WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka... (imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia (słuchacza) składającego wniosek)... (adres zamieszkania i telefon kontaktowy składającego wniosek) Składam wniosek o przyznanie na rok szkolny 2014/2015 pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego, dla ucznia (słuchacza) *... (nazwisko i imię ucznia (słuchacza) i stopień pokrewieństwa) Data i miejsce urodzenia ucznia... Adres stałego zameldowania ucznia... (miejscowość, kod, ulica i nr domu/mieszkania) Adres zamieszkania ucznia...... (miejscowość, kod, ulica i nr domu/mieszkania) Nazwisko i imię rodziców ucznia..... Nazwa i adres szkoły / klasa...... 1. Pożądaną formą stypendium szkolnego jest: (wybraną formę określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu) 1. całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, 2. częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, 3. całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, 4. częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, Zajęcia edukacyjne (wymienione w pkt 1 4), które będą opłacone ze stypendium to:... (rodzaj zajęć) prowadzone przez... (nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia)
5. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowych, 6. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. 2. Złożenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną wynikającą w szczególności z: (wybrane uzasadnienie zaznaczyć i określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu) a. bezrobocie b. niepełnosprawność c. ciężka lub długotrwała choroba d. wielodzietność e. brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych f. alkoholizm lub narkomania g. rodzina niepełna h. wystąpiło zdarzenie losowe...
3. Oświadczenie o dochodach rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku: Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Data urodzenia Miejsce pracy nauki Stopień pokrewieństwa Źródła dochodu w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku: Lp. Rodzaj dochodu Kwota w zł. 1. wynagrodzenie za pracę 2. zasiłek rodzinny i dodatki stałe 3. świadczenia pielęgnacyjne 4. zasiłek pielęgnacyjny 5. stałe zasiłki z pomocy społecznej 6. emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne 7. alimenty 8. zasiłek dla bezrobotnych 9. dodatek mieszkaniowy 10. dochody z prowadzenia działalności gospodarczej 11. dochody z gospodarstwa rolnego 12. inne dochody Dochód razem Oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wynosi..zł, co w przeliczeniu na jedną osobę stanowi.. zł. miesięcznie netto. 4. Inne otrzymane stypendia o charakterze socjalnym. Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych? (jeżeli tak to wskazać jakie oraz kwotę otrzymywanego stypendium; jeżeli nie to wpisać, nie otrzymuję)
5. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Burmistrza Miasta Malborka o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego jak również o tym, że należności z tytułu stypendium szkolnego podlegają ściganiu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznawaniem stypendium, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm). 7. Świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku..... (imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy) 8. 9) Do wniosku załączam:** 1. zaświadczenie o wysokości dochodów, 2. zaświadczenie/oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, 3. inne dokumenty........... (wymienić ilość i rodzaj dokumentów) Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Jednocześnie proszę o przekazywanie przyznanego mi stypendium szkolnego na konto:............., dn.... (miejscowość) (data)... (podpis składającego wniosek) *) niepotrzebne skreślić **) podkreślić, zaznaczyć właściwą pozycję
O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że:... (imię i nazwisko ucznia/słuchacza) 1) jest zameldowany na pobyt stały w Malborku*,... (adres zamieszkania) 2) zamieszkuje na terenie Miasta Malbork z zamiarem stałego pobytu*.... (adres zamieszkania, tymczasowe zameldowanie)... (podpis wnioskodawcy) Malbork, dnia... * właściwe podkreślić i wpisać dokładny adres