i D-dimerów. Diagnostyka Podstawowe testy laboratoryjne nie pozwalają jednoznacznie potwierdzić lub wykluczyć, czy doszło do rozwoju ENN, jednak ukazują całokształt patomechanizmów zachodzących w czasie niedotlenienia i ewentualnych jego następstw. Badania te obejmują wykonywanie i monitorowanie gazometrii z krwi tętniczej, pomiaru glikemii, równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej, morfologii z rozmazem, parametrów prawidłowej funkcji nerek (kreatynina, klirens kreatyniny, mocznik), prób wątrobowych oraz badania ogólnego moczu [41]. Spośród szeregu badań obrazowych, wykonywać można zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (RTG), ultrasonografię przezciemiączkową (USG), tomografię komputerową (TK) lub tomografię rezonansu magnetycznego (MR) [42]. RTG wykonuje się rutynowo przy podejrzeniu obrzęku płuc czy kardiomegalii. Pozostałe badania pozwalają na nieinwazyjną weryfikację podejrzenia krwotoku do komór bocznych, niedokrwienia czy obrzęku mózgu. Jednakże USG dołu tylnego czaszki jest trudno dostępne i uniemożliwia pewnego wykluczenia krwawienia z żyły Galena [43]. TK charakteryzuje się wyższą czułością w wykrywaniu obrzęku mózgu, który objawia się zwężeniem komór bocznych, spłaszczeniem zakrętów i hipodensyjnością obrazu [44]. Metoda ta jest również bardziej przydatna przy podejrzeniu krwawienia śródmózgowego, dokomorowego i do dołu tylnego czaszki oraz martwicy [45]. Badanie MR pozwala na określenie stopnia mielinizacji czy uszkodzenia istoty białej lub szarej oraz uwidacznianie obrzęku, szczególnie w stadium umiarkowanym lub ciężkim ENN. MR wydaje się mieć większą przydatność w długoterminowej obserwacji i potwierdzenia przyczyn mózgowego porażenia dziecięcego [45]. Elektroencefalografia (EEG) zalecana jest nie tylko do oceny przebiegu i ciężkości napadów padaczkowych, lecz również w tak zwanym okresie asymptomatycznym, kiedy to także dochodzić może do wyładowań i uszkodzenia OUN [46]. Stosowana jest ona najczęściej po ustabilizowaniu się stanu klinicznego noworodka. Niemniej jednak, prawidłowy zapis EEG nie wyklucza uszkodzenia mózgu w przebiegu ENN. W okresie zapowiadającym napad padaczkowy, dochodzi do spłycenia czynności podstawowej tła z obniżonym woltażem i fluktuacją częstotliwości fal. Charakterystycznymi zmianami jest tak zwany okres ciszy i wyładowań o amplitudzie między 0-5 mv, świadczący już o ciężkim uszkodzeniu mózgu i wpływający na gorsze rokowanie. Zapis izoelektryczny jest znamienny dla nieodwracalnego uszkodzenia mózgu i występuje jedynie w stopniu ciężkim ENN [47]. Leczenie Podstawową zasadą opieki nad noworodkiem z ENN powinno być utrzymywanie prawidłowej wentylacji, monitorowanie równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej, kontrola występowania napadów padaczkowych oraz stosowanie się do zasad ogólnych opieki nad noworodkiem [41]. Na dzień dzisiejszy nie istnieje jednoznacznie skuteczne leczenie przyczynowe. Ważne jest również stosowanie się do pewnych zasad, ustalonych na podstawie przeprowadzonych badań i obserwacji: C Bardzo istotne jest zapewnienie prawidłowej wentylacji i utlenowania, tak, aby stężenie parcjalne tlenu wynosiło 80-100 mm Hg, a dwutlenku węgla w granicach 35-40 mm Hg oraz ph między 7,35-7,45 [48]; C Należy kontrolować poziom glukozy, gdyż wahania zarówno między hipoglikemią a zbyt wysokim poziomem glukozy grożą działaniem uszkadzającym mózg [1]; C Prawidłowe średnie ciśnienie tętnicze u noworodków donoszonych powinno wynosić więcej niż 35 mm Hg, natomiast przy spadku rzutu serca, zastosować można leki inotropowo-dodatnie, takie jak dopamina czy dobutamina. Dopamina zalecana jest w dawce 2-20 mcg/kg m.c./min dożylnie we wlewie ciągłym, zależnie od ciśnienia tętniczego krwi. Efekt działania dopaminy może być wydłużony przez fenytoinę, alfa- i beta-blokery, inhibitory MAO czy znieczulenie ogólne. Dobutamina z kolei zalecana jest w przypadku
