CZĘŚĆ II WZORY FORMULARZY... (data i podpis Dyrektora Departamentu Udzielania Zamówień lub osoby upoważnionej) Strona 1 z 9
SPIS ZAWARTOŚCI CZĘŚCI II: Wzór nr 1 Części II Ogłoszenia FORMULARZ WNIOSKU...3 Wzór nr 2 Części II Ogłoszenia WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH...5 Wzór nr 3 Części II Ogłoszenia WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ REALIZOWAŁY ZAMÓWIENIE...6 Wzór nr 4 Części II Ogłoszenia ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY ZASOBÓW NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA...7 Wzór nr 5 Części II Ogłoszenia OŚWIADCZENIE...9 Strona 2 z 9
I. WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w postępowaniu składa: Pełna nazwa Wykonawcy/ Wykonawców występujących wspólnie 1 Adres e-mail nr telefonu nr fax Pełnomocnik do reprezentowania Wykonawców występujących wspólnie Dane osoby uprawnionej do kontaktu z Zamawiającym w trakcie postępowania (dane będą służyły do przekazywania korespondencji) imię i nazwisko Adres e-mail nr fax dla Polskich Sieci Elektroenergetycznych S.A. Adres: ul. Warszawska 165, 05-520 Konstancin-Jeziorna Wzór nr 1 Części II Ogłoszenia FORMULARZ WNIOSKU My niżej podpisani, składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu zgodnie z wymaganiami zawartymi w Ogłoszeniu, jak też przepisami prawa obowiązującymi w Rzeczypospolitej Polskiej stosowanymi do prac będących przedmiotem zamówienia na wykonanie zamówienia objętego postępowaniem o nazwie: - Remont dróg wewnętrznych stacji elektroenergetycznych w SE Poręba i w SE Tarnów SE Poręba Pakiet 1 SE Tarnów Pakiet 2 * *Wykonawca przekreśla Pakiety na które nie składa wniosku nr postępowania: 2017-OK-0056-DUOK-TS. Jednocześnie oświadczamy, że: w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosku, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wykonaliśmy roboty budowlane polegające na remoncie/tach lub wybudowaniu drogi/dróg zgodnie z poniższą tabelą: 1 jeżeli dotyczy. Strona 3 z 9
Rodzaj robót Remont dróg wykonanych z betonu asfaltowego (asfaltobeton) Budowa dróg wykonanych z betonu asfaltowego (asfaltobeton) Łączna powierzchnia wykonanych robót budowlanych w m 2 II. Przedkładając Zamawiającemu nasz wniosek oświadczamy, że: 1) Spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, opisane przez Zamawiającego w Ogłoszeniu. Jednocześnie oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania. 2) Nie zalegamy z opłaceniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne* uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu*. *Niewłaściwe skreślić. 3) Zamierzamy zlecić niżej wymienionym podwykonawcom następujący zakres prac: * Nazwa podwykonawcy Zakres prac przewidzianych do realizacji przez podwykonawcę ( ) *Jeżeli ma zastosowanie Niniejszym informujemy, że informacje, zawarte na stronach od do stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione... miejscowość i data Załączniki do wniosku:.... imię, nazwisko i podpis, pieczęć osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy Strona 4 z 9
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia na: Wzór nr 2 Części II Ogłoszenia WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH Remont dróg wewnętrznych stacji elektroenergetycznych w SE Poręba i w SE Tarnów oświadczam, że w okresie ostatnich 5 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonaliśmy następujące roboty, opisane w pkt VI 2a) Części I Ogłoszenia: 1 2 3 4 5 6 Lp. 1 Opis wykonanych robót / wykonał roboty budowlane polegające na remoncie/tach lub wybudowaniu drogi/dróg wykonanych z betonu asfaltowego (asfaltobeton) o łącznej powierzchni co najmniej 2000 m 2 / Data wykonania (miesiąc/rok) Powierzchnia na której wykonywane były prace Nazwa i adres odbiorcy Nazwa i adres wykonawcy lub podmiotu udostępniającego potencjał* 2 3 (..) Do wykazu dołączam dowody potwierdzające należyte wykonanie robót budowlanych... miejscowość i data imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy Strona 5 z 9
