Problemy w diagnostyce cukrzycy cz. 2

Diabetologia Problemy w diagnostyce cukrzycy cz. 2 Jak nie przeoczyć cukrzycy? dr n. med. Elektra Szymańska Garbacz, dr hab. n. med. Leszek Czupryniak prof. UM w Łodzi Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Skróty: BMI wskaźnik masy ciała, PTD Polskie Towarzystwo Diabetologiczne Wprowadzenie Cukrzyca typu 2 występuje u ponad 2,5 mln osób w Polsce i liczba ta stale rośnie. W grupie wiekowej po 60. roku życia na cukrzycę choruje co czwarty Polak, a po 80. roku życia z powodu cukrzycy leczy się już co drugi. 1 Wyniki badania NATPOL wskazują, że jedna trzecia chorych na cukrzycę w Polsce nie wie o swojej chorobie. Jest to spowodowane długim bezobjawowym początkowo przebiegiem cukrzycy typu 2; okres ten może trwać nawet do 10 lat, zanim choroba zostanie rozpoznana. 2,3 Wczesne rozpoznanie cukrzycy jest jednak warunkiem osiągnięcia podstawowego celu jej leczenia, czyli zapobieżenia rozwojowi powikłań naczyniowych. W najnowszych zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), a także wielu innych towarzystw krajowych i międzynarodowych, podkreśla się znaczenie jak najwcześniejszego rozpoznania cukrzycy i jej intensywnego leczenia od chwili ustalenia diagnozy. 4,5 Niedopuszczenie bowiem do rozwoju znacznej hiperglikemii chroni naczynia krwionośne przed ich nieodwracalnym uszkodzeniem w toku procesów prowadzących do powstania mikro- i makroangiopatii cukrzycowej. 6 Praktyka dnia codziennego dostarcza stale przykładów przeoczenia cukrzycy przez lekarzy różnych specjalności, w tym także internistów. Jako przeoczenie określamy na potrzeby ni niejszego artykułu sytuację, w której osoby odpowiedzialne za leczenie pacjenta, dotychczas niechorującego na cukrzycę, stwierdzają u niego objawy kliniczne typowe dla hiperglikemii i/lub otrzymują wynik badania laboratoryjnego stężenia glukozy we krwi wskazujący na hiperglikemię, jednak nie podejmują żadnych działań ani decyzji diagnostycznych. Wszystkie poniższe przypadki chorych to historie pacjentów, którzy trafili na oddział diabetologiczny lub do poradni diabetologicznej z powodu nowo lub niedawno rozpoznanej cukrzycy, jednak zebranie wywiadu oraz analiza dokumentacji medycznej wykazały, że już nawet kilka lat wcześniej istniały podstawy do rozpoznania lub przynajmniej przeprowadzenia diagnostyki w kierunku cukrzycy. Przeoczenie choroby jak pokazują te historie miało znaczenie dla dalszych losów tych chorych. Przypadek 1 neurologiczny 64 letni mężczyzna 11 miesięcy przed rozpoznaniem cukrzycy był hospitalizowany na oddziale neurologicznym z powodu nawracających incydentów niedokrwienia mózgu ; dzięki przeprowadzonym badaniom obrazowym stwierdzono krytyczne zwężenie i rozwarstwienie lewej tętnicy kręgowej. Glikemia wynosiła 14,8 mmol/l (267 mg/dl), triglicerydemia 5,2 mmol/l (462 mg/dl), Diabetologia 103

w EKG opisywano cechy przebytego zawału ściany dolnej. Pacjent został wypisany bez rozpoznania cukrzycy i bez jakichkolwiek zaleceń związanych z diagnostyką cukrzycy. Komentarz: Stan naczyń krwionośnych u tego pacjenta jest typowym przykładem zaawansowanych powikłań cukrzycy; w dodatku towarzyszą im znacznego stopnia zaburzenia metaboliczne, także typowe dla insulinooporności i cukrzycy typu 2. Należało ponownie oznaczyć glikemię na czczo i po stwierdzeniu wartości 7,0 mmol/l ( 126 mg/dl) rozpoznać cukrzycę (p. ryc.) Przypadek 2 kardiochirurgiczny 54 letni mężczyzna 1,5 roku przed rozpoznaniem cukrzycy został poddany operacji pomostowania aortalno wieńcowego. Pobyt na oddziale kardiochirurgii trwał ponad 3 tygodnie, a jego przedłużenie było spowodowane opóźnionym gojeniem się rany oraz zmianą ropną na lewym pośladku. Wartości glikemii na czczo wynosiły 7,1 