90 W. Szejniuk, M. Szymankiewicz C C wstrząsu kardiogennego, gdyż działa zarówno inotropowo-dodatnio, jak i wazodylatacyjnie na naczynia krwionośne. Powyższe leki są bezpieczniejsze niż podawanie płynów dożylnie, szczególnie u wcześniaków w sytuacji zmniejszonego rzutu serca, ponieważ są one bardziej narażone na krwawienia śródmózgowe w wyniku hiperwolemii niż noworodki donoszone [49]; Ze względu na ewentualne uszkodzenia funkcji cewek nerkowych i tubulopatię oraz zespół nieprawidłowego wydzielania ADH, należy podawać 2/3 dziennego zapotrzebowania płynów dożylnie w ciągu pierwszych 2 dni. Przy poprawie funkcji nerek, wzroście objętości wydzielanego moczu jak i zmniejszonym preload spowodowanym sztuczną wentylacją, można zwiększyć podaż płynów [3]; Kontrola napadów padaczkowych powinna odbywać się w konfrontacji z zapisem EEG, gdyż stwierdzono, iż nawet asymptomatyczne napady mogą uszkadzać neurony [50]. Głównymi lekami używanymi w celu opanowania napadów są fenobarbital, lorazepam czy fenytoina. Fenobarbital należy do leków pierwszego rzutu, który stosowany bywa niekiedy do miesiąca lub nawet pół roku, przy ciężkim uszkodzeniu OUN [51]. Szczególnie ważne są interakcje fenobarbitalu z glikokortykosteroidami, karbamazepiną, teofiliną czy metronidazolem, gdyż może ona zmniejszyć ich działanie. Kwas walproinowy z kolei wpływa na niższą skuteczność samego fenobarbitalu. Stężenie fenobarbitalu powinno być utrzymywane w zakresie 15-30 mcg/ml, ponieważ zbyt wysokie stężenie może spowodować depresję oddechową. Obecnie coraz więcej badań poświęconych jest wybiórczej hipotermii mózgowej jako nowej metodzie leczenia uszkodzenia neuronów. Te pionierskie sposoby neuroprotekcji zostały jedynie poddane niewielu badaniom klinicznym i niemożliwe jest jeszcze dokładne określenie stopnia ich skuteczności, jak i ewentualnych powikłań. Prawdopodobnymi teoriami tłumaczącymi korzystne działanie hipotermii są obniżenie metabolizmu i zużycia energii, dzięki czemu zmniejsza się wyrzut aminokwasów pobudzających, zmienność przepływu jonów, przepuszczalność śródbłonka, obrzęk, uszkodzenie bariery krewmózg i apoptoza spowodowana przez ENN [1]. W 2006 roku w USA wprowadzono do codziennej praktyki metodę zwaną The Olympic Cool-Cap System, sprawdzonej do tej pory w badaniu randomizowanym przez Gluckmana i wsp. [51]. W trakcie leczenia noworodków o umiarkowanym lub ciężkim stopniu ENN (stwierdzonym na podstawie zapisu EEG), stosowano hipotermię o 3-4EC niższą, od 33 do 34EC. Cyrkulacja zimnej wody przez kanały doprowadzające następuje jedynie wokół główki, przy czym pomiar temperatury odbywa się w nosogardzieli lub odbytnicy, natomiast po okresie 72 godzin rozpoczyna się stopniowe ocieplanie organizmu, trwające 6-8 godzin. Spośród noworodków leczonych metodami konwencjonalnymi, 66% zmarło lub doznało ciężkiego uszkodzenia mózgu w okresie 18 miesięcy w porównaniu do 55% leczonych metodą cool-cap. Nie stwierdzono jednak korzyści z leczenia metodą cool-cap noworodków z najcięższym stopniem ENN. Badanie to odnosi się jedynie do krótkoterminowych obserwacji i ukazuje skuteczność leczenia hipotermią w przypadku umiarkowanej ENN. Ponadto dyskutuje się również o optymalnym czasie trwania obniżonej temperatury [1] oraz kiedy można by wprowadzić leczenie tak, aby uznać je jeszcze za skuteczne. Do ewentualnych powikłaniach hipotermii zaliczyć można zaburzenia koagulologiczne, nieprawidłowości w funkcji neutrofili, pogłębienie się kwasicy metabolicznej, nadciśnienia płucnego i wystąpienie arytmii, w szczególności w czasie ocieplania organizmu [53]. Kolejną metodą jest innowacyjna jeszcze hipotermia całego ciała (whole-body cooling), przebiegające na podobnej zasadzie jak cool-cap, z szybciej jednak uzyskiwaną niższą temperaturą organizmu. W badaniu Shankaran i wsp. [53] wzięły udział noworodki z ciężką ENN, leczone metodami klasycznymi i hipotermią całego ciała. 