Sławno, dnia... roku... (Inwestor imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)... POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO W SŁAWNIE Z A W I A D O M I E N I E o rozpoczęciu robót budowlanych Zgodnie z art. 41 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (jednolity tekst z 2010 r. Dz. U. Nr 243, poz. 1623 z późniejszymi zmianami) zawiadamiam, że w dniu... zgodnie z decyzją z dnia...nr...znak sprawy...wydaną przez... zostaną rozpoczęte roboty budowlane przy......... w miejscowości...na nieruchomości przy ul... nr ewidencyjny gruntu...stanowiący własność......... kategoria obiektu... (wg decyzji pozwolenia na budowę) kierownik budowy... (imię i nazwisko) Załączniki:... (podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej) 1. Oświadczenie kierownika budowy/kierowników robót o podjęciu obowiązków oraz inspektora nadzoru/inspektorów nadzoru w przypadku ich ustanowienia. 2. Informacje zawierające dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia:
a) przewidywany termin rozpoczęcia i zakończenia wykonywanych robót budowlanych, b) maksymalną liczbę pracowników zatrudnionych na budowie w poszczególnych okresach, c) informacje dotyczące planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia. 3. Upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora. 4. Kserokopia ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę. Sławno, dnia... roku
Sławno, dnia... roku O Ś W I A D C Z E N I E o podjęciu obowiązków kierownika budowy lub robót Ja niżej podpisany... Zamieszkały w...ul... Zgodnie z wymaganymi przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.- Prawo budowlane (jednolity tekst z 2010 r. Dz.U.Nr 243 poz. 1623 z późn. zm.) zawiadamiam niniejszym o podjęciu przeze mnie obowiązków kierownika budowy/kierownika robót............ na nieruchomości stanowiącej własność... położonej w miejscowości...przy ulicy... na działce nr geodezyjny... Oświadczam, że znane mi są przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej przewidzianej w art. od 90 do 94 cytowanej wyżej ustawy. Oświadczam, iż sporządziłem plan bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dla przedmiotowej budowy. Uprawnienia budowlane Podstawa prawna -... ust.-... w... ust.-... zakresie... zostało przydzielone decyzją, stwierdzone pismem z dnia...l.dz.... Jednocześnie zobowiązuje się do przestrzegania obowiązków związanych z oddaniem obiektu do użytku oraz zawiadomienia Urzędu w przypadku rezygnacji z pełnionej funkcji.
... W załączeniu: -aktualne zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego, - uprawnienia budowlane.
Sławno, dnia... roku O Ś W I A D C Z E N I E o podjęciu obowiązków inspektora nadzoru inwestorskiego Ja niżej podpisany... Zamieszkały w...ul.... Zgodnie z wymaganymi przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.- PRAWO BUDOWLANE (jednolity tekst z 2010 r. Dz.U.Nr 243 poz.1623 z późn. zm.) zawiadamiam niniejszym o podjęciu przeze mnie obowiązków inspektora nadzoru inwestorskiego na nieruchomości stanowiącej własność... położonej w miejscowości...przy ulicy... na działce nr geodezyjny... Oświadczam, że znane mi są przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej przewidzianej w art. od 90 do 94 cytowanej wyżej ustawy. Uprawnienia budowlane Podstawa prawna -... ust.-...... ust.-... w zakresie... zostało przydzielone decyzją, stwierdzone pismem z dnia...l.dz.... Jednocześnie zobowiązuje się do przestrzegania obowiązków związanych z oddaniem obiektu do użytku oraz zawiadomienia Urzędu w przypadku rezygnacji z pełnionej funkcji.... W załączeniu: -aktualne zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego. - uprawnienia budowlane
Załacznikdo zawiadomienia o rozpoczęciu robót budowlanych INFORMACJE ZAWIERAJĄCE DANE DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA PRACY I OCHRONY ZDROWIA 3. Przewidywany termin rozpoczęcia wykonywanych robót budowlanych... termin zakończenia wykonywanych robót budowlanych... 4. Maksymalna liczba pracowników zatrudnionych na budowie w poszczególnych okresach: 3. Informacje dotyczące planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia 4. a)...... (Nazwa inwestycji, dokładny adres budowy) b)...... (Imię i Nazwisko inwestora, adres zamieszkania) c)...... (Imię i Nazwisko kierownika budowy, dokładny adres) a) Rok... - wykonanie stanu surowego zamkniętego... Rok... - roboty instalacyjne, Rok... - roboty wykończeniowe... Rok... - roboty... b) Brak zagrożeń na terenie działki, które mogą stanowić zagrożenie bezpieczeństwa i zdrowia ludzi. c) Udzielenie instruktażu przed przystąpieniem do robót:...... oraz sprawdzenie wyposażenia w sprzęt ochrony osobistej. d) Szkolenie pracowników ze szczególnym wyczuleniem na zagrożenie zdrowia w wykonawstwie
robót budowlanych.