7,9 mmol/l (128 143 mg/dl), cukrzycy jednak nie rozpoznano ani nie diagnozowano chorego w tym kierunku. Komentarz: To kolejny przykład występowania zaawansowanych powikłań cukrzycy w momencie rozpoznania choroby. Do podejrzenia cukrzycy, oprócz zwiększonej glikemii, powinno skłaniać również opóźnione gojenie się rany. Niepokojące jest to, że nawet na oddziałach o profilu kardiologicznym, leczących pacjentów z rozwiniętymi powikłaniami naczyniowymi, hiperglikemia (i szerzej cukrzyca) może zostać przeoczona. Przypadek 3 chirurgiczny 31 letnia kobieta, z otyłością (BMI 32,5 kg/m 2 ), została przyjęta na oddział chirurgiczny w celu przeprowadzenia cholecystektomii laparoskopowej w trybie planowym. Hospitalizacja trwała 3 dni, przebieg zabiegu był niepowikłany, jedyną nieprawidłowością stwierdzoną w badaniach laboratoryjnych odnotowaną w karcie informacyjnej jest glikemia wynosząca 8,6 mmol/l (154 mg/dl). Chorą wypisano z jednym rozpoznaniem: kamica pęcherzyka żółciowego. Dwa lata później rozpoznano u niej cukrzycę z powodu nasilonych objawów choroby. Komentarz: U chorej występowały czynniki ryzyka cukrzycy: otyłość, kamica pęcherzyka żółciowego. Glikemia oznaczona przed operacją na czczo wynosząca 8,6 mmol/l wskazywała na bardzo duże prawdopodobieństwo występowania cukrzycy, zwłaszcza że operacja była przeprowadzona w trybie planowym, i chora nie znajdowała się w ostrym stanie. Do rozpoznania cukrzycy wystarczyło jeszcze raz oznaczyć glikemię na czczo (p. ryc.) Przypadek 4 ortopedyczny W styczniu 2012 roku 87 letnia kobieta pośliznęła się na chodniku i po upadku doznała lewostronnego złamania gałęzi górnej kości łonowej i kości kulszowej, bez istotnego przemieszczenia, oraz złamania szyjki kości ramiennej, także bez istotnego przemieszczenia. W trakcie pobytu na oddziale ortopedycznym glikemia wynosiła 20,9 mmol/l (377 mg/dl), odnotowano również glukozurię. Pacjentka była hospitalizowana przez 3 dni. Cukrzycy nie rozpoznano, natomiast pół roku później chora została przyjęta na oddział diabetologiczny z powodu dużej hiperglikemii (21,1 26,7 mmol/l [380 480 mg/dl]) i ciężkiego zakażenia układu moczowego. Komentarz: Cukrzycę, nawet tak zaawansowaną jak w tym przypadku (ze znaczną hiperglikemią i glukozurią!), prawdopodobnie przeoczono w sytuacji złożonego urazu i dolegliwości bólowych z nim związanych. Niemniej jednak ocena wyników badań laboratoryjnych powinna zaowocować, jeżeli nie rozpoznaniem cukrzycy (chora w stanie ostrym, wówczas nie należy ustalać ostatecznej diagnozy cukrzycy 7 ), to przynajmniej szybką kontrolą i w razie utrzymywania się znacznej hiperglikemii rozpoczęciem czasowego leczenia insuliną do ustąpienia stanu ostrego, a dopiero później skierowaniem chorej na badania w kierunku cukrzycy po opuszczeniu szpitala. I nawet krótki czas pobytu chorej na oddziale zabiegowym nie jest wystarczającym wytłumaczeniem przeoczenia cukrzycy. 104 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2013

objawy hiperglikemii Ryc. Algorytm rozpoznawania cukrzycy (na podstawie: Interna Szczeklika: podręcznik chorób wewnętrznych: 2013. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2013) obecne W 2002 roku otyły (BMI 34,4 kg/m 2 ) 38 letni mężczyzna, z bogatym wywiadem rodzinnym wczenieobecne oznaczyć glikemię o dowolnej porze w ciągu dnia 11,1 mmol/l (200 mg/dl) 5,6 11,0 mmol/l (100 199 mg/dl) oznaczyć glikemię na czczo 7,0 mmol/l (126 mg/dl) 5,6 6,9 mmol/l (100 125 mg/dl) <5,6 mmol/l (100 mg/dl) jeśli podejrzenie nietolerancji glukozy lub cukrzycy powtórzyć oznaczenie glikemii na czczo 7,0 mmol/l (126 mg/dl) wykonać OGTT rozważyć coroczne badanie kontrolne w kierunku czynników ryzyka miażdżycy, w tym oznaczanie glikemii 11,1 mmol/l (200 mg/dl) 7,8 11,0 mmol/l <7,8 mmol/l (140 mg/dl) (140 199 mg/dl) cukrzyca nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT) nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) OGTT doustne obciążenie 75 g glukozy z oznaczeniem glikemii w 120. minucie Przypadek 5 laryngologiczno kardiologiczny snego występowania miażdżycy (m.in. jego ojciec zmarł na zawał serca w wieku 43 lat), był hospitalizowany na oddziale laryngologicznym z powodu ropnia policzka lewego. Cztery lata wcześniej, w wieku 34 lat (!) przebył zawał serca z uniesie Diabetologia 105

