Wnioskodawca 1.......dnia,............ Wójt....... Na podstawie art. 52 ust. 2 w związku z art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym ( Dz.U. Nr 80, poz. 717, z 2004 r. Nr 6, poz. 41, Nr 141, poz. 1492, z 2005 r. Nr 113, poz. 954), zwracam się z wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy dla zmiany zagospodarowania terenu położonego w... przy ul.... obejmującej nieruchomości oznaczone w ewidencji gruntów numerem ewidencyjnym...... polega na: budowie, rozbudowie, nadbudowie, przebudowie, zmianie sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, podziale nieruchomości. obiekt i rodzaj zabudowy 2. oraz urządzenia budowlane poza terenem inwestycji na działkach ewid. nr 3. 1. Imię Nazwisko osoby fizycznej lub przedstawiciela jedn. Organizacyjinej lub pełnomocnika ( załącznik ) pełnomocnictwo z opłatą skarbową w wys.... zł ), adres z kodem i telefonem. niepotrzebne skreślić 2. należy podać funkcję budynków lub obiektów budowlanych z określeniem rodzaju zabubowy: a) zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna lub wielo rodzinna, b) usługowa, c) zabudowa zagrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych i ogrodniczych, d) zabudowa produkcyjna (np. Budynek mieszkalny i garaż w zabudowie jednorodzinnej lub zespół garażowy w zabudowie wielorodzinnej lub budynek usługowy z częścią mieszkalną oraz garażem w zabudowie usługowej lub budynek zakładu rzemiślniczego, budynek magazynowy, budynek biurowy z częścią mieszkalną w zabudowie usługowej, lub zmianą sposobu użytkowania budnku mieszkalnego na sklep spożywczy w zabudowie wielorodzinnej lub przebudowa garażu na magazyn wraz z propozycją garażu na magazyn wraz z propozycją wydzielenia działki dla tej inwestycji w zabudowie produkcyjnej lub inne.) 3. projektowane obiekty liniowe znajdujące się poza granicą inwestycji np. zjazdu z drogi publicznej, przyłącze infrastruktury zlokalizowane w pasie drogowym lub na działkach sąsiednich, które nie są przewidziane do włączenia do terenu inwestycji.
1. Granice terenu objętego wnioskiem przedstawione są na kopii mapy zasadniczej przyjętętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego w skali 1:500,, 1:1000 dla inwestyci liniowej dopuszczalne również 1:2000) obejmującej teren, którego wniosek dotyczy i obszar oddziaływania inwestycji oraz obszar niezbędny do analizy wniosku wynikającego z art. 61 ust. 1 pkt 1 i 2 (nie mniej jednak niż 50 m od granicy nieruchomości ). Wnioskowany teren granic inwestycji i obszaru oddziaływania obejmuje działki lub ich część wg poniższego zestawienia: Nr działki ewidencyjnej Powierzchnia całej działki m części obj.wnios. Użytek Klasa Właściciel Adres Własność KW Razem... 2. Charekterystyka inwestycji. a) Ilość, sposobów rozwiązania infrastruktury, w przypadku braku uzbrojenia działki umożliwiającego bezpośrednie wykonanie przyłącza data i numer umowy zawartej między gestorem sieci wraz z kopią umowy stanowiącej załącznik do wniosku: - zapotrzebowanie na wodę...... zapotrzebowanie w energię elektryczną...... sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków......... inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej: - zjazdy lub budowa dróg......
odprowadzenie wód opadowych... sposób unieszkodliwiania odpadów ( jeśli do wniosku nie jest załączony raport oddziaływania na środowisko )......... b) Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabubowy i zagospodarowania terenu Ponadto forma graficzna charakterystyki będąca załącznikiem do wniosku winna zawierać propozycję zagospodarowania działki z rozmieszczeniem obiektów budowlanych oraz proponowaną linią zabudowy i miejscem wjazdu na działkę, elementów ochrony środowiska zmniejszających oddziaływanie inwestycji na otoczenie wg potrzeb, oraz propozycji rozwiązania architektonicznego wskazane nawiązanie obiektów do otoczenia zgodnie z zasadą określoną w art. 61 ust. 1 pkt 1. 2. Stan istniejący zagospodarowania terenu:...... 1. Funkcja terenu (zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna lub wielorodzinna, zabudowa usługowa, zabudowa ogrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych i ogrodniczych, zabudowa produkcyjna podać jaka) określić zabudowę istniejącą na działce i przyległą do niej określając rodzaj budynki mieszkalne, zamieszkania zbiorowego, użyteczności publicznej lub lokale użytkowe, usługowe i przemysłowe ich sposób urzytkowania oraz przewidywane zagospodarowanie (adaptacja, wyburzenie, przebudowa), 2. Wyposażenie nieruchomości w infrastrukturę techniczną i jej stan techniczny. 3. Dostęp do drogi publicznej, istniejąca komunikacja wewnętrzna. 4. Stan środowiska przyrodniczego w tym sposób użytkowania terenu, wielkość biologicznie czynnego, ilość drzew i krzewów, poziom wody gruntowej, występowanie podtopień i osuwisk itp.