62% leczonych konwencjonalnie w porównaniu z 44% leczonymi hipotermią, doznało ciężkich powikłań ENN lub zgonu. Dokonano ostatnio porównania obu powyższych metod leczenia w badaniu przeprowadzonym przez Rutherford i wsp. [54]. Ukazało ono przewagę hipotermii nad metodami konwencjonalnymi w obu grupach noworodków leczonych zarówno metadą cool-cap oraz hipotermią całego ciała. Podobnie jak w badaniu Gluckmana, skuteczność terapeutyczna była znamienna głównie w przypadkach umiarkowanej ENN. W fazie badań eksperymentalnych znajdują się również metody stosowania allopurinolu, wysokich dawek fenobarbitalu czy siarczanu magnezu. Do tej pory Van Bel i wsp. [55] przeprowadzili badanie na 22 noworodkach, z których połowa otrzymywała allopurinol, a pozostali pacjenci placebo. Ponieważ lek ten usuwa wolne rodniki tlenowe, wiązano z nim nadzieję na skuteczność terapeutyczną w stanach niedotlenienia. Badania na zwierzętach wykazały skuteczność allopurinolu nawet przy podaniu w czasie fazy opóźnionego uszkodzenia neuronów w przebiegu ENN [57, 58]. Van Bel i wsp. [55] stwierdzili poprawę przepływu mózgowego krwi oraz zwiększoną przeżywalność noworodków z ENN w porównaniu z grupą kontrolną. Hall i wsp. [58] stosowali fenobarbital w dawce 40 mg/ kg m.c. przez godzinę od stwierdzenia napadów padaczkowych u noworodków z ciężką ENN, powodował mniej napadów (9/15) niż u nieleczonych w grupie kontrolnej (14/16), jak również mniej powikłań neurologicznych w wieku 3 lat (4/15) w porównaniu z drugą grupą (13/16) [59]. Należy jednak pamiętać o licznych przeciwwskazaniach do stosowania leku oraz brać pod uwagę działania niepożądane fenobarbitalu, szczególnie w czasie stosowa-
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna u noworodków 91 nia wysokich dawek. Leczenie tą metodą nie zostało do tej pory potwierdzone innymi badaniami, więc nie można uznać go za powszechnie rekomendowane. Analiza retrospektywna przeprowadzona przez Nelsona i Grethera [59] dotycząca stosowania siarczanu magnezu u kobiet w ciąży wykazała działanie ochronne przed ewentualnym występowaniem porażenia mózgowego u noworodków urodzonych przedwcześnie. Lek ten stosowany jest standardowo u ciężarnych w stanie przedrzucawkowym, głównie ze względu na działanie jonów magnezu mających zapobiegać rozwojowi rzucawki ciężarnych. Obecnie trwają badania Levena i wsp. [60] nad możliwością działania neuroprotekcyjnego siarczanu magnezu i jego rolą w zapobieganiu uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego płodu. Rokowanie Szacuje się, iż długoterminowe skutki ENN stopnia ciężkiego występują u 80% dzieci (niezależnie od rasy czy płci) [4] i 50% dzieci ze stopniem umiarkowanym ENN w okresie noworodkowym [62]. W przypadku lekkiego stopnia ENN, większość dzieci nie ujawniała znacznych odchyleń neurologicznych, jednak w czasie dziewięcioletniej obserwacji stwierdzono, iż 35% z nich miało problemy w nauce w okresie szkolnym [62]. Związek przyczynowo-skutkowy ENN i występowania dziecięcego porażenia mózgowego nie jest do końca jasny. Jedynie u 10% dzieci z porażeniem mózgowym, stwierdzono niedotlenienie w okresie okołoporodowym [63]. Najczęściej były to ciężkie przypadki ENN powikłane niewydolnością wielonarządową. Skutki ENN występują częściej wśród wcześniaków (20%) niż noworodków donoszonych (12%) [63], co związane jest z niedojrzałością mózgu i jego zwiększoną wrażliwością na niedotlenienie. Śmiertelność z przyczyn ENN określa się na 15-20%, z czego najczęściej zgon następuje w pierwszym miesiącu życia [1]. Dochodzi do niego zazwyczaj w wyniku niewydolności wielonarządowej lub aspiracyjnego zapalenia płuc i infekcji układowych. Pomyślnego rokowania można się spodziewać u noworodków, które przeszły jedynie stadium umiarkowane ENN trwające nie dłużej niż pięć dni i nie doznały ENN stopnia ciężkiego [13]. Natomiast trudności z karmieniem w wyniku zaburzonego odruchu ssania i połykania, trudne w opanowaniu i częste napady padaczkowe oraz nieprawidłowy zapis EEG w siódmym dniu po urodzeniu sugerują istnienie nieprawidłowości neurologicznych