Jak długo wcześniak jest wcześniakiem?

Jak długo wcześniak jest wcześniakiem? Marek Szczepański Klinika Neonatologii i intensywnej Terapii Noworodka Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Interdyscyplinarna Szkoła Zimowa 2014 Bielsko-Biała

O czy mówimy? Wiek płodowy 22 1/7 37 6/7 tygodni ciąży Urodzeniowa masa ciała LBW - mała urodzeniowa masa ciała < 2500g VLBW - bardzo mała urodzeniowa masa ciała < 1500g ELBW - ekstremalnie mała urodzeniowa masa ciała < 1000g ILBW - niewiarygodnie mała urodzeniowa masa ciała < 750g Masa ciała w stosunku do wieku SGA - masa ciała < 10 centyla w stosunku do wieku ciąży AGA - masa ciała stosowana do wieku ciąży LGA - masa ciała > 90 centyla w stosunku do wieku ciąży

Mówimy o bardzo różnym wieku płodowym bardzo różnej urodzeniowej masie ciała bardzo różnym stosunku masy ciała do wieku płodowego Czyli mówimy o populacji bardzo zróżnicowanej pod każdym względem populacji której robimy bardzo dużo (<1000g), niewiele (> 1500g) lub prawie nic (> 1750g) populacji z problemami wielkimi (<750g) lub minimalnymi (> 1500g) populacji trudnej do porównania = nieporównywalnej

Czy mówimy o skrajnym wcześniactwie? skrajne wcześniactwo to poród przed 32 tygodniem ciąży: ale pod koniec 32 tygodnia ciąży Hipoteza masa ciała płodu wynosi średnio - 1950 g 5 centyl 1527 g 95 centyl 2373 g Skoro wcześniak jest różnorodny i niejednorodny czy można określić jednoznacznie kiedy przestaje być wcześniakiem?

Najistotniejszy atrybut wcześniactwa czyli kardynalna* cecha wcześniaka to niedojrzałość strukturalna i czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego układu oddechowego układu krążenia układu immunologicznego skóry przewodu pokarmowego układu moczowego *kardynalne od łacińskiego cardio zawias, coś co spaja elementy w całość

Skóra wcześniaka badania histologiczne sugerują, że rozwój skóry płodu jest zakończony ok. 34 tyg. ciąży należy spodziewać się, że dziecko urodzone przed 34 tyg. ciąży ma: większą przezskórną utratę wody większą przezskórną utratę ciepła większe kłopoty z utrzymaniem homeostazy ustrojowej większe prawdopodobieństwo nadkażenia bakteryjnego większe prawdopodobieństwo uszkodzenia skóry mechaniczne, chemiczne kryteria pomocne w ocenie dojrzałości skóry ocena przezskórnej utraty wody (TEWL) ocena impedancji skóry ocena histologiczna

Skóra wcześniaka dojrzewanie skóry płodu i wcześniaka - histologia warstwa naskórka i skóra właściwa stają się grubsze wyraźnie różnicują się warstwy naskórka zwiększa się ilość substancji białkowych i tłuszczowych kwasy tłuszczowe, cholesterol, ceramidy cementują przestrzeń międzykomórkową przestrzeń między-warstwową przestrzeń między-komórkową zwiększa się integralność błony podstawnej zmniejszenie fenestracji* błony podstawnej pojawiają się i powiększają brodawki skóry zwiększa się depozyt tłuszczowy w tkance podskórnej fenestracja od łacińskiego fenestra - okno

Skóra wcześniaka dojrzewanie strukturalne i czynnościowe koresponduje z: oceną przezskórnej utraty wody (TEWL) oceną impedancji skóry Wnioski wcześniaki szybko przyspieszają tempo dojrzewania skóry po porodzie warstwa rogowa naskórka u wcześniaków urodzonych w 23-25 tygodniu osiąga dojrzałość w okresie 7-9 tygodni w 26-29 tygodniu osiąga dojrzałość w okresie ok. 3-5 tygodni w 30-32 tygodniu szybko osiąga dojrzałość jak u noworodków donoszonych Kalia Y.N. Development of skin barier function in premature infants. J. Invest. Dermatol. 1998,111,320-326

Skóra wcześniaka dojrzewanie strukturalne i czynnościowe skóry wcześniaków przyspieszają prenatalnie podane steroidy zwiększają indeks mitotyczny komórek warstwy podstawnej naskórka przyspieszają dojrzewanie strukturalne i czynnościowe komórek naskórka zwiększają całkowitą zawartość lipidów w naskórku zmniejszają TEWL wcześniaków po porodzie Wniosek końcowy najmłodsze wcześniaki (23-25 tydzień) w okresie 8 tygodni (31-33 tydzień) osiągają dojrzałość skóry porównywalną z noworodkiem donoszonym