Wzór nr 3 Części II Ogłoszenia WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ REALIZOWAŁY ZAMÓWIENIE Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego na: Remont dróg wewnętrznych stacji elektroenergetycznych w SE Poręba i w SE Tarnów przedstawiam wykaz osób zgodnie z opisem w pkt VI 2b) Części I Ogłoszenia: [wykonawca wypełnia Wzór w zakresie Pakietu, na który składa ofetę] Pakiet 1 (SE Poręba) Lp. Nazwisko i imię osób, które będą realizowały zamówienie Kwalifikacje: Podstawa do dysponowania osobą 1 aktualne uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń (...) w specjalności konstrukcyjno-budowlanej lub inżynieryjnej drogowej 1 aktualne uprawnienia budowlane w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń (...) cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń Zamawiający dopuszcza łączenie funkcji przez jedną osobę w ramach ww. Pakietu 1. Pakiet 2 (SE Tarnów) Lp. Nazwisko i imię osób, które będą realizowały zamówienie Kwalifikacje: Podstawa do dysponowania osobą 1 aktualne uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń (...) w specjalności konstrukcyjno-budowlanej lub inżynieryjnej drogowej 1 aktualne uprawnienia budowlane w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń (...) cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń Zamawiający dopuszcza łączenie funkcji przez jedną osobę w ramach ww. Pakietu 2. Zamawiający nie dopuszcza łączenia funkcji (osób) w ramach ww. Pakietów, tj. w przypadku złożenia oferty na dwa Pakiety, osoby występujące w Pakiecie 1 nie mogą być wskazane w Pakiecie 2... miejscowość i data imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy Strona 6 z 9
Wzór nr 4 Części II Ogłoszenia ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY ZASOBÓW NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA Po zapoznaniu się z treścią ogłoszenia na: Remont dróg wewnętrznych stacji elektroenergetycznych w [SE Poręba Pakiet 1, SE Tarnów Pakiet 2] [wykonawca wypełnia Wzór w zakresie Pakietu, na który składa wniosek] my: (imię i nazwisko osoby podpisującej) (imię i nazwisko osoby podpisującej) oświadczając iż jesteśmy osobami odpowiednio umocowanymi do niniejszej czynności działając w imieniu (wpisać nazwę podmiotu udostępniającego) z siedzibą w (wpisać adres podmiotu udostępniającego) zobowiązujemy się do: udostępnienia (wpisać komu) z siedzibą w (wpisać adres), zwanemu dalej Wykonawcą, posiadanych przez nas zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia. Zakres zasobów, jakie udostępniamy Wykonawcy: (należy szczegółowo wyspecyfikować udostępniane zasoby) (należy szczegółowo wyspecyfikować udostępniane zasoby) Sposób i zakres w jaki powyższe zasoby będą udostępnione: (należy wskazać na sposób udostępnienia zasobów) Charakter stosunku, jaki będzie nas łączył z Wykonawcą: (należy wskazać rodzaj umowy jaka łączy podmioty, podstawowe zobowiązania podmiotu udostępniającego potencjał, jak też okres na jaki została zawarta) Okres naszego udziału w wykonywaniu zamówienia: (W przypadku udostępnienia wiedzy i doświadczenia proszę wskazać czynności w ramach zamówienia, jakie zostaną powierzone podmiotowi trzeciemu, okresy w jakich będzie brał udział w wykonywaniu zamówienia. W przypadku udostępnienia innego potencjału proszę wskazać w jaki sposób podmiot będzie uczestniczył w wykonywaniu zamówienia, oraz w jakim okresie). W związku z powyższym oddajemy Wykonawcy do dyspozycji ww. zasoby w celu korzystania z nich przez Wykonawcę w przypadku wyboru jego oferty w przedmiotowym postępowaniu i udzielenia mu zamówienia - przy wykonaniu przedmiotu zamówienia. Strona 7 z 9
Upoważniamy Wykonawcę do poświadczania za zgodność z oryginałem dokumentów oraz oświadczeń dotyczących podmiotu udostępniającego zasoby... miejscowość i data imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji podmiotu Strona 8 z 9
Wzór nr 5 Części II Ogłoszenia OŚWIADCZENIE......... [dane podmiotu] OŚWIADCZENIE Działając w imieniu firmy.., świadom odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych informacji, niniejszym oświadczam, że: W stosunku do firmy.. oraz członków jej Zarządu, Prokurentów i Rady Nadzorczej, aktualnie oraz w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania wniosków nie było prowadzone jakiekolwiek postępowanie karne, karne skarbowe oraz o wykroczenie skarbowe.. Miejscowość, data Podpis osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy Strona 9 z 9