KARTA INFORMACYJNA USŁUGI

Rynek 1, 33-300 Nowy Sącz, tel. 0048 18 44-86-500, 443-53-08, fax. 0048 18 443-78-63, e-mail: urzad@nowysacz.pl, http://www.nowysacz.pl NIP: 734-001-67-07, REGON: 000640165, kod terytorialny GUS: 12 62 KARTA INFORMACYJNA USŁUGI E-28 Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego na wypadek bezrobocia uwzględnianie okresów ubezpieczenia lub zatrudnienia przebytych w innym kraju UE/EOG dla celów przyznania prawa do zasiłku dla bezrobotnych URZĄD PRACY I. OPIS FORMY WYKONANIA USŁUGI: Realizacja decyzji marszałka województwa II. WYKAZ WYMAGANYCH DOKUMENTÓW LUB ICH KOPII NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA USŁUGI: 1. Formularz E 301 wydany przez instytucję ds. zatrudnienia w kraju UE/EOG. 2. Wniosek o ustalenie uprawnień do zasiłku z tytułu zatrudnienia w innym kraju UE/EOG. 3. Zaświadczenie z Sądeckiego Urzędu Pracy o statusie osoby bezrobotnej wraz z informacją o sytuacji bezrobotnego i wydrukiem z systemu informatycznego dotyczącym zestawienia okresów uprawniajacych do zasiłku. 4. Kserokopia dowodu osobistego. 5. Kserokopie świadectw pracy potwierdzających zatrudnienie w Polsce oraz kserokopie dokumentów potwierdzających inne okresy uprawniające do zasiłku (kserokopie dokumentów powinny być potwierzone za zgodność z oryginałem przez pracownika Sądeckiego Urzędu Pracy lub Wojewódzkiego Urzędu Pracy). 6. Decyzja marszałka województwa w sprawie przyznania prawa do zasiłku dla bezrobotnych. III. RODZAJ I WYSOKOŚĆ OPŁAT ZWIĄZANYCH Z WYKONANIEM USŁUGI: Brak opłat IV. INFORMACJA NT. OBOWIĄZKU PRZEDSTAWIENIA DOWODÓW WPŁAT: Nie dotyczy V. INFORMACJA NT. WYMAGANEJ AKTUALNOŚCI ZAŚWIADCZEŃ: Nie dotyczy VI. INFORMACJA NT. TERMINU PRZEDSTAWIENIA WYMAGANYCH DO WGLĄDU DOKUMENTÓW: Aby uzyskać prawo do zasiłku formularz E 301 i inne dokumenty naleŝy dostarczyć w okresie posiadania statusu bezrobotnego. VII. INFORMACJA NT. MOśLIWOŚCI SPRAWDZANIA STANU SPRAWY: Klient moŝe uzyskać w siedzibie Urzędu informację na temat stanu załatwiania sprawy VIII. INFORMACJA NT. SPOSOBU ZŁOśENIA DOKUMENTÓW: Wniosek, formularz E 301 i inne dokumenty składa się w Wojewódzkim Urzędzie Pracy w Krakowie Pl. Na Satwach 1, 30-107 Kraków osobiście lub za pośrednictwem poczty. W przypadku złoŝenia dokumentów w Sądeckiem Urzędzie Pracy są one przekazywane do WUP jako organu właściwego. IX. INFORMACJA NT. FORMY ODBIORU DOKUMENTU KOŃCZĄCEGO POSTĘPOWANIE: Decyzja marszałka województwa w sprawie przyznania bądź odmowy przyznania prawa do zasiłku przesyłana jest uprawnionemu za pośrednictwem poczty oraz do Sądeckiego Urzędu Pracy w celu wykonania decyzji. X. MAKSYMALNY TERMIN WYKONANIA USŁUGI: Wykonanie decyzjii marszałka województwa następuje bez zbędnej zwłoki. XI. OPIS TRYBU ODWOŁAWCZEGO: Odwołanie od decyzji marszałka województwa wnosi się do Ministra Pracy i Polityki Społecznej za pośrednictwem Marszałka Województwa Małopolskiego w Krakowie. XII. NAZWA JEDNOSTKI WYKONUJĄCEJ USŁUGĘ: Sądecki Urząd Pracy w Nowym Sączu

Rynek 1, 33-300 Nowy Sącz, tel. 0048 18 44-86-500, 443-53-08, fax. 0048 18 443-78-63, e-mail: urzad@nowysacz.pl, http://www.nowysacz.pl NIP: 734-001-67-07, REGON: 000640165, kod terytorialny GUS: 12 62 Siedziba: ul. Węgierska 146 Telefon: (0-18) 442-91-10 Fax: (0-18) 442-99-84 E-mail: krno@praca.gov.pl Godziny pracy: 7:00 15:00 Godziny przyjmowania klientów: 7:00 14:00, w kaŝdy przedostatni czwartek miesiąca: 7:00 13:00 NIP: 734-102-42-70 REGON: 492025071 Kod terytorialny GUS: 1262 XIII. IMIĘ I NAZWISKO KIEROWNIKA JEDNOSTKI WYKONUJĄCEJ USŁUGĘ: Stanisława Skwarło Dyrektor SUP W sprawach skarg i wniosków przyjmuje w poniedziałki w godzinach pracy Urzędu XIV. IMIONA, NAZWISKA I STANOWISKA OSÓB WYKONUJĄCYCH USŁUGĘ: Iwona Pawlikowska kierownik Działu Informacji, Ewidencji i Świadczeń tel: (0-18) 442-91-10 wew. 297, e-mail: ipawlikowska@sup.internetdsl.pl, pokój nr 101 Maria Wodziak stanowisko ds. ewidencji i świadczeń tel: (0-18) 442-91-10 wew. 259, e-mail: mwodziak@sup.internetdsl.pl, pokój nr 109 XV. PODSTAWA PRAWNA WYKONYWANIA USŁUGI: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn.zm.). 2. Rozporządzenie (EWG) Nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.Urz. WE L 149 z 05.07.1971 r. z późn.zm), 3. Rozporządzenie Rady (EWG) Nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) Nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.Urz.WE L 74 z 27.03.1972 r.). XVI. DATA OSTATNIEJ AKTUALIZACJI: 10.09.2009 r. XVI. IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA KARTY INFORMACYJNEJ USŁUGI: Stanisława Skwarło - Dyrektor SUP tel: (0-18) 442-91-10 wew. 322, e-mail: sskwarlo@sup.internetdsl.pl

WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIE DO ZASIŁKU Z TYTUŁU ZATRUDNIENIA W INNYM KRAJU UE/EOG 1. Dane osobowe: Nazwisko (nazwisko rodowe)... Imi (imiona) Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Telefon... Adres zamieszkania... Adres do korespondencji... 2. Okresy zatrudnienia w kraju UE/EOG: Od Do Zawód Dane pracodawcy Kraj 3. O wiadczenie: Jestem/ nie jestem zarejestrowany(a) w powiatowym urz dzie pracy. Za wiadczenie E 301 jest mi potrzebne w celu: Ustalenia uprawnie do zasiłku dla bezrobotnych w RP

4. Inne uwagi: 1) Decyzja o ustaleniu prawa do zasiłku wydana zostanie po otrzymaniu przez WUP E301(od dnia otrzymania E 301) - na podstawie dostarczonego kompletu dokumentów. 2) W przypadku długiego oczekiwania na formularz E 301 wydane zostanie przedłu enie sprawy do dnia otrzymania E 301. 5. Zał czniki kserokopie potwierdzone za zgodno z oryginałem przez pracownika PUP lub WUP: 1). 2). 3). 4). 5). 6). 7). 8).. 9).. 10) Inne... 6. Adnotacje wnioskodawcy: Data Podpis 7. O wiadczenie: O wiadczam, e wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych, dla celów koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, na podstawie ustawy z dnia 29 pa dziernika 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 z 1997 r., poz. 883 ze zm.). Data Podpis

... dnia... Imi Nazwisko... adres O WIADCZENIE Uprzedzony o odpowiedzialno ci karnej za fałszywe zeznania wynikaj cej z art. 233 1 Kodeksu Karnego, w brzmieniu: Kto składaj c zeznanie maj ce słu y za dowód w post powaniu s dowym lub innym post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3. O wiadczam, e stosunek pracy w ostatnich sze ciu miesi cach przed zarejestrowaniem w powiatowym urz dzie pracy został rozwi zany w nast puj cy sposób : Data i podpis...

