WÓJT GMINY NIEGOWA ul. Sobieskiego Niegowa

Transkrypt

1 WÓJT GMINY NIEGOWA ul. Sobieskiego Niegowa Niegowa, dnia... WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW Podstawa prawna: art. 83 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 627 ze zm.) WNIOSKODAWCA (posiadacz nieruchomości/właściciel*) WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa :... Adres: Telefon. POSIADACZ NIERUCHOMOŚCI Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa:..... Adres: Telefon Zwracam się o wydanie zezwolenia na usunięcie następujących drzew/krzewów* rosnących na terenie nieruchomości położonej w. L p Gatunki drzew/krzewów* Ilość drzew - Obwody pni drzew zmierzonych na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu [cm]** - Powierzchnia krzewów [m 2 ]* Numer działki, z której zostaną usunięte drzewa/ krzewy* W razie zamiaru wycięcia większej ilości drzew/krzewów, ich wykaz należy sporządzić w postaci osobnego załącznika do wniosku. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew / krzewów*: Termin zamierzonego usunięcia drzew / krzewów*:... Oświadczam, że: - granice działki/ek są mi znane. Drzewa zostaną wycięte wyłącznie na moim gruncie tak, aby nie naruszyć własności innych osób. - działka/ki, o której mowa we wniosku stanowi/ą moją własność i nie jest/są działką leśną. - usunięcie drzew nie jest związane /jest związane* z prowadzeniem działalności gospodarczej. - dane podane przeze mnie w niniejszym wniosku są aktualne na dzień składania niniejszego wniosku.... (podpis wnioskodawcy)*** Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego, oświadczam, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością, na której rosną drzewa/krzewy* wnioskowane do usunięcia.... (podpis wnioskodawcy)*** * Niepotrzebne skreślić. * * Jeżeli drzewo rozwidla się na wysokości poniżej 130 cm, każdy pień traktuje się jako odrębne drzewo. *** W wypadku gdy nieruchomość jest współwłasnością wymagane są również podpisy współwłaścicieli lub pisemna zgoda wszystkich współwłaścicieli).

2 Do wniosku należy dołączyć następujące załączniki: 1. Rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości. 2. Pisemną zgodę właściciela nieruchomości (w przypadku gdy nie jest nim wnioskodawca). 3. Pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli w przypadku gdy nieruchomość stanowi współwłasność. 4. Pełnomocnictwo w przypadku ustanowienia pełnomocnika.

3 Niegowa, dnia... Zgoda właściciela nieruchomości (wypełnić w sytuacji gdy wnioskodawca nie jest właścicielem nieruchomości lecz posiada inny tytuł prawny (np. dzierżawa, trwały zarząd, użytkowanie) /nazwisko i imię/ /adres/ Ja niżej podpisany/a jako właściciel nieruchomości ozn. nr ewid... położonej/ych w miejscowości... oświadczam, że wyrażam zgodę na usunięcie przez Pana/Panią zam... drzew/krzewów wymienionych we wniosku po uzyskaniu zezwolenia... /podpis/ Pouczenie: Wniosek dotyczy zezwoleń udzielanych na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (t. j. Dz. U. z 2013 roku poz. 627 ze zm.). Zezwolenia udziela się na wniosek posiadacza nieruchomości. Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem lub użytkownikiem wieczystym, do wniosku dołącza się zgodę jej właściciela.

4 Zgoda współwłaściciela nieruchomości na wycięcie drzew/a lub krzewów Niegowa, dnia... Ja, niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym o serii i nr... wydanym przez..., wyrażam zgodę na usunięcie drzew/a przez Pana/Panią...z nieruchomości o nr ewid.... obręb geodezyjny., której jestem współwłaścicielem. Drzewa przeznaczone do wycinki to: Podpis współwłaściciela

5 Załącznik do wniosku przy ubieganiu się o wydanie zezwolenia na wycięcie drzew/ krzewów* w ilości większej jak 4: Lp. 1. Gatunki drzew/krzewów Ilość drzew Obwody pni drzew zmierzonych na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu [cm]* powierzchnia krzewów [m 2 ] Numer działki, z której zostaną usunięte drzewa lub krzewy * niepotrzebne skreślić... Własnoręczny podpis wnioskodawcy