i częstsze zaburzenia w późniejszym rozwoju psychomotorycznym dziecka [11]. Piśmiennictwo [1] Vannucci R.C., Perlman J. M. (1997) Interventions for perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 100(6): 1004-1014. [2] American Academy of Pediatrics (1992) Relation between perinatal factors and neurological outcome. [w:] Guidelines for Perinatal Care, 3rd ed. Elk Grove Villlage. [3] Tonse N.K. Raju (2000) Okołoporodowa encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna. [w:] Neonatologia, red. Gadzinowski J., Vidyasagar D., Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań. [4] Yeo C.L., Tudehope D.I. (1994) Outcome of resuscitated apparently stillborn infants: a ten year review. J. Paediatr. Child Health 30(2): 129-133. [5] Badawi N., Kurinczuk J.J. et al. (1998) Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study. BMJ 317(7172): 1549-1553. [6] Grether J.K., Nelson K.B., (1997) Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA 278: 207-211. [7] Badawi N., Kurinczuk J.J. et al. (1998) Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study. BMJ 317(7172): 1554-1558. [8] Itoo B.A., Al-Hawsawi Z.M., Khan A.H. (2003) Hypoxic ischemic encephalopathy. Incidence and risk factors in North Western Saudi Arabia. Saudi Med. J. 24(2): 147-153. [9] Adamson S.J. et al. (1995) Predictors of neonatal encephalopathy in full term infants. BMJ 311: 598-602. [10] Naulty C.M., Long L.B., Pettet G. (1994) Prevalence of prematurity, low birthweight, and asphyxia as perinatal risk factors in a current population of children with cerebral palsy. Am. J. Perinatol. 11(6): 377-381. [11] Simon N.P. (1999) Long-term neurodevelopmental outcome of asphyxiated newborns. Clin. Perinatol. 26(3): 767-778. Walid A. et al. (2004) Initial Hypoglycemia and Neonatal Brain Injury in Term Infants With Severe Fetal Acidemia. Pediatrics. 114(2): 361-366. [12] Gadzinowski J., Szymankiewicz M. (2002) Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna. [w:] Podstawy neonatologii, red. Gadzinowski J., Szymankiewicz M. Wyd. Uniw. Med. im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań. [13] Jeffrey M., Perlman M.B. (2006) Summary Proceedings From the Neurology Group on Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Pediatrics. 117(3): 28-33. [14] Walters F.J.M. (1998) Intracranial pressure and cerebral blood flow. Update Anaesth. 8(4): 1-4. [15] Berger R., Garnier Y. (1999) Pathophysiology of perinatal brain damage. Brain Res. Brain Res. Rev. 30(2): 107-134. [16] Perlman J.M. (2007) Pathogenesis of hypoxic-ischemic brain injury. J. Perinatol. 27: 39-46. [17] Novelli A., Reilly J.A. et al. (1988) Glutamate becomes neurotoxic via the N-methyl-D-aspartate receptor when intracellular energy levels are reduced. Brain Res. 451(1-2): 205-212. [18] McDonald J.W., Trescher W.H., Johnston M.V. (1992) Susceptibilityof brain to AMPA induced excitotoxicity transiently peaks during early postnatal development. Brain Res. 583: 54-70. [19] Samdani A.F., Dawson T.M., Dawson V.L. (1997) Nitric oxide synthase in models of focal ischemia. Stroke 28(6): 1283-1288. [20] Islam N., Aftabuddin M., Moriwaki A. (1995) Detection of DNA damage induced by apoptosis in the rat brain following incomplete ischemia. Neurosci Lett. 188: 159-162. [21] Silverstein F.S., Naik B., Simpson J. (1991) Hypoxia-ischemia stimulates hippocampal glutamate efflux in perinatal rat brain: an in vivo microdialysis study. Pediatr. Res. 30: 587-590. [22] Ungethüm U. et al. (1996) Effects of perinatal asphyxia on the mesostriatal/mesolimbic dopamine system of neonatal and 4-week-old male rats. Exp. Brain Res. 112(3): 403-410. [23] Burns D.K., Kumar V. (2003) Uogólniona encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna. [w:] Robbins Patologia, red. Olszewski W. T., Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław.
