Stephen Morris Nancy Devlin David Parkin Ekonomia w ochronie zdrowia

Stephen Morris Nancy Devlin David Parkin Ekonomia w ochronie zdrowia Przełożyli Ewelina Nojszewska Mariusz Próchniak Piotr Ciżkowicz Warszawa 2011

Książkę tę dedykujemy naszym ukochanym dzieciom: Steve Evie i Stelli; Nancy Sophie, Molly i Hugh; Dave Susannah, Eleanor, Laurze i Stephenowi

Spis treści Przedmowa... 11 Rozdział 1. Wprowadzenie do analizy ekonomicznej w ochronie zdrowia... 13 1.1. Życie, śmierć i ogromny biznes. Dlaczego ekonomia zdrowia jest ważna?... 13 1.2. Ochrona zdrowia jako dobro ekonomiczne... 15 1.3. Zdrowie i ochrona zdrowia... 19 1.4. Wymagania, popyt i potrzeby... 20 1.5. Produkcja zdrowia i ochrony zdrowia... 21 1.6. Ważne decyzje. Kto korzysta z ochrony zdrowia i co otrzymuje?... 23 1.7. Czy ochrona zdrowia różni się od pozostałych gałęzi gospodarki?... 26 1.8. Opis i ocena wykorzystania zasobów w ochronie zdrowia... 28 1.9. Ocena wykorzystania zasobów w ochronie zdrowia... 32 Podsumowanie... 35 Część I. Rynki ochrony zdrowia... 37 Rozdział 2. Popyt na ochronę zdrowia... 39 2.1. Popyt, zyski i cele polityki zdrowotnej... 39 2.2. Teoria wyboru konsumenta... 39 2.3. Funkcje popytu... 48 2.4. Modelowanie wyborów dotyczących zdrowia... 58 2.5. Potrzeby, wymagania i popyt... 66 2.6. Asymetria informacyjna i niedoskonała relacja agencji... 68 2.7. Zagregowany popyt na ochronę zdrowia: teoria i dane empiryczne... 72 2.8. Wnioski... 75 Podsumowanie... 76 Rozdział 3. Produkcja i koszty ochrony zdrowia... 78 3.1. Wprowadzenie... 78

8 Ekonomia w ochronie zdrowia 3.2. Teoria produkcji... 80 3.3. Przedsiębiorstwa wieloproduktowe... 87 3.4. Korzyści skali, addytywność i czynniki stałe... 90 3.5. Koszty... 94 Podsumowanie... 107 Rozdział 4. Podaż ochrony zdrowia... 110 4.1. Przedsiębiorstwa, rynki i gałęzie przemysłu w sektorze ochrony zdrowia... 110 4.2. Struktura, taktyka i wyniki w sektorze ochrony zdrowia... 113 4.3. Modele maksymalizacji zysku... 119 4.4. Cele inne niż maksymalizacja zysku... 140 Podsumowanie... 150 Rozdział 5. Rynki, zawodność rynku i rola państwa w ochronie zdrowia... 153 5.1. Wprowadzenie... 153 5.2. Wykorzystanie rynków doskonale konkurencyjnych do alokacji zasobów... 153 5.3. Zawodność rynku w ochronie zdrowia... 157 5.4. Interwencja państwa w ochronie zdrowia... 165 5.5. Zawodność państwa... 173 Podsumowanie... 174 Rozdział 6. Ubezpieczenia zdrowotne i finansowanie ochrony zdrowia... 177 6.1. Niepewność w ochronie zdrowia... 177 6.2. Stosunek do ryzyka... 179 6.3. Malejąca krańcowa użyteczność dochodu... 180 6.4. Popyt na ubezpieczenia zdrowotne... 182 6.5. Łączenie ryzyka... 185 6.6. Podaż ubezpieczeń zdrowotnych... 185 6.7. Rynek ubezpieczeń zdrowotnych... 186 6.8. Zawodność rynku ubezpieczeń zdrowotnych... 187 6.9. Struktura finansowania ochrony zdrowia... 195 6.10. Płatnicy... 196 6.11. Refundacja kosztów... 197 6.12. Integracja między płatnikami a świadczeniodawcami ochrony zdrowia... 201 6.13. Sposoby finansowania ochrony zdrowia... 205 Podsumowanie... 211 Rozdział 7. Sprawiedliwość w ochronie zdrowia... 214 7.1. Wprowadzenie... 214 7.2. Sprawiedliwość w finansowaniu ochrony zdrowia... 216 7.3. Sprawiedliwość w dystrybucji... 224 Podsumowanie... 239

Spis treści 9 Część II. Ocena ekonomiczna w ochronie zdrowia... 241 Rozdział 8. Podstawy oceny ekonomicznej wyprowadzone z ekonomii dobrobytu (welfaryzmu) i jej odrzucenia (niewelfaryzmu)... 243 8.1. Podstawy oceny ekonomicznej wyprowadzone z ekonomii normatywnej... 243 8.2. Ekonomia dobrobytu... 244 8.3. Zasada Pareta... 246 8.4. Potencjalne poprawy Pareta... 251 8.5. Funkcje dobrobytu społecznego... 255 8.6. Wymierność i porównywalność użyteczności... 260 8.7. Zastosowanie ekonomii dobrobytu... 262 8.8. Odrzucenie ekonomii dobrobytu niewelfaryzm... 268 8.9. Czy istnieje związek między ekonomią dobrobytu (welfaryzmem) a jej odrzuceniem (niewelfaryzmem)?... 274 8.10. Wnioski... 275 Podsumowanie... 275 Rozdział 9. Zasady oceny ekonomicznej w ochronie zdrowia... 278 9.1. Czym jest ocena ekonomiczna?... 278 9.2. Ekonomiczne podstawy oceny ekonomicznej... 280 9.3. Stosowanie oceny ekonomicznej do programów z zakresu ochrony zdrowia... 286 9.4. Reguły podejmowania decyzji w analizie kosztów i korzyści... 290 9.5. Reguły podejmowania decyzji w analizie kosztów i efektywności oraz analizie kosztów i użyteczności... 291 9.6. Sprawiedliwość w ocenie ekonomicznej... 302 Podsumowanie... 303 Rozdział 10. Pomiar i wycena wyników (output) opieki zdrowotnej... 305 10.1. Wprowadzenie... 305 10.2. Pieniężna wycena korzyści z opieki zdrowotnej... 306 10.3. Pomiar skutków opieki zdrowotnej... 314 10.4. Tworzenie wskaźników stanu zdrowia dopasowanych do celów... 316 10.5. Pomiar korzyści zdrowotnej... 326 10.6. Niepieniężna wycena stanów zdrowia... 330 10.7. Wieloatrybutowe miary użyteczności... 337 10.8. Wycena stanów zdrowia. Skłonność do zapłaty za zmiany stanu zdrowia... 339 10.9. Wartość życia... 344 Podsumowanie... 344 Rozdział 11. Metody oceny ekonomicznej... 347 11.1. Wprowadzenie... 347 11.2. Określenie punktu widzenia... 347

10 Ekonomia w ochronie zdrowia 11.3. Szacowanie kosztów... 352 11.4. Pomiar korzyści zdrowotnych... 359 11.5. Dyskontowanie... 364 11.6. Ocena ekonomiczna na podstawie modelowania... 372 11.7. Ocena ekonomiczna oparta na próbach... 381 11.8. Analiza wrażliwości jako podejście do problemu niepewności... 383 Podsumowanie... 388 Rozdział 12. Ocena ekonomiczna w procesie decyzyjnym... 391 12.1. Podejmowanie decyzji do czego potrzebna jest ocena ekonomiczna?... 391 12.2. Kto kupuje oceny ekonomiczne i jakie to ma znaczenie?... 401 12.3. Czy efektywność ekonomiczna to wszystko?... 402 12.4. Jak używa się oceny ekonomicznej w praktyce podczas podejmowania decyzji?... 409 12.5. Rankingi efektywności kosztowej... 409 12.6. Budżetowanie programowe i analiza krańcowa... 413 12.7. Progi efektywności kosztowej... 415 12.8. Ewaluacja oceny ekonomicznej... 420 Podsumowanie... 422 Bibliografia... 425 Indeks nazwisk... 439 Indeks rzeczowy... 443

