WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię i nazwisko ojca:... Imię i nazwisko matki:... Data i miejsce urodzenia:...... PESEL:...... Telefon kontaktowy:... 2. Informacje o szkole Nazwa szkoły/kolegium:... Adres szkoły:... Typ szkoły:... W roku szkolnym 2015/2016 jest uczniem /słuchaczem/ 1, klasy /roku/ 1... 3. Adres stałego zameldowania Miejscowość:... Kod pocztowy:... Województwo:... 4. Adres zamieszkania (wypełnić, jeżeli jest inny niż w pkt. 3) Miejscowość:... Kod pocztowy:... Województwo:... 5.Uczeń/słuchacz spełnia następujące kryteria: - miesięczna wysokość dochodu na 1 osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty 456,00 zł, - w rodzinie występuje (proszę zaznaczyć znakiem X): niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność rodzina jest niepełna bezrobocie alkoholizm narkomania brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych wystąpiło zdarzenie losowe inne (określić):... 6. Wnioskowane formy pomocy (zaznaczyć znakiem X): całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowane w szkole w ramach planu nauczania, całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach wychowawczych realizowane w szkole w ramach planu nauczania, całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym w tym w szczególności zakupu: podręczników i pomocy naukowych, komputera i drukarki z akcesoriami, okularów korekcyjnych, abonamentu internetowego, innych dodatkowych opłat i wydatków wymaganych obligatoryjnie i fakultatywnie przez szkołę w tym w szczególności: wpłaty na ubezpieczenie i Komitet Rodzicielski, całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. 1 Niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że nie otrzymuję innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Oświadczam, że otrzymuję inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych w miesięcznej kwocie... zł. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej....... (miejscowość, data) (Podpis ucznia/słuchacza pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnosprawnego) 7. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia / słuchacza Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp Imię i nazwisko Data urodzenia Pesel Stopień pokrewieństwa względem wnioskodawcy Miejsce pracy/nauki wnioskodawca
Dnia...2015 r.... (pieczątka szkoły) Poświadczenie szkoły Zaświadcza się, że... (imię i nazwisko ucznia, data urodzenia) w roku szkolnym 2015/2016 jest uczniem/słuchaczem 1, klasy/roku 1...... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły) Poświadczenie zamieszkania na terenie gminy 2 Dnia...2015 r. Zaświadcza się, że... (imię i nazwisko ucznia, data urodzenia) zamieszkuje na terenie gminy Janowiec Kościelny... (adres zamieszkania)... (pieczątka i podpis pracownika USC lub GOPS) Propozycje organu przygotowującego projekt decyzji: Miesięczna wysokość dochodu na 1 osobę w gospodarstwie domowym przekracza / nie przekracza kwoty 456,00 zł i wynosi... zł. W rodzinie występuje...... (Osoba odpowiedzialna za weryfikację danych we wniosku) 1 Niepotrzebne skreślić 2 Poświadcza pracownik USC pokój nr 6 Urzędu Gminy lub pracownik GOPS w Janowcu Kościelnym
8. Źródło dochodu w gospodarstwie domowym: Lp. Rodzaj dochodu Łączna kwota 1 Wynagrodzenie za pracę (netto) poświadczone zaświadczeniem zakładu pracy 2 Zasiłek rodzinny poświadczony przez GOPS 3 Stałe zasiłki z pomocy społecznej poświadczone przez GOPS 4 Dodatek mieszkaniowy poświadczony przez GOPS 5 Zasiłek pielęgnacyjny poświadczony przez GOPS 6 Świadczenie pielęgnacyjne/ Zasiłek dla opiekuna/ Specjalny zasiłek opiekuńczy * poświadczone przez GOPS 7 Świadczenia z funduszu alimentacyjnego poświadczone przez GOPS 8 Alimenty dowód otrzymania/płacenia * 9 10 11 12 Zasiłek dla bezrobotnych poświadczony zaświadczeniem z Powiatowego Urzędu Pracy Powierzchnia ha przeliczeniowego gospodarstwa rolnego poświadczone przez Urząd Gminy Dochody z działalności gospodarczej na podstawie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego lub oświadczenia osoby zainteresowanej Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne poświadczone decyzją organu przyznającego rentę/emeryturę lub odcinkiem x 250 zł 13 Praktyki zawodowe 14 Zaświadczenie o wysokości pobieranego innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych 15 Inne dochody (jakie?): 16 Dowód opłacania składki na ubezpieczenie społeczne rolników (KRUS) Łączny dochód gospodarstwa domowego * Niepotrzebne skreślić Rodzina składa się z... osób, tworzących wspólne gospodarstwo domowe. Łączny miesięczny dochód netto gospodarstwa domowego wynosi... zł Średni miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie wynosi... zł słownie... dochód netto dochód ustalony na zasadach określonych w art. 8 ust. 3 13 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015r., poz. 163) Należy wykazać dochód netto z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia i oświadczenia o wysokości dochodów oraz inne dowody i dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu. Dochód ustaliłem/am zgodnie z zasadami określonymi w art. 8 ust. 3 13 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015r. poz. 163)
Do złożonego wniosku dołączam wymagane zaświadczenia, oświadczenia potwierdzające wysokość dochodów osiągniętych przez członków mojej rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku. Oświadczam, że przedłożone dokumenty obejmują wszystkie dochody członków mojej rodziny. 9. Forma realizacji przyznanego świadczenia W przypadku przyznania stypendium szkolnego zwrot odpowiednio udokumentowanych kosztów nastąpi w drodze przelewu na wskazany przez wnioskodawcę rachunek bankowy lub w formie wypłaty gotówkowej. Oświadczam, że: wyrażam zgodę na przekazywanie świadczeń finansowych związanych z otrzymaniem przez mojego/moją syna / córkę pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Janowcu Kościelnym na poniższy rachunek bankowy: Nr rachunku... Nazwa banku... świadczenie finansowe związane z otrzymaniem przez mojego/moją syna / córkę pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego, będę pobierał/pobierała w Banku Spółdzielczym w Janowcu Kościelnym w terminie w wyznaczonym przez organ przyznający świadczenie 10. Oświadczenie wnioskodawcy 1. Oświadczam, że wszystkie powyższe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Utrzymuję się z dochodów zgodnie z przedstawionymi dokumentami. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (Art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ). 2. Zobowiązuję się niezwłocznie informować organ przyznający stypendium o wszelkich zmianach okoliczności oraz o ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania na mój wniosek stypendium szkolnego zgodnie z art. 90o ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.). 3. Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych we wniosku do realizacji programu przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów stypendium szkolne. Zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie wglądu do danych osobowych, ich poprawiania i kontroli przetwarzania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)....... (miejscowość, data) (Podpis wnioskodawcy ucznia /słuchacza pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnosprawnego)