WNIOSEK O PRZYZNA DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB PEŁNOSPRAWNYCH NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH NUMER SPRAWY R.BA.8215 - /16 WPŁYWU WNIOSKU UZNANIA WNIOSKU podpis osoby przyjmującej wniosek WYPEŁNIA PRACOWNIK CENTRUM UWAGA! PRZED WYPEŁM NALEŻY DOKŁAD PRZECZYTAĆ WNIOSEK. POLA W RUBRYKACH NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTEL - DUŻYMI LITERAMI. W PRZYPADKU GDY CENTRUM POWEŹMIE WĄTPLIWOŚCI ODNOŚ DO PODANYCH WE WNIOSKU DANYCH, WZYWA WNIOSKODAWCĘ DO ZŁOŻENIA WYJAŚŃ W SPRAWIE LUB DOSTARCZENIA ZBĘDNYCH DOKUMENTÓW, W WYZNACZONYM TERMI, DŁUŻSZYM NIŻ 14 DNI, LICZĄC OD DNIA OTRZYMANIA WEZWANIA. PODA PRZEZ WNIOSKODAWCĘ INFORMACJI ZGODNYCH Z PRAWDĄ, BEZ WZGLĘDU NA TO, CZEGO DOTYCZĄ, ELIMINUJE WNIOSEK Z DALSZEGO ROZPATRYWANIA. DANE DOTYCZĄCE OSOBY PEŁNOSPRAWNEJ: NAZWISKO IMIĘ PESEL NIP SYTUACJA ZAWODOWA DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (WPISAĆ, JEŻELI DOTYCZY): NAZWISKO IMIĘ PESEL NIP ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY PEŁNOSPRAWNEJ: MIEJSCOWOŚĆ ULICA, NR DOMU, LOKALU KOD POCZTOWY TELEFON KONTOWY strona 1 z 8
ADRES ZAMIESZKANIA PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (WPISAĆ, JEŻELI DOTYCZY): UWAGA! W PRZYPADKU WNIOSKÓW OSÓB DO 18 ROKU ŻYCIA LUB UBEZWŁASNOWOLNIONYCH TEN ADRES JEST ŻE ADRESEM DO KORESPONDENCJI. MIEJSCOWOŚĆ ULICA, NR DOMU, LOKALU KOD POCZTOWY TELEFON KONTOWY POSIADANE ORZECZE O PEŁNOSPRAWNOŚCI WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ X. O STOPNIU PEŁNOSPRAWNOŚCI O ZALICZENIU DO GRUPY INWALIDZKIEJ O ZDOLNOŚCI DO PRACY O ZDOLNOŚCI DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI O PEŁNOSPRAWNOŚCI OSOBY DO 16 ROKU ŻYCIA OSOBA PEŁNOSPRAWNA PORUSZA SIĘ NA WÓZKU ZNACZNYM UMIARKOWANYM LEKKIM I II III CAŁKOWITEJ CZĘŚCIOWEJ MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA I CEL DOFINANSOWANIA TERMIN ROZPOCZĘCIA REALIZACJI ZADANIA PRZEWIDYWANY CZAS REALIZACJI ZADANIA dni PRZEWIDYWANY KOSZT REALIZACJI ZADANIA strona 2 z 8
WYSOKOŚĆ KWOTY WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU WYSOKOŚĆ KWOTY UDZIAŁU WŁASNEGO WYSOKOŚĆ KWOTY UZYSKANEJ Z INNYCH ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA wpisać źródła finansowania WARTOŚĆ NAKŁADÓW FINANSOWYCH DOTYCHCZAS POSIONYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ NA REALIZACJĘ ZADANIA DO KOŃCA MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO MIESIĄC, W KTÓRYM SKŁADANY JEST WNIOSEK. wpisać źródła finansowania strona 3 z 8