2. Projektowane zagospodarowanie Obiekt pow. zabud. ( m² ) inne dane charakteryz. obiekt ilość kond. nadziem. szerokość elewacji frontowej ( m ) geometria dachu -kąt w stop. -układ połaci -wysokość kalenicy lub attyki Stosunek pow. zabud. do pow. działki (%) Komunikcja wewn. (drogi,place, ciągi piesze) zieleń Razem 100% 5. opis zagospodarowania sporządzić wg przypisu 5. podać rodzaj projektowanej zabudowy: wolnostojąca, bliźniacza, szeregowa. Wymienić w tabeli projektowane budynki budowle i obiekty małej architektury. Dane powierzchniowe w tabeli należy podać na podstawie graficznej propozycji zagospodarowania nieruchomości. Zakłada się, że będą one miały charakter orientacyjny i zostaną uszczegółowione na podstawie warunków określonych w decyzji oraz projektu budowlanego sporządzonego w większej skali. Sutereny należy wliczyć do kondygnacji nadziemnych. Inne danne charakteryzujące obiekt to np. ilośćc lokali w budynku mieszkalnym, pow. użytkowa części usługowej w budynku mieszkalnym lub pow. użytkowa części mieszkalnej w budynku niemieszkalnym. Dla obiektów handlowych należy podać dodatkowo wielkość powierzchni sprzedażowej do której nie zalicza się powierzchni magazynowej, biurowej i pomocniczej. Drogę scharakteryzować podając szerokość pasa drogowego, podać ilość projektowanych miejsc postojowych oraz potrzebę dostępu samochodów ciężarowych ( tonaż ), rodzaj studni np. Wiercona, kopana; zbiornik na ścieżki podając kubaturę itp.
Proszę również o ustalenie w decyzji obowiązku realizacji zabudowy w granicy / w odległści...m od działki nr... Sposób nawiązania do sąsiedniej zabudowy pokazano na rysunku stanowiącym załącznik do wniosku. Wnoszę o zaopiniowanie proponowanego na załączniku koncepcja zagospodarowania działki podziału nieruchomości składającej się z działek ewid. nr... lub określenie warunków i podziału nieruchomości. c) Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko. Inne dane techniczne nie wymienione w p. 2.2 projektowane zagospodarowanie. W zakresie bezpieczeństwa pożarowego 7. obiekty kabaturowe zaliczone sa do: kategoria zagrożenia : ZL I, ZL II, ZL III, ZL IV (mieszkalne ), ZL V, IN, PM klasa odporności pożarowej : A, B, C, D, E Przwidywana maks. Gęstość obc. Ogniowego Q < 1000, 1000<Q<4000, Q<4000 Na terenie inwestycji nie / znajdują się pomieszczenia zagrożone wybuchem. Inne warunki 9 rodzaj ścian, pokrycia dachowego ) 2) Dane właścicieli działek sąsiednich (imię nazwisko, adres) w przypadku inwestycji mogącej oddziaływać negatywnie na ich działkę Wpływ inwestycji na krajobraz, faunę i florę, wody powierzchniowe i podziemne. Przewidywany sposób zabezpieczenia przed emisją zanieczyszczeń do powietrza, hałasem, ściekami, odpadami stałymi, promieniowaniem. Projektowana wielkość powierzchni biologicznie czynnej ok...m² 5. Wymienić numery działek i odległość większą od 1,5m w przypadku odsunięcia się od granicy działki sąsiedniej niepotrzebne skreślić 7. Podkreślić właściwe dane
3. Załączam dodatkowo następujace uzgodnienia, opinie:... 4. Dodatkowo wyjaśniam..... Załączniki: 1. Określenia planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowych budynków przedstawione na w formie graficznej na - kopii aktualnej mapy syt. - wys. z granicami władania w skali...egz. - koncepcji architektonicznej...ezg. 2. Granice terenu objętego wnioskiem zaznaczone na kopii mapy zasadniczej...ezg. 3. Pełnomocnictwo inwestora 4. wypis z ewidencji gruntów ( Nazwiska i adresy właścicieli nieruchomości sąsiadujących z terenem oraz w terenie oddziaływania inwestycji... podpis wnioskodawcy Załączyć uzgodnienie opinie gestorów sieci infrastruktury i komunikacji o możliwości podłączenia obiektów lub uzyskania zgody dla istniejacych w granicach inwestycji obiektów, powołać w miarę posiadania wcześniej uzyskane decyzje o pozwoleniu na budowę lub użytkowanie obiektów istniejacych. Niepotrzebne skreślić Wniosek podlega opłacie skarbowej w wysokości 5 zl, a każdy załącznik 0,50 zł Od decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu dla niektórych obiektów budowlanych pobierane sa opłaty skarbowe a ich wysokość określa załącznik do ustawy z dnia 9 września 2002 r. o oplacie skarbowej (Dz.U.Nr 86, poz.90 ze zm.)