niem odcinka ST i był leczony kardiochirurgicznie przeszedł pomostowanie aortalno wieńcowe. W trakcie leczenia laryngologicznego stwierdzono glikemię 7,6 mmol/l (136 mg/dl), badania jednak nie powtórzono, chociaż była to jedyna nieprawidłowość w badaniach laboratoryjnych; zaburzeń lipidowych nie stwierdzano (chory był leczony statyną). Rok później był hospitalizowany z powodu dławicy piersiowej na oddziale kardiologicznym; oznaczona wówczas glikemia na czczo wynosiła 6,9 mmol/l (125 mg/dl), jednak nie zlecono wówczas wykonania doustnego testu tolerancji glukozy (p. ryc.). Cukrzycę rozpoznano u chorego dopiero w 2011 roku, na podstawie objawów hiperglikemii i glikemii przygodnej wynoszącej 15,2 mmol/l (274 mg/dl). Komentarz: Wczesny rozwój miażdżycy (zawał serca w 34. rż.) wymaga oceny występowania jej czynników ryzyka, w tym cukrzycy. Niepodjęcie aktywnego poszukiwania tych czynników doprowadziło do co najmniej kilkuletniego opóźnienia rozpoznania cukrzycy. Przypadek 6 internistyczny 40 letni alkoholik, z otyłością, marskością wątroby, hiperlipidemią mieszaną, był hospitalizowany przez 3 tygodnie na oddziale internistycznym z powodu pogorszenia czynności wątroby. W wykonanych kilkuset (!) badaniach laboratoryjnych znalazło się jedno oznaczenie glikemii z wynikiem 8 mmol/l (145 mg/dl). Cukrzycę rozpoznano jednak dopiero 14 miesięcy później, gdy chory zgłosił się do lekarza z powodu bardzo nasilonego wielomoczu. Komentarz: Oprócz powszechnie znanych czynników ryzyka cukrzycy, czyli wieku, nadwagi oraz siedzącego trybu życia, istnieje wiele innych; jednym z najważniejszych jest choroba wątroby. U pacjentów z marskością wątroby, bez względu na jej etiologię, należy zawsze ocenić stan tolerancji węglowodanów. U chorego należało podczas hospitalizacji powtórzyć oznaczenie glikemii na czczo innego dnia i wynik 7,0 mmol/l (126 mg/dl) zinterpretować jako potwierdzenie rozpoznania cukrzycy. Przypadek 7 chirurgiczny Luty 2012. 53 letni mężczyzna, z BMI 24,6 kg/m 2, zgłosił się na oddział chirurgiczny z powodu silnego bólu prawego uda, bez poprzedzającego urazu kończyny. W badaniach obrazowych stwierdzono prawdopodobnie zropiały krwiak mięśnia czworogłowego uda prawego i poddano chorego zabiegowi operacyjnemu. W badaniach pomocniczych stwierdzono leukocytozę 14 000/µl, łagodną niedokrwistość (Hb 10,4 g/l), w USG jamy brzusznej cechy stłuszczenia wątroby. Glikemia oznaczona na czczo wynosiła 11,3 mmol/l (204 mg/dl). Chorego wypisano do domu po 4 dniach hospitalizacji z zaleceniem kontroli w przyszpitalnej poradni chirurgicznej; nie przekazano choremu żadnych informacji dotyczących stanu jego gospodarki węglowodanowej. Pacjent w trakcie wizyt w poradni chirurgicznej zgłaszał osłabienie i ogólne złe samopoczucie. Po tygodniu codziennej zmiany opatrunków w warunkach ambulatoryjnych został skierowany ponownie na oddział chirurgiczny z powodu niegojącej się rany pooperacyjnej. W trakcie ponownej hospitalizacji wartości glikemii w dobowym profilu wynosiły 9,9 28 mmol/l (178 504 mg/dl). Rozpoznano wówczas cukrzycę typu 2, włączono intensywną funkcjonalną insulinoterapię z użyciem insuliny ludzkiej w dawce dobowej 50 j. i skierowano