Przedmowa Każdy z nas przez wiele lat uczył ekonomii zdrowia studentów zarówno na studiach licencjackich, jak i magisterskich w Wielkiej Brytanii (a Nancy w Nowej Zelandii), chcieliśmy więc napisać taką książkę, o jakiej zawsze marzyliśmy, aby była dostępna dla naszych studentów. Ponieważ ekonomia zdrowia rozwinęła się w samodzielną dyscyplinę ekonomiczną, na rynku pojawiło się wiele podręczników do niej. W części znakomitych podręczników amerykańskich z tej dziedziny położono szczególny nacisk na konkretny system finansowania i dostarczania świadczeń zdrowotnych w tym właśnie kraju. Takie ukierunkowanie nie zawsze jest właściwe przy podstawowych rozważaniach i problemach w innych systemach ochrony zdrowia. Podręczniki do ekonomii zdrowia, na przykład brytyjskie, zawierają łatwe do zrozumienia bez technicznej analizy wprowadzenie do ekonomii zdrowia dla osób nieznających podstaw ekonomii albo koncentrują się na wybranym aspekcie ekonomii zdrowia takim jak ocena ekonomiczna lub finansowanie ochrony zdrowia. Pomimo że część tych książek jest znakomita, ich ukierunkowanie ogranicza możliwość ich wykorzystania w nauczaniu, w tym na wykładach z ekonomii zdrowia. Napisaliśmy tę książkę, aby dostosować podejście teoretyczne i szeroki zakres tematyczny do potrzeb słuchaczy studiów licencjackich z ekonomii zdrowia, studentów ekonomii i osób wybierających ekonomię zdrowia na studiach magisterskich i doktoranckich. Chociaż wypowiadamy się z brytyjskiego punktu widzenia, to podjęliśmy wysiłek nadania książce charakteru ponadnarodowego, umieszczając przykłady nie tylko z Wielkiej Brytanii, ale również z wielu innych krajów, w tym z Kanady, Finlandii, Irlandii, Włoch, Nowej Zelandii, Szwecji, Tajlandii i Stanów zjednoczonych, a także odwołując się do międzynarodowych źródeł, takich jak OECD, ONZ, WHO i Bank Światowy. Książka ma też dodatkowe walory, mamy nadzieję, o szczególnym znaczeniu dla studentów. Po pierwsze, dołożyliśmy wszelkich starań, żeby wyjaśnić najważniejsze elementy teorii ekonomii zdrowia, na przykład wkład

12 Ekonomia w ochronie zdrowia Arrowa (1963) i model Grossmana (1972), które uważamy za przełomowe w rozwoju ekonomii zdrowia. Nie obawialiśmy się zaprezentowania i wyjaśnienia technicznych aspektów teorii, ale staraliśmy się uczynić to w sposób jak najbardziej przyjazny dla czytelnika. Po drugie, dążyliśmy do powiązania oceny ekonomicznej dokonywanej w praktyce z podstawowymi pojęciami z zakresu produkcji, kosztów i efektywności. Odzwierciedla to nasz własny pogląd, że praktyka oceny ekonomicznej została zdominowana przez coraz bardziej zaawansowane metody statystyczne i techniki modelowania, podczas gdy ich podstawy, takie jak pojęcia ekonomiczne (podobnie jak inne rozległe obszary badawcze), są czasami pomijane. Żywimy ogromną nadzieję, że książka ta będzie sprzyjać rozważaniom i rozbudzać głębsze zainteresowanie ekonomią zdrowia, w taki sam sposób jak udało się to starszym podręcznikom z tego zakresu, zwłaszcza publikacjom Alana Williamsa, Victora Fuchsa i Tony ego Culyera, którzy nas zainspirowali. W końcu, zarówno dla was, jak i dla nas książka ta stanowi punkt wyjścia. Jako uzupełnieniu tekstu, proponujemy mnóstwo komplementarnych źródeł nauczania i uczenia się, takich jak pytania, ćwiczenia praktyczne czy animowane slajdy, które tworzyliśmy przez wiele lat wykładów i udostępnimy je on line wykładowcom i studentom korzystającym z tego podręcznika, obiecując, że będą one nieustannie uaktualniane. Stephen Morris, Nancy Devlin, David Parkin