INFORMACJA O KWOTACH PRZYZNANYCH WCZEŚJ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU NALEŻY UWZGLĘDNIĆ WSZYSTKIE UMOWY O DOFINANSOWA ZAWARTE W CIĄGU OSTATNICH 5 LAT, W SZCZEGÓLNOŚCI NA DOFINANSOWA DO SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO, LIKWIDACJI BARIER, ZAKUPU SPRZĘTU W RAMACH PROGRAMÓW CELOWYCH WOJEWÓDZKIEGO ODDZIAŁU PFRON (M.IN. PEGAZ 2003, KOMPUTER DLA HOMERA, STUDENT.) NUMER UMOWY PRZYZNANIA DOFINANSOWANIA STAN ROZLICZENIA CEL (NAZWA ZADANIA LUB PROGRAMU) NUMER UMOWY PRZYZNANIA DOFINANSOWANIA STAN ROZLICZENIA CEL (NAZWA ZADANIA LUB PROGRAMU) NUMER UMOWY PRZYZNANIA DOFINANSOWANIA STAN ROZLICZENIA CEL (NAZWA ZADANIA LUB PROGRAMU) INFORMACJA DOTYCZĄCA CZŁONKÓW RODZINY POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM L.P. IMIĘ NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ WIEK SYTUACJA ZAWODOWA MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO* DANE OSOBY PEŁNOSPRAWNEJ 1 DANE CZŁONKÓW WSPÓLNEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO 2 3 4 5 6 RAZEM *POMJSZONY O OBCIĄŻE ZALICZKĄ NA PODATEK DOCHODOWY OD OSÓB FIZYCZNYCH, SKŁADKĘ Z TYTUŁU UBEZPIECZEŃ EMERYTALNEGO, RENTOWEGO I CHOROBOWEGO (OBLICZONY ZA KWARTAŁ POPRZEDZAJĄCY DATĘ ZLOŻENIA WNIOSKU). strona 4 z 8
OŚWIADCZAM, ŻE PRZECIĘTNY MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO PRZYPADAJĄCY NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY, OBLICZONY ZA KWARTAŁ POPRZEDZAJĄCY DATĘ ZŁOŻENIA WNIOSKU WYNOSIŁ: INFORMACJA DOTYCZĄCA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH WSPÓL Z OSOBĄ PEŁNOSPRAWNĄ I PROWADZĄCYCH ODRĘBNE GOSPODARSTWO DOMOWE L.P. IMIĘ NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ WIEK SYTUACJA ZAWODOWA ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD* 1 2 3 UZASAD SKŁADANEGO WNIOSKU WSKAZAĆ, JAKIE OGRANICZENIA WYNIKAJĄCE Z PEŁNOSPRAWNOŚCI UMOŻLIWIAJĄ LUB UTRUDNIAJĄ SWOBODNE POROZUMIEWA SIĘ I\LUB PRZEKAZYWA INFORMACJI, A ŻE JAK REALIZACJA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA UMOŻLIWI LUB W ZNACZNYM STOPNIU UŁATWI OSOBIE PEŁNOSPRAWNEJ WYKONYWA PODSTAWOWYCH, CODZIENNYCH CZYNNOŚCI LUB KONTÓW Z OTOCZEM. strona 5 z 8