O wiadczenie (pracownik powracaj cy) Ja...,zamieszkały/a... wiadomy/a odpowiedzialno ci karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997r, Nr 88, poz. 553 ze zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy o wiadczam, i : 1) posiadam swoje zwykłe miejsce zamieszkania w :... (nale y poda nazw pa stwa) 2) moje najwa niejsze interesy yciowe koncentruj si w :... (nale y poda nazw pa stwa) 3) cel wyjazdu z Polski :... 4) charakter zatrudnienia podj tego w innym pa stwie... nale y poda wykonywany zawód i form umowy o prac (czas okre lony, nieokre lony itp.) 4) czas trwania nieobecno ci w Polsce... 5) cel powrotu do Polski :... 6) w okresie, gdy przebywałem/am za granic moja najbli sza rodzina zamieszkiwała w......... nale y wymieni najbli szych członków rodziny oraz poda nazw pa stwa 7) w okresie przebywania za granic utrzymywałem/am nie utrzymywałem/am kontakty/tów z najbli sz rodzin mieszkaj c w Polsce:...... nale y poda cz stotliwo i rodzaj kontaktów 8) nie jestem zarejestrowany/na w instytucji do spraw bezrobocia w... informacja dotyczy ostatniego pa stwa zatrudnienia i nie pobieram od tej instytucji wiadcze z tytułu bezrobocia...... ( data ) ( czytelny podpis ) Informacja - zgodnie z art. 67 ust. 1 i 3 rozporz dzenia Rady EWG 1408/71 instytucja wła ciwa pa stwa członkowskiego uwzgl dnia w niezb dnym zakresie okresy zatrudnienia przebyte w innym pa stwie członkowskim pod warunkiem, i zainteresowany spełnił ostatnie okresy zatrudnienia w pa stwie, w którym stara si o wiadczenie - od w/w zasady, tj. zasady miejsca ostatniego zatrudnienia, instytucja ustalaj ca uprawnienia do zasiłku odst puje, je eli zostan spełnione przesłanki wynikaj ce z art. 71 ust. 1 pkt b (ii) rozporz dzenia Rady EWG nr 1408/71. W tym celu instytucja ustalaj ca uprawnienia (Wojewódzki Urz d Pracy) bierze pod uwag długo i ci gło zamieszkiwania w Polsce, czas trwania i cel nieobecno ci, charakter zatrudnienia podj tego w innym pa stwie i zamiary osoby wynikaj ce ze wszystkich tych okoliczno ci

O WIADCZENIE Ja..PESEL. Urodzony(a)., legitymuj cy si dokumentem to samo ci.. Zamieszkały. Uprzedzony(a) o odpowiedzialno ci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i zapoznany z tre ci art.233 par.1 Kodeksu Karnego, która brzmi: kto składa zeznania maj ce słu y za dowód w post powaniu lub w innym post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3. O wiadczam, e zostałem(am) poinformowany(na) o procedurze przyznawania prawa do zasiłku dla bezrobotnych na zasadach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w ramach UE/EOG: Prowadzeniu post powania w tym zakresie przez Wojewódzki Urz d Pracy w. Obowi zku udokumentowania przez mnie pracy w pa stwach UE/EOG poprzez przedło enie formularza E 301 wydanego przez instytucj wła ciw pa stwa, w którym wykonywana była praca. Zgodnie z art. 71 ust. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2004 r. Nr 99, poz. 1001 z pó n. zm.) prawo do zasiłku przysługuje od dnia udokumentowania okresu uprawniaj cego do zasiłku, jednak w okresie posiadania statusu osoby bezrobotnej Uzyskanie formularza E 301 z instytucji wła ciwej pa stwa ostatniego zatrudnienia nale y do osoby bezrobotnej staraj cej si o otrzymanie zasiłku dla bezrobotnych. W szczególnych sytuacjach bezrobotny mo e zwróci si z wnioskiem do Wojewódzkiego Urz du Pracy o wyst pienie o formularz E 301 do instytucji wła ciwej pa stwa członkowskiego ostatniego zatrudnienia. (miasto), dnia... Podpis bezrobotnego

Adresy Instytucji Ł cznikowych wła ciwych w sprawach potwierdzania okresów zatrudnienia i ubezpieczenia na formularzu E 301 Kraj Nazwa Instytucji Adres Austria Belgia Bułgaria Cypr Czechy Dania Estonia Francja Arbeitsmarktservice Österreich Abteilung Finanzen OFFICE NACIONAL DE L EMPLOI Regional Directorate Blagoevgrad THE SOCIAL INSURANCE SERVICES OF THE MINISTRY OF LABOUR AND SOCIAL INSURANCE SPRÁVA SLUZEB ZAMESTNANOSTI (EMPLOYMENT SERVICES ADMINISTRATION) The National Directorate of Labour (Arbejdsdirektoratet) EESTI TÖÖTUKASSA ESTONIAN UNEMPLOYMENT INSURANCE FUND GARP Dèlègation Missions Internationales Treustrasse 35-43, A-1200 Wien BOULEVARD DE L EMPLEUR, 7-9 1000 BRUXELLES (BELGICA) Town of Blagoevgrad, 9 Georgi Izmirliev Sq. fl.7, room 73 and 75 `073 7 BYRON AVENUE 1465 NICOSIA CYPRUS NA PORICNIM PRAVU.1 PRAHA, 2 12801 Stormgade 10 P.O. Box 1103 DK-1009 Copenhagen K LÔKKE STREET, 4 TALLINN 10122 ESTONIA 14, rue de Mantes BP 50 92703 Colombes Cedex Francja Finlandia Grecja KANSANELAKELAITOS (SOCIAL INSURANCE INSTITUTION) OFICINA DEL EMPLEO Y DE LA MANO DE OBRA (O.A.E.D.) P.O. BOX, 78 00381 HELSINKI FINLANDIA THRAKIS, 8 16610 GLYFADA GR-ATHENES GRECIA Holandia UWV AFDELING WW GROEP VERDRAGEN Hiszpania www.inem.es www.inem.es Irlandia DEPARTMENT OF SOCIAL & FAMILY AFFAIRS Islandia VINNUMALASTOFNUN REYKJAVIK UNEMPLOYMENT INSURANCE FUND POSTBUS 86 7550 AB HENGELO EU RECORDS FLOOR2 OISIN HOUSE PEARSE STREET DUBLIN 2 IRELAND LANGAVEGUR, 114 I-150 REYKJAVIK Litwa LITHUANIA LABOUR EXCHANGE (UNEMPLOYMENT) GALEZINIO VILKO 3 LT-2600VILNIUS 1

LITHUANIA Liechtenstein AMT FUR VOLKSWIRTSCHAFT KIRCHSTZ, 7 90490 VODUZ Luksemburg ADMINISTRATION DE 10, RUE BENDER Łotwa Malta Niemcy L EMPLOI STATE SOCIAL INSURANCE AGENCY INTERNATIONAL RELATIONS UNIT DEPARTMENT OF SOCIAL SECURITY BUNDESAGENTUR FÜR ARBEIT REGIONAL DIREKTION BAYERN ZENTRALSTELLE L-1022 LUXEMBOURG 70 A LACPLESA STREET, RIGA LATVIA LV-1011 38, ORDNANCE STREET VALLETTA, CMR02 MALTA REGENSBURGER STR.100 90478 NÜRNBERG FÜR INTERNATIONALS Norwegia EØS - FORVALTNING POSTUTTAK E 2201 KONGSVINGER NORGE Rumunia Portugalia Szwajcaria Słowacja Słowenia Szwecja Wielka Brytania W gry Agen ia Na ional pentru Ocuparea For ei de Munc Adriana Pert, consilier, Directia Relatii Internationale DEPARTAMENTO DE RELACOES INTERNACIONAIS DE SEGURANCA SOCIAL SECO-STAATSSEKRETARIAT FÜR WIRTSCHAFT SOCIÁLNA POISTOVNA UNEMPLOYMENT BENEFITS ZAVOD REPUBLIKE SLOVENIJE ZA ZAPOSLOVANJE ARBETSLOSHETSKASSAN ALFA (Alfa-kassan) THE PENSION SERVICE DEPARTMENT OF SOCIAL SECURITY-OVERSEAS BRANCH MINISTRY OF EMLOYMENT POLICY AND LABOUR Włochy www.inps.it www.inps.it Bucure ti, str. Sf. Dumitru nr.3, sector 3, cod 030077 RUA DA JUNQUEIRA, 112 APARTADO 3072 1302 LISBOA EFFINGERSTRASSE 31 3003 BERNA ULICA, 29 AUGUSTA 8 813 63 BRATISLAVA 1 SLOVAKIA GLINSKA ULICA, 12 1000 LJUBLJANA SLOVENIJA S-827 82 LJUSDAL TYNEVIEW PARK JBES NEWCASTLE UPON TYNE NE98 1BA ENGLAND ALKOTMANY U, 3H-1054 BUDAPEST HUNGARY 2