92 W. Szejniuk, M. Szymankiewicz [24] Romijn H.J., Janszen A.W. et al, (1992) Perinatal hypoxic ischemic encephalopathy affects the proportion of GABAimmunoreactive neurons in the cerebral cortex of the rat. Brain Res. 592(1-2): 17-28. [25] Lorek A., Takei Y., Cady E.B. et al. (1994) Delayed cerebral energy failure after acute hypoxia-ischemia in the newborn piglet: continuous 48-hour studies by phosphorus magnetic resonance spectroscopy. Pediatr. Res. 36: 699-706. [26] Perlman J.M. (2004) Brain injury in the term infant. Semin. Perinatol. 28(6): 415-424. [27] Volpe J.J., Pasternak J.F. (1977) Parasagittal cerebral injury in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: clinical and neuroradiologic features. J. Paediatr. 91(3): 472-476. [28] Eerden P.V., Bernstein P.S. (2003) Summary of the Publication, "Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy: Defining the Pathogenesis and Pathophysiology," by the ACOG Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy. Ob/Gyn & Women's Health 8: 2. [29] American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. (1986) Use and abuse of the Apgar score. Pediatrics 78(6): 1148-1149. [30] Spencer J.A.D., Badawi N. et al. (1997) The intrapartum CTG prior to neonatal encephalopathy at term: a case control study. Br. J. Obstet. Gynaecol. 104: 25-28. [31] Sarnat H.B., Sarnat M.S. (1976) Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic study. Arch. Neurol. 33: 696-705. [32] Bada H.S. et al. (1979) Noninvasive diagnosis of neonatal asphyxia and intraventricular hemorrhage by Doppler ultrasound. J. Pediatr. 95(5): 775-779. [33] Amand N.K., Gupta A.K., Lamba I.M. (1994) Neurosonographic abnormalities in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy. Indian Pediatr. 31(7): 767-774. [34] Ranjit M.S. (2000) Cardiac abnormalities in birth asphyxia. Indian J. Pediatr. 67(3): S26-29. [35] Rooth G., Sauqstad O.D. (1987) Consequences of asphyxia in surfactant deficiency. J. Perinat. Med. 15(5): 429-434. [36] Gupta B.D., Sharma P. et al. (2005) Renal failure in asphyxiated neonates. Indian Pedtr. 42(9): 928-934. [37] Kaplan S.L., Feigin R.D., (1980) Syndromes of inappropriate secretion of antidiuretic hormone in children. Adv. Pediatr. 27: 247-274. [38] Martin-Ancel A. et al. (1995) Multiple organ involvement in perinatal asphyxia. J. Pediatr. 127(5): 786-793. [39] Fell J.M. (2005) Neonatal inflammatory intestinal diseases: necrotising enterocolitis and allergic colitis. Early Hum. Dev. 81(1): 117-122. [40] Depp R. (1995) Perinatal asphyxia: assessing its causal role and timing. Semin. Pediatr. Neurol. 2(1): 3-36. [41] Bracci R., Perrone S., Buonocore G. (2006) The timing of neonatal brain damage. Biol. Neonate. 90(3): 145-155. [42] Siegel M.J., Shackelford E.D., Perlman J.M. (1984) Hypoxic ischemic encephalopathy in term infants. Diagnosis and prognosisevaluated by ultrasound. Radiology 152: 395-399. [43] Ariadne M. (2001) Parenchymal Brain Injury in the Preterm Infant: Comparison of Cranial Ultrasound, MRI and Neurodevelopmental Outcome. Neuropediatrics 32: 80-89. [44] Ment L.R., Bada H.S., Barnes P. et al. (2002) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Acedemy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice Parameter: Neuroimaging of the neonate. Neurology 58: 1726-1738. [45] Miller M., Weiss B.S. (2002) Seizure-associated brain injury in term newborns with perinatal asphyxia. Neurology 58: 542-548. [46] Toet M.C., Hellström-Westas L. (1999) Amplitude integrated EEG 3 and 6 hours after birth in full term neonates with hypoxic-ischaemic encephalopathy. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. 81: 19-23. [47] Young A.E.R. (1994) Resuscitation of the Newborn. Update Anaesth. 4(3): 1-3. [48] Lundstrom K., Pryds O., Greisen G. (2000) The haemodynamic effects of dopamine and volume expansion in sick preterm infants. Early Hum Dev. 57: 157-163. [49] Shalak L.F. et al. (2003) Amplitude-integrated electroencephalography coupled with an early neurologic examination enhances prediction of term infants at risk for persistent encephalopathy. Pediatrics 111(2): 351-357. [50] Svenningsen N.W. et al. (1982) Brain-orientated intensive care treatment in severe neonatal asphyxia. Effects of phenobarbitone protection. Arch. Dis. Child. 57(3): 176-183. [51] Gluckman P.D., Wyatt J.S., Azzopardi D. et al. (2005) Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet 365: 663-670. [52] Gunn A.J., Gunn T. R. (1998) The 'pharmacology' of neuronal rescue with cerebral hypothermia. Early Hum. Dev. 53(1): 19-35. [53] Shankaran S., Laptook A.R. (2005) Whole-Body Hypothermia for Neonates with Hypoxic Ischemic Encephalopathy. The New Engl. J. Med. 353: 1574-1584. [54] Rutherford M.A., Azzopardi D., Whitelaw A. et al. (2005) Mild hypothermia and the distribution of cerebral lesions in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy. Pediatrics 116: 1001-1006. [55] Van Bel F., Shadid M., Moison R.M. et al. (1998) Effect of allopurinol on postasphyxial free radical formation, cerebral hemodynamics, and electrical brain activity. Pediatrics 101(2): 185-193. [56] Palmer C., Vannucci R.C., Towfighi J. (1990) Reduction of perinatal hypoxic-ischemic brain damage with allopurinol. Pediatr. Res. 27: 332-336. [57] Palmer C., Towfighi J., Roberts R.L. (1993) Allopurinol administered after inducing hypoxia-ischemia reduces brain injury in 7-day-old rats. Pediatr. Res. 33: 405-411. [58] Hall R.T., Hall F.K., Daily D.K. (1998) High-dose phenobarbital therapy in term newborn infants with severe perinatal asphyxia: a randomized, prospective study with three-year follow-up. J. Pediatr. 132(2): 345-348. [59] Nelson K.B., Grether J.K. (1995) Can magnesium sulfate reduce the risk of cerebral palsy in very low birth weight infants? Pediatrics 95: 263-269. [60] Levene M., Blennow M., Whitelaw A. (1995) Acuteeffects of two different doses of magnesium sulphate in infants with birth asphyxia. Arch. Dis. Child. 73: 174-177. [61] Robertson C.M.T. et al. (1989) School performance of survivors of neonatal encephalopathy associated with birth asphyxia at term. J. Pediatr. 114: 753. [62] Schneider H. (1993) Significance of intrapartum asphyxia for the onset of fetal brain damage. Geburtshilfe Frauenheilkd. 53(6): 369-378. [63] Lavrijsen S.W. et al. (2005) Severe Umbilical Cord Acidemia and Neurological Outcome in Preterm and Full-Term Neonates. Biol. Neonate. 88: 27-34. J Marta Szymankiewicz Katedra i Klinika Neonatologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego ul. Polna 33, 60-535 Poznań
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna u noworodków 93 Newborns hypoxic-ischemic encephalopathy Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) is a clinical condition of disturbed neurological function characterised by biochemical evidence of asphyxia in an umbilical cord blood sample. Most often the direct time of brain injury and the cause remains unknow n. Although HIE occurs only in 2-4 cases per 1000 live births it can lead to a very serious complications such as cerebral palsy, epilepsy or mental retardation. Regardless of the fact that the pathophysiology knowledge of hypoxic-ischemic mechanisms and the clinica l monitoring technology have improved, HIE remains the important cause of mortality and morbidity. As there is no specific test t hat confirm HIE, the severity of the clinical state should be diagnosed in conjunction with the history, physical and neurological examination as well as the Apgar score, electroencephalography and laboratory findings. Most children who suffer from HIE require immediate resuscitation and advanced complex supportive care during the first days after birth. The assessment and long-term ne u- rological outcome should be performed by monitoring the patient s cognitive development on the base of regular physical examination in outpatient pediatric clinic. Key words: hypoxic-ischemic encephalopathy, neonatal asphyxia, umbilical cord acidemia, acidosis