POSIADAM ZALEGŁOŚCI WOBEC FUNDUSZU BYŁEM/AM W CIĄGU TRZECH LAT PRZED ZŁOŻEM WNIOSKU STRONĄ UMOWY O DOIFNANSOWA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU, ROZWIĄZANEJ Z PRZYCZYN LEŻĄCYCH PO MOJEJ STRO W CIĄGU TRZECH LAT PRZED ZŁOŻEM WNIOSKU UZYSKAŁEM/AM DOFINANSOWA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA OBEJMUJE KOSZTY REALIZACJI ZADANIA POSIONE PRZED PRZYZNAM ŚRODKÓW FINANSOWYCH I ZAWARCIEM UMOWY O DOFINANSOWA WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZA MOICH DANYCH OSOBOWYCH ZGOD Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R.O OCHRO DANYCH OSOBOWYCH (TJ. DZ. U. Z 2015 R. POZ. 2135). OŚWIADCZAM, ŻE POSIADAM ŚRODKI FINANSOWE (WŁASNE LUB INNYCH ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA) NA WYKONA ZADANIA WNIOSKOWANEGO W RAMACH LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH, W WYSOKOŚCI OBJĘTEJ DOFINANSOWAM FUNDUSZU, CO STANOWI MINIMUM 20% ZWERYFIKOWANYCH KOSZTÓW ZADANIA WYNIKAJĄCYCH Z PRZEDSTAWIONYCH DO WNIOSKU OFERT I SPECYFIKACJI. WYPEŁNIA WNIOSKU CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY* * w przypadku osób niepełnoletnich lub osób ubezwłasnowolnionych wniosek podpisuje przedstawiciel ustawowy (rodzic, opiekun prawny, kurator). ZAŁĄCZNIKI: 1. KOPIA ORZECZENIA LUB KOPIA WYPISU Z TREŚCI ORZECZENIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 1 LUB ART. 62 USTAWY Z DNIA 27 SIERPNIA 1997 R. O REHABILITACJI ZAWODOWEJ I SPOŁECZNEJ ORAZ ZATRUDNIANIU OSÓB PEŁNOSPRAWNYCH (DZ. U. Z 2008 R. NR 14, POZ. 92 ZE ZM.). 2. ZAŚWIADCZE LEKARSKIE. 3. OFERTY CENOWE WNIOSKOWANEGO SPRZĘTU I URZĄDZEŃ WRAZ Z OPISEM ICH PRZEZNACZENIA, W SZCZEGÓLNOŚCI FAKTURY PROFORMA I SPECYFIKACJE TECHNICZNE. 4. W PRZYPADKU, GDY PRZEDSTAWICIELEM USTAWOWYM JEST RODZIC POSTANOWIE SĄDU O USTANOWIENIU OPIEKUNA PRAWNEGO. 5. W PRZYPADKU FINANSOWANIA ZADANIA Z INNYCH ŹRÓDEŁ NIŻ WŁASNE DOKUMENTEM POTWIERDZAJĄCYM TEN FAKT. strona 6 z 8
Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZE LEKARSKIE (WYPEŁNIAĆ W JĘZYKU POLSKIM) IMIĘ I NAZWISKO... PESEL ALBO NUMER DOWODU TOŻSAMOŚCI... ADRES (MIEJSCE POBYTU)... ROZPOZNA CHOROBY ZASADNICZEJ...... RODZAJ SCHORZENIA LUB DYSFUNKCJI: WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ X DYSFUNKCJA NARZĄDU RUCHU DYSFUNKCJA NARZĄDU SŁUCHU/MOWY DYSFUNKCJA NARZĄDU WZROKU UPOŚLEDZE UMYSŁOWE CHOROBA PSYCHICZNA INNE (JAKIE?)... PACJENT WYMAGA ZAOPATRZENIA W NASTĘPUJĄCY SPRZĘT REHABILITACYJNY I PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE:...... strona 7 z 8
ADNOTACJE URZĘDOWE WYPEŁNIA PRACOWNIK CENTRUM WNIOSEK UZNANO ZA WYPEŁNIONY POPRAW USUNIĘCIE UCHYBIEŃ WYSTĘPUJĄCYCH WE WNIOSKU WNIOSEK UZNANO ZA KOMPLETNY UZUPEŁ BRAKUJĄCYCH DOKUMENTÓW WNIOSEK UZNANO ZA WYPEŁNIONY POPRAW I KOMPLETNY ILOŚĆ ZDOBYTYCH PUNKTÓW, ZGOD Z OCENĄ PUNKTOWĄ strona 8 z 8