chorego do poradni diabetologicznej. Maj 2012. Chory zgłosił się do poradni diabetologicznej bez dolegliwości, rana uda była zagojona. Otrzymywał ludzką insulinę krótko działającą w 3 dawkach po 10 j. przed głównymi posiłkami oraz 26 j. insuliny NPH przed snem; wartości glikemii wynosiły 5,0 5,6 mmol/l (90 100 mg/dl) przed posiłkami i 10,6 11,0 mmol/l (190 220 mg/dl) po posiłkach. Chorego skierowano na oddział diabetologiczny w celu modyfikacji terapii cukrzycy. Po zastosowaniu dożylnego wlewu insuliny stwierdzono niewielkie (16 j.) zapotrzebowanie dobowe, odstąpiono od insulinoterapii i włączono leki doustne. Uzyskano zadowalające wyrównanie metaboliczne. Jednocześnie w celu wykluczenia cukrzycy o podłożu autoimmunologicznym (LADA) pobrano krew do oznaczenia przeciwciał anty GAD i przeciwwyspowych (ICA) oraz stężenia peptydu C. 106 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2013

Sierpień 2012. Chory czuł się dobrze, od czasu ostatniej hospitalizacji nie chorował. Przyjmował glimepiryd 2 mg rano i metforminę 850 mg 2 razy dziennie. W samokontroli wartości glikemii wynosiły 5,8 8,3 mmol/l (113 162 mg/dl). Stężenie przeciwciał ICA wynosiło 80 j. JDF (jednostki Juvenile Diabetes Foundation; wartości prawidłowe 0 j. JDF), anty GAD 6,69 U/ml (wartości prawidłowe <10 U/ml). Rozpoznano cukrzycę typu LADA, odstawiono glimepiryd, rozpoczęto leczenie glarginą w dawce 8 j. rano i kontynuowano leczenie metforminą. Grudzień 2012. Chory nadal nie zgłaszał żadnych skarg ani dolegliwości. Przyjmował glarginę 10 j. rano oraz metforminę 850 mg 2 dz. Wartości glikemii w profilu dobowym wynosiły 5,8 8,3 mmol/l (105 149 mg/dl), odsetek hemoglobiny glikowanej HbA1c 6,4%. Komentarz: Pacjent niewątpliwie chorował już na cukrzycę przed wystąpieniem ropnia w mięśniu czworogłowym uda; jest to rzadkie, ale typowe po wikłanie niewyrównanej cukrzycy. 7 Stwierdzona wartość glikemii >11,1 mmol/l (200 mg/dl) jednoznacznie wymagała przeprowadzenia diagnostyki w kierunku cukrzycy jej rozpoznanie i leczenie uchroniłoby pacjenta przed trudnym gojeniem rany i kolejną hospitalizacją. Rozpoznanie cukrzycy nawet u osoby w wieku >50 lat nie zawsze musi oznaczać cukrzycę typu 2, gdyż u 5 10% osób z cukrzycą rozpoznaną po 35. roku życia jest to cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym. 8 Podsumowanie Cukrzyca typu 2 rozwija się w początkowym okresie zupełnie bezobjawowo. Rozpowszechnienie choroby sprawia, że każdy lekarz, bez względu na swoją specjalizację, będzie się zajmował chorymi na cukrzycę i dobrze by było, aby jej aktywnie poszukiwał. PTD zaleca oznaczanie stężenia glukozy we krwi u każdej osoby po 45. roku życia raz na 3 lata, a u osób z czynnikami ryzyka co Diabetologia 107

Zapamiętaj Cukrzyca typu 2 przez pierwszych kilka lat bardzo często przebiega bezobjawowo. Często pierwszym wskaźnikiem możliwego występowania cukrzycy jest nieznaczna hiperglikemia na czczo stwierdzana podczas diagnostyki w kierunku innych chorób. Otyłość, choroba niedokrwienna serca lub przebyty incydent sercowo naczyniowy, trudno gojące się rany, choroby wątroby powinny skłaniać do wnikliwej oceny gospodarki węglowodanowej. Wczesne rozpoznanie i leczenie cukrzycy ogromnie zwiększa szanse chorego na uniknięcie lub opóźnienie rozwoju późnych powikłań naczyniowych oraz zapobiega rozwojowi zakażeń układu moczowego i tkanek miękkich, a także występowaniu zaburzeń metabolicznych towarzyszących klinicznie jawnej cukrzycy. Hiperglikemia stwierdzana u chorych w ostrym stanie nie zawsze wskazuje na cukrzycę i wymaga późniejszej diagnostyki w celu jej pewnego rozpoznania bądź wykluczenia. Znaczna hiperglikemia (>11,1 mmol/l [200 mg/dl]) u chorych hospitalizowanych, bez wcześniej rozpoznanej