Rozdział 1 Wprowadzenie do analizy ekonomicznej w ochronie zdrowia 1.1. Życie, śmierć i ogromny biznes. Dlaczego ekonomia zdrowia jest ważna? Prawdopodobnie sięgasz po tę książkę, mając duży zasób wiedzy z ekonomii, ale o ochronie zdrowia niewielki, niewychodzący poza Twoje osobiste doświadczenie związane chorowaniem i leczeniem. Może też być odwrotnie: zaglądasz do niej, mając doświadczenie w sektorze ochrony zdrowia, ale bez przygotowania z ekonomii. Nieważne, z jakim zasobem wiedzy zerkasz do tego podręcznika. Jesteśmy przekonani, że odkryjesz, iż studiowanie ekonomii zdrowia jest fascynujące. Uczenie się, jak patrzeć na zdrowie i zagadnienia ochrony zdrowia ze szczególnego punktu widzenia ekonomisty, na zawsze zmieni twój sposób myślenia o tych dziedzinach. Rozumienie ekonomii ochrony zdrowia jest ważne z wielu powodów. Po pierwsze, zdrowie jest wiele warte dla nas jako jednostek i jako społeczeństwa. Ponadto ochrona zdrowia jest jednym, chociaż nie jedynym, sposobem zmieniania częstotliwości występowania i wpływu złego stanu zdrowia i choroby. Dostępność ochrony zdrowia może zdecydować o jakości naszego życia i szansach na przetrwanie. Analiza ekonomiczna stanowi wyjątkową konstrukcję umożliwiającą ocenienie ważnych zagadnień z zakresu ochrony zdrowia i znalezienie rozwiązań powszechnych problemów. Ekonomia ochrony zdrowia jest więc sprawą życia i śmierci. Po drugie, sektor ochrony zdrowia w gospodarce jest bardzo duży. W USA wydatki przekroczyły bilion USD w 1997 r. i obecnie przekraczają 15% amerykańskiego Produktu Krajowego Brutto. Z prognoz Office of the Actuary at the Centres for Medicare and Madicaid Services (2005) wynika, że wydatki na ochronę zdrowia wzrosną do 3,6 biliona USD, czyli do wartości równej niemalże 1 / 5 całkowitego dochodu z działalności gospodarczej USA do roku 2014. Analitycy z National Bureau of Economic Research

14 Ekonomia w ochronie zdrowia sugerują, że bardzo prawdopodobne jest to, iż roczne wydatki na ochronę zdrowia osiągną poziom 33% PKB przed połową tego wieku (Hall i Jones 2004). W Wielkiej Brytanii, gdzie opieka zdrowotna jest finansowana głównie z podatków ogólnych, wydatki na ochronę zdrowia stanowią 17% całkowitych wydatków rządowych (Chote i in. 2004), a opieka zdrowotna stała się głównym przedmiotem rozważań towarzyszących procesowi fiskalnego zarządzania gospodarką. Rzeczywiście ochrona zdrowia jest głównym komponentem wydatków, inwestycji i zatrudnienia w każdej rozwiniętej gospodarce (Reinhardt i in. 2002, 2004, Fuchs 2005), a zatem ekonomiczne wyniki systemu ochrony zdrowia są silnie powiązane z gospodarczym dobrobytem kraju i jego obywateli. Po trzecie, na decyzje dotyczące tego, w jaki sposób opieka zdrowotna jest finansowana, dostarczana i rozdzielana w dużym stopniu oddziałuje gospodarcze środowisko ekonomiczne i występujące w nim ograniczenia. Polityczne reakcje na poziomie narodowym i lokalnym na problemy zdrowotne w coraz większej mierze podlegają wpływom koncepcji ekonomicznych oraz metod analitycznych. Jednym z ważnych powodów, dla których warto rozumieć ekonomię ochrony zdrowia, nawet jeśli nie zamierza się pracować w charakterze analityka, jest możliwość uczestniczenia w debatach politycznych z pozycji dobrze poinformowanego krytyka. Joan Robinson powiedziała: Celem studiowania ekonomii nie jest zdobycie zestawu gotowych odpowiedzi na pytania dotyczące gospodarki, ale nauczenie się, jak uniknąć oszukania przez ekonomistów (Robinson 1980). Ujmując zagadnienie mniej cynicznie: dla osób pracujących w ochronie zdrowia znajomość teorii i metod analizy ekonomicznej staje się kwestią zasadniczą, gdyż stanowi podstawę zrozumienia okoliczności ich działań oraz dlatego że dane na temat produktywności i efektywności oraz stosunek wartości do ceny stają się podstawą współczesnych systemów ochrony zdrowia. Ekonomia zdrowia stanowi przykład zastosowania teorii ekonomii, modeli i technik analizy empirycznej wykorzystywanych do analizy sposobu podejmowania decyzji przez jednostki, świadczeniodawców i rządy w odniesieniu do zdrowia i opieki zdrowotnej. Jest to gałąź nauk ekonomicznych, która nie jest po prostu sposobem wykorzystania standardowej teorii ekonomii wobec zdrowia i ochrony zdrowia jako interesującego zagadnienia. Ekonomia zdrowia to teoria ekonomii o solidnych podstawach łącząca teorie rozwinięte specjalnie po to, aby rozumieć zachowanie pacjentów, lekarzy i szpitali z technikami analitycznymi stworzonymi w celu ułatwienia podejmowania decyzji dotyczących alokacji zasobów w ochronie zdrowia. Ekonomia zdrowia rozwinęła się w naukę wysoce wyspecjalizowaną, opierającą się w swoich badaniach na takich dyscyplinach, jak epidemiologia, statystyka, psychologia, socjologia, badania operacyjne i matematyka. Innymi słowy: można ją traktować jako zasadniczą część zbioru metod ana-

1. Wprowadzenie do analizy ekonomicznej w ochronie zdrowia 15 litycznych mających zastosowanie wobec zdrowia, które zazwyczaj określa się mianem badań świadczeń medycznych. Ten rozdział pełni funkcję wprowadzenia, a jego zadaniem jest zdefiniowanie elementarnych pojęć ekonomicznych stanowiących podstawę szczegółowego i sformalizowanego podejścia do ekonomii zdrowia przedstawionego w tej książce. 1.2. Ochrona zdrowia jako dobro ekonomiczne Ekonomia jest nauką społeczną. Głównym przedmiotem jej badań jest analiza zachowania podmiotów gospodarczych jednostek, przedsiębiorstw, rządów i innych organizacji w obliczu rzadkości występowania dobra, jakim jest zdrowie. Podstawę analizy ekonomicznej stanowią powszechne obserwacje, z których wynika, że: zasoby są ograniczone, potencjalne wykorzystania tych zasobów są nieograniczone. W centrum zainteresowania analizy ekonomicznej znajdują się decyzje i wybory dotyczące produkcji i konsumpcji dóbr ekonomicznych rozumianych jako dobra lub usługi występujące (świadczone) w ilości niewystarczającej do pokrycia zapotrzebowania. Nietrudno stwierdzić, że zgodnie z tą definicją ochrona zdrowia jest dobrem ekonomicznym. Zasoby, które wykorzystuje się do świadczenia usług w ochronie zdrowia, między innymi zasoby ludzkie, kapitał czy surowce, są ograniczone. Większa ich ilość może być wykorzystana do produkcji i konsumpcji ochrony zdrowia tylko po pozbawieniu ich innych branż. Nasze zapotrzebowanie na usługi z zakresu ochrony zdrowia, i to niezależnie od tego, co postanowimy skonsumować (przy czym zakładamy, że nie mamy ograniczeń płatniczych jako naród lub jako konsument), nie mają żadnych granic. Żaden system ochrony zdrowia nigdzie na świecie, nie osiągnął poziomu wydatków wystarczającego do zaspokojenia wszystkich wymagań wobec ochrony zdrowia. Jeśli przyjmiemy, że ochrona zdrowia jest dobrem ekonomicznym, to konsekwencje tego założenia są znamienne. Należy bowiem dokonać wyboru ilości i kombinacji produktów ochrony zdrowia oraz metod ich wytwarzania, jak również ustalić, kto za nie zapłaci i jaka będzie ich dystrybucja. Odpowiedzi na te podstawowe pytania z zakresu ekonomii nie da się uniknąć. Ochrona zdrowia nie jest dostępna w nieograniczonej podaży, a zatem im więcej świadczeń wybierzemy, tym większą ilość czegoś innego musimy poświęcić. Ponieważ ochrona zdrowia jest bardzo ważna dla naszego dobrobytu jako istot ludzkich, to wybory te są szczególnie trudne i kontrowersyjne.