Przewód pokarmowy wcześniaka badania wskazują, że ok. 22 tyg. ciąży komórki absorpcyjne nabłonka jelita cienkiego przypominają enterocyty dorosłych wszystkie podstawowe elementy układu immunologicznego jelit są obecne od 29 tyg. ciąży aktywność motoryczną przewodu pokarmowego obserwuje się od 20-24 tyg. życia płodowego; wyraźne propulsywne ruchy perystaltyczne od 24-28 tyg.; od 30-36 tyg. rejestruje się dojrzałą aktywność motoryczną przewodu pokarmowego aktywność laktazy między 28-34 tyg. osiąga ok. 30% aktywności noworodka urodzonego o czasie i wzrasta szybko u wcześniaków po porodzie karmionych mlekiem matki wcześniaki urodzone powyżej 26-28 tyg. ciąży są w stanie strawić i wchłonąć ok. 85% białek mleka kobiecego koordynacja ssania i połykania zaczyna funkcjonować sprawnie po 34 tygodniu koordynacja ssania, połykania i oddychania (1:1:1 lub 2:2:1) jest pełna od 37 tyg. życia płodowego

Przewód pokarmowy wcześniaka najistotniejsze znaczenie dla przyspieszenia rozwoju strukturalnego i czynnościowego nabłonka jelita wcześniaka ma karmienie pokarmem matki (żywienie troficzne) hormony i czynniki wzrostu zawarte w mleku naskórkowy czynnik wzrostu (EGF) insulina insulinopodobne czynniki wzrostu (IGF-I, IGF-II) gastryna enteroglukagon transformujący czynnik wzrostu α (TGF-α) remodelling błony śluzowej zwiększenie syntezy DNA i RNA zwiększenie indeksu mitotycznego zwiększenie syntezy białek zwiększenie masy błony śluzowej zwiększenie syntezy enzymów zwiększenie możliwości trawienia i wchłaniania zmniejszenie przepuszczalności bariery nabłonkowej

Przewód pokarmowy wcześniaka najistotniejsze znaczenie dla przyspieszenia rozwoju strukturalnego i czynnościowego nabłonka jelita wcześniaka ma karmienie pokarmem matki (żywienie troficzne) wpływ na mięśniówkę przewodu pokarmowego Wnioski końcowe przyspieszenie dojrzewania czynności motorycznej poprawa synchronizacji motorycznej odcinka odźwiernikowo-dwunastniczo-czczego (MMC) przyspieszenie opróżniania żołądka przyspieszenie pasażu jelitowego przyspieszenie dojrzewania odpowiedzi na motylinę wcześniaki bez względu na wiek płodowy w chwili porodu, ok. 38 tyg. wieku korygowanego, wykazują dojrzałość czynnościową przewodu pokarmowego zbliżoną do noworodków urodzonych o czasie rozszerzanie diety noworodków urodzonych przedwcześnie w 1 roku życia może być zgodne ze schematem żywienia dla noworodków urodzonych o czasie

Układ krążenia wcześniaka Problemy układ krążenia po porodzie jest niedojrzały przez kilka tygodni zwiększoną syntezę DNA i podziały mitotyczne myocardium obserwuje się przez kilka tygodni wydolność mięśnia sercowego zwiększa się w ciągu kilku tygodni niestabilność układu sercowo-naczyniowego w czasie snu wcześniaki przesypiają ok. 90% doby w okresie pierwszych 6 miesięcy życia u niemowląt w czasie snu dominuje faza snu aktywnego (prekursor snu REM u dorosłych) wcześniaki w porównaniu z noworodkami donoszonymi mają znacznie dłuższe fazy snu aktywnego niestabilność mechanizmów kontrolujących układ sercowonaczyniowy związana jest z fazą snu aktywnego zmiany strukturalne zamknięcie przewodu tętniczego i żylnego oraz otworu owalnego Fyfe K. i wsp. Cardiovascular censequences of preterm birth in the first year of life

Układ krążenia wcześniaka Problemy autonomiczny układ nerwowy nie jest dojrzały u wcześniaków, zwiększa to ryzyko niestabilności krążeniowej 1 kontroluje m.in. częstość akcji serca i jej zmienność, ciśnienie tętnicze współczulny walka i ucieczka dojrzewa stopniowo w trakcie całej ciąży przywspółczulny leżenie i trawienie szczególnie przyspiesza dojrzewanie ok. 37-38 tyg. wykazano, że częstość akcji serca u wcześniaków początkowo niższa, przyspiesza wolno i osiąga wartości wyższe od obserwowanych u noworodków urodzonych o czasie 2 zjawisko to utrzymuje się do ok. 7 miesiąca życia wykazano, że ciśnienie krwi wzrasta szybciej u wcześniaków niż u noworodków urodzonych o czasie i utrzymuje wyższe wartości przez kilka pierwszych miesięcy życia 2 uważa się, że wcześniaki kontrolują sprawnie ciśnienie krwi po 5-6 miesiącu życia wieku korygowanego 1 Fyfe K. i wsp. Cardiovascular censequences of preterm birth in the first year of life 2 Dawson, J. A. i wsp. Changes in heart rate in the first minutes after birth. Arch Dis Child Fet Neonat Ed 2010 ; 95, F177-181

Układ krążenia wcześniaka Problemy wcześniaki mają zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej (SIDS) ryzyko 4-krotnie wyższe w porównaniu z urodzonymi o czasie Wnioski końcowe tym niższe im starszy pod względem płodowym jest wcześniak od 3,52 / 1000 żywourodzonych w grupie 24-28 tygodni