cukrzycy, wymaga leczenia do czasu ustąpienia ostrego stanu i możliwości przeprowadzenia diagnostyki w kierunku cukrzycy po opanowaniu ostrej choroby. U chorego na cukrzycę bez cech insulinooporności (nadwaga, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe) może występować cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym i rozpoznanie cukrzycy typu 2 może być błędne. roku. 9 Wykonywanie badań laboratoryjnych jest jednak o tyle uzasadnione, o ile ich wyniki zostaną przez zlecającego lekarza ocenione. Obecnie obowiązujący system ochrony zdrowia powoduje, że pracujemy pod ogromną presją czasu i coraz częściej wyniki wszelkich badań dostępne są jedynie w wersji elektronicznej. Będąc tego świadomi, powinniśmy, bez względu na specjalność i miejsce pracy, zachować szczególną staranność w analizie tych wyników badań, które mogą wskazywać na obecność chorób niepowodujących wyraźnych objawów klinicznych, ale często występujących w populacji, takich jak cukrzyca. Ma to ogromne znaczenie dla jej wczesnej wykrywalności, a to z kolei warunkuje skuteczne zapobieganie rozwojowi późnych powikłań cukrzycy. Obecnie w diabetologii obowiązuje bowiem zasada intensywnego leczenia cukrzycy, czyli dążenia do uzyskania prawie normoglikemii (HbA1c <6,5%) od momentu rozpoznania choroby. Jest to najskuteczniejsza metoda zapobiegania rozwojowi powikłań naczy niowych cukrzycy. Taka strategia postępowania nie ma jednak uzasadnienia u pacjentów z wieloletnią chorobą, w starszym wieku, z licznymi przewlekłymi powikłaniami wówczas intensywna kontrola glikemii nie przynosi już bowiem istotnych efektów w zakresie prewencji powikłań narządowych. 5,6 Aby jednak u osoby z cukrzycą nie doszło do uszkodzenia naczyń krwionośnych, wskazane jest jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby, a może tego dokonać każdy lekarz. Warto także podkreślić, że nierozpoznanie cukrzycy, a także niepodjęcie działań zmierzających do jej wykrycia, gdy do takich działań istnieją wskazania (np. stwierdzenie nieprawidłowej glikemii na czczo 5,6 6,9 mmol/l [100 125 mg/dl]), może w niedalekiej przyszłości, w miarę rozwoju kultury prawnej w naszym kraju, narażać lekarza na poniesienie konsekwencji odpowiedzialności zawodowej i cywilnej. PIŚMIENNICTWO 1. Wittek A., Sokalski B., Grzeszczak W., Strojek K.: Prevalence of diabetes and cardiovascular risk factors of industrial area in southern Poland. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 2009; 117: 350 353 2. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS): Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998; 352: 837 853 3. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS): Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet, 1998; 352: 854 865 4. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2013. Diabetol. Klin., 2013; 2 (supl. A): A7 A8 5. Stanowisko American Diabetes Association i European Association for the Study of Diabetes 2012: leczenie hiperglikemii w cukrzycy typu 2 podejście zindywidualizowane. Med. Prakt., 2012; 7 8: 31 56 6. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein H.C., Miller M.E., Byington R.P. i wsp.: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 2008; 358: 2545 2559 7. Alì A., Conti M., Massucco P., Trovati M.: Diabetic muscle infarction associated with multiple autoimmune disorders, IgA deficiency and a catastrophically poor glycaemic control: a case report. Diabetes Nutr. Metab., 2003; 16: 134 137 8. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2013. Diabetol. Klin., 2013; 2 (supl. A): A4 9. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2013. Diabetol. Klin., 2013; 2 (supl. A): A3 108 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/2013