Wniosek o dokonanie certyfikacji Strona: 1 z 2 CERTYFIKACJA PERSONELU BADA NIENISZCZCYCH ZGODNIE Z EN ISO 9712 A. DANE DOTYCZCE KANDYDATA / OSOBY CERTYFIKOWANEJ Dane osobowe...... nazwisko, imi tytu! Adres...... ulica, numer domu kod pocztowy, miejscowo...... telefon stacjonarny / komórkowy e-mail Data i miejsce urodzenia... B. ZLECENIODAWCA / P!ATNIK Firma...... nazwa NIP Adres...... ulica, numer domu kod pocztowy, miejscowo...... telefon, fax e-mail C. ZLECENIODAWCA / P!ATNIK DANE KONTAKTOWE Adres do korespondencji...... (jeli inny ni powyej) ulica, numer domu kod pocztowy, miejscowo Osoba do kontaktu...... nazwisko, imi e-mail... telefon stacjonarny / komórkowy D. CERTYFIKACJA Rodzaj certyfikacji: Pierwsza certyfikacja (Pc), Rozszerzenie (Ro), Odnowienie (Od), Recertyfikacja (Re), Potrzeby specjalne (Spec) *) RODZAJ CERT. METODA, STOPIE SEKTORY PRZEMYS!OWY / WYROBU PED ILO MIESICY STAU PRAKTYCZNEGO (DOTYCZY PC / RO) DATA EGZAMINU 1 NUMER CERTYFIKATU *) jeeli wystpuj, prosz wpisa w wolnym wierszu potrzeby specjalne: np. wybrane sektory, pojedynczy sektor, recertyfikacja na 3 stopie w systemie punktowym (zaznaczy symbolem REC-3-PKT w ostatniej kolumnie tablicy D, jzyk na certyfikacie (poda w ostatniej kolumnie tablicy D), oraz inne potrzeby. WYMAGANE ZA!CZNIKI DO WNIOSKU CERTYFIKACYJNEGO!! "#$ % & '! #!!"# $%&'()*(+, %( # ( %)*)+)!,!! %)*)+)! 1 Dotyczy pierwszej certyfikacji, rozszerzenia oraz recertyfikacji. Z02 do MS-0011841 Organizacja certyfikacji NDT Wersja 5 / 19.01.2017
Wniosek o dokonanie certyfikacji Strona: 2 z 2 E. PE!NOMOCNICTWO / WZÓR PODPISU Niniejszym udzielam Jednostce Certyfikujcej Osoby TÜV Rheinland Polska Sp. z o.o. zgody na wykorzystanie zeskanowanego podpisu wy!cznie w celu wystawienia legitymacji certyfikatu zgodnie z norm EN ISO 9712. Upowanienie dla Jednostki Certyfikujcej Osoby TÜV Rheinland Polska Sp. z o.o. jest niezbdne do realizacji procesu certyfikacji. Prosz o z!oenie podpisu czarnym cienkopisem w ramce poniej. F. OWIADCZENIE KANDYDATA / OSOBY CERTYFIKOWANEJ Owiadczam, e wszystkie podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. Zobowizuj si do przestrzegania regu! etycznych dotyczcych personelu bada nieniszczcych (patrz za!cznik Regu!y etyczne dla personelu NDT ), które obowizuj w Jednostce Certyfikujcej Osoby TÜV Rheinland Polska Sp. z o.o. w programie certyfikacji personelu bada nieniszczcych. Jestem wiadomy, e certyfikat personalny NDT jest w!asnoci jednostki certyfikujcej. Zasady jego wykorzystania, utrzymania wanoci w okresie certyfikacji s opisane w opublikowanym na stronie internetowej www.tuv.pl programie certyfikacji oraz we wniosku certyfikacyjnym wraz z za!cznikami jak równie regu!ach etycznych jednostki. Regu!y etyczne s podpisywane przez osob ubiegajc si o certyfikacj, a wniosek certyfikacyjny jest podpisywany zarówno przez osob jak równie pracodawc na etapie rozpoczcia procesu certyfikacji. Swoim podpisem przyjmuj do wiadomoci i zobowizuj si do w!aciwego wykorzystania oraz utrzymania wanoci certyfikatu certyfikat zachowuje wano tylko przy cig!oci praktyki NDT (p. 3.27 i 10.1b wg EN ISO 9712) i zachowaniu zdolnoci widzenia, istotna przerwa w praktyce NDT, np. jedna cig!a przerwa trwajca > 1 rok, prowadzi do uniewanienia certyfikatu, podanie fa!szywych danych, naduycie certyfikatu lub naruszenie regu! etycznych moe doprowadzi do wycofania certyfikatu i w przypadku naduycia lub niew!aciwego wykorzystania certyfikatu przez posiadacza moe on zosta uniewaniony. Udzielam zgody jednostce certyfikujcej do zasigania wszelkich informacji oraz wgldu do dokumentacji zwizanej z procesem certyfikacji, w szczególnoci aktualnych zawiadcze zdolnoci widzenia oraz dokumentacji z bada NDT, która moe potwierdzi praktyk badawcz danej osoby. Zobowizuj si, e jednostka certyfikujca zostanie niezw!ocznie poinformowana o wszystkich przypadkach formalnych lub zakwestionowania w odniesieniu do wystawionego certyfikatu. Zwalniam jednostk certyfikujc z wszelkich roszcze, które mog wynikn z naduycia lub nieodpowiedniego wykorzystania certyfikatu. Na podstawie w ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2015.poz. 2135 ze zm) wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: imi, nazwisko, data urodzenia, miejsce urodzenia, adres, telefon, e-mail, nazwa i adres firmy, inne dane zwizane z procesem certyfikacji, zawiadczenie o zdolnoci widzenia przez TÜV Rheinland Polska Sp. z o.o. ul. 17 Stycznia 56. 02-146 Warszawa (administratora moich danych osobowych) w celach zwizanych z realizacj us!ugi egzaminacyjnej, wystawienia certyfikatu w postaci dyplomu i legitymacji lub ich duplikatów, publikacji na stronie internetowej w postaci listy osób certyfikowanych w danej metodzie i stopniu uprawnie wg EN ISO 9712. Wyraenie zgody jest dobrowolne, lecz konieczne dla uzyskania certyfikatu zgodnie z wymaganiami normy EN ISO 9712. Moje dane osobowe zostan powierzone do przetwarzania podmiotom wchodzcym w sk!ad TÜV Rheinland Group. Mam prawo dostpu do moich danych i ich poprawiania. Kandydat:...... miejscowo, data Imi i Nazwisko, podpis G. OWIADCZENIE PRACODAWCY / PE!NOMOCNIKA PRACODAWCY / OSOBY SAMOZATRUDNIONEJ Niniejszym zawiadczam, e jestem w stosunku do osoby certyfikowanej pracodawc lub pe!nomocnym przedstawicielem pracodawcy, LUB jestem osob samozatrudnion i bior odpowiedzialno za wszystkie czynnoci przypisane pracodawcy w p. 5.5.3 normy EN ISO 9712, jest prowadzona dokumentacja w zakresie corocznych zawiadcze zdolnoci widzenia, bez przerw midzy badaniami wzroku d!uszych ni 12 miesicy, zgodnie z wymaganiami normy EN ISO 9712, udzielam zgody jednostce certyfikujcej do zasigania wszelkich informacji oraz wgldu do dokumentacji zwizanej z procesem certyfikacji, w szczególnoci aktualnych zawiadcze zdolnoci widzenia oraz dokumentacji z bada NDT, która moe potwierdzi praktyk badawcz danej osoby, przedstawione dane s prawdziwe i zgodne z punktem 10.1b oraz 3.27 wg EN ISO 9712 (brak istotnej przerwy w wykonywaniu bada). Zlecamy jednostce certyfikujcej certyfikacj ww. kandydata. Rozpatrzenie wniosku certyfikacyjnego bdzie rozpoczte po uiszczeniu op!aty za egzamin i procedur certyfikacji. Jeli wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie lub certyfikat zostanie wycofany, nie przys!uguje wówczas roszczenie zwrotu op!aty. Zleceniodawca / P"atnik:...... miejscowo, data Imi i Nazwisko, podpis PIECZ FIRMOWA Wniosek certyfikacyjny prosimy przes"a na adres: W przypadku pyta prosimy o kontakt z: Sekcja Certyfikacji NDT Oddzia" TÜV Rheinland Polska Sp. z o.o. ul. Wolnoci 327, 41-800 Zabrze Anna Kwiatek 32 271 00 07 609 495 009 anna.kwiatek@pl.tuv.com Dominika Skutela 32 271 00 07 693 410 037 dominika.skutela@pl.tuv.com Z02 do MS-0011841 Organizacja certyfikacji NDT Wersja 5 / 19.01.2017
Jednostka Certyfikujca Osoby TÜV Rheinland Polska Sp. z o.o. WYKAZ DOWIADCZENIA NDT!" #!! $!"%% &!'( )))))))))))))))))))))))))))))) *% (+ ))))))))))))))))))))))))))))),,,& ))))))))))))))))))))) -(. "!! +/*0/* +1#1#21#31#31 45#-1# 61... 5 %% 7! / / %!7..!7. ' )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) %8,9 :!! Z02 do MS-0011841 Organizacja certyfikacji NDT Wersja 5 / 19.01.2017
Zarzdzanie Jakoci Strona: 1 z 1 Regu"y etyczne dla personelu NDT Osoby ubiegajce si i posiadajce certyfikat Jednostki Certyfikujcej Osoby TÜV Rheinland Polska Sp. z o.o. w programie certyfikacji personelu bada nieniszczcych powinny przyj do stosowania nastpujce regu!y etyczne: Uczciwo Wykonywanie bada nieniszczcych powinno odbywa si zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami, w sposób uczciwy i kompetentny. Naley podejmowa si tylko i wy!cznie takich zada badawczych lub nadzoru nad badaniami które s zgodne z zakresem posiadanych uprawnie NDT opisanym w imiennym certyfikacie kompetencji oraz ustalonym przez pracodawc zakresem obowizków. Naley wykonywa badania nieniszczce zgodnie z obowizujcymi normami lub/i wdroonymi procedurami. Personel certyfikowany powinien stara si by na bieco z obecnym stanem norm, metod i technik badawczych oraz utrzymywa swoj wiedz i kwalifikacje na odpowiednim poziomie technicznym. Dobro publiczne Personel wykonujcy badania nieniszczce powinien przestrzega obowizujcych w miejscu wykonywania bada przepisów bezpieczestwa i higieny pracy oraz ochrony rodowiska naturalnego. W przypadku zaobserwowania naruszenia przepisów prawnych, norm, procedur zwizanych z wykonywaniem bada nieniszczcych personel certyfikowany powinien niezw!ocznie powiadomi o tym pracodawc. W przypadku zaobserwowania braku podjcia dzia!a korygujcych przez pracodawc, personel certyfikowany powinien zg!osi tak sytuacj do jednostki certyfikujcej. Bezstronno, poufno Wykonywanie bada i ocena wyników powinna by prowadzona bez jakichkolwiek nacisków, w tym finansowych, spo!ecznych lub politycznych. Ustalenie wyników badania, zatwierdzenie i podpisanie dokumentacji z bada powinno odbywa si w sposób bezstronny, zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami i kompetencjami opisanymi w certyfikacie imiennym oraz ustalonym przez pracodawc zakresem obowizków. W przypadku zaobserwowania stosowania nacisku naruszajcego bezstronno, personel powinien poinformowa o takiej sytuacji jednostk certyfikujc. W przypadku zaobserwowania potencjalnego ryzyka konfliktu interesów na linii pracodawca lub klient, personel nie powinien podejmowa si bada nieniszczcych i poinformowa o takiej sytuacji odpowiedni stron. Personel wykonujcy badania powinien stosowa poufno w przekazywaniu wyników. Powinien stosowa si do ustale i przepisów obowizujcych w tym zakresie w miejscu wykonywania bada. W przypadku stwierdzenia przez jednostk certyfikujc naruszenia powyszych regu! etycznych oraz wykorzystania certyfikatu w sposób!amicy powysze zasady i naraajcych na utrat wiarygodnoci przeprowadzonej certyfikacji jednostka moe wstrzyma, ograniczy lub cofn certyfikacj. Niniejszym potwierdzam zaznajomienie si i zrozumienie powyszych regu! etycznych oraz przyjmuj je do stosowania. Imi Nazwisko Data i Miejsce Podpis...,.. Z05 do do MS-0011841 Organizacja certyfikacji NDT, wersja 2 / 08.04.2016
Zarzdzanie Jakoci Potwierdzenie aktywnoci personelu NDT w obszarze PED 2014/68/EU Nazwisko i Imi kandydata:.. Nr certyfikatu *) :.. *) poda tylko w przypadku odnowienia certyfikacji lub recertyfikacji Niniejszym zawiadcza si, e osoba ubiegajca si o certyfikacj zgromadzi!a w cigu ostatnich 5 lat wystarczajce dowiadczenie w badaniach nieniszczcych po!cze nieroz!cznych na urzdzeniach cinieniowych. Stron potwierdzajc jest: (zaznaczy X ). Wytwórca urzdze cinieniowych Uytkownik urzdze cinieniowych Uznana strona trzecia... Nazwa firmy... Miejsce, data Upowaniony przedstawiciel, podpis, piecz firmowa... Miejsce, data Podpis kandydata Z01 do MS-0014241 Uznawanie personelu do wykonywania bada nieniszczcych po!cze nieroz!cznych w obszarze dyrektywy 2014/68/EU, wersja 1 / 05.12.2016
Strona: 1 z 1 Zarzdzanie Jakoci Zawiadczenie o zdolnoci widzenia dla personelu bada nieniszczcych zgodnie z norm EN ISO 9712 Pan / Pani... Data urodzenia... Ulica... Kod... Miejsce zamieszkania... Kraj.... Potwierdza si spe!nienie wymaga w zakresie zdolnoci widzenia zgodnie z norm EN ISO 9712: 1. Zdolno widzenia bliskiego spe!nia nie spe!nia Zdolno widzenia bliskiego musi by wystarczajca do odczytania znaku o numerze 1 wed!ug skali Jaegera albo N 4,5 skali Times Roman lub równowanych liter (o wysokoci 1,6 mm), z odleg!oci nie mniejszej ni 30 cm z jednym lub dwojgiem oczu z korekcj lub bez. 2. Wystarczajca rozrónialno barw / kontrastów spe!nia nie spe!nia Zdolno rozróniania barw musi by wystarczajca, aby kandydat rozrónia! kontrasty midzy barwami lub odcieniami szaroci (np. test Ishihara). 3. Zdolno widzenia dalekiego (tylko dla personelu VT) spe!nia nie spe!nia (odleg!o > 4 m) ostro 0,63 optotypy C-Landolta innego typu przynajmniej dla jednego oka Korekcja wzroku - do bliy wymagana nie wymagana - do dali wymagana nie wymagana Lekarz okulista / optyk:... Miejsce, data Nazwisko, podpis Piecz Uwagi: Odpowiednie wymagania zdolnoci widzenia musz by spe!nione przed egzaminem kwalifikacyjnym (patrz punkt 7.1 EN ISO 9712). Osoby certyfikowane zgodnie z norm DIN EN ISO 9712 powinny corocznie odnawia badania zdolnoci widzenia oraz przedk!ada wyniki pracodawcy. Zgodnie z wymaganiami Jednostki Certyfikujcej zawiadczenie musi pozostawa do jej wgldu (patrz punkt 7.4 EN ISO 9712). Do punktu 3 druku zawiadczenia: personel badawczy prowadzcy lub oceniajcy badania wizualne musi dodatkowo spe!ni wymagania EN 13018, punkt 7c. Z04 do MS-0011849 Organizacja egzaminów NDT, wersja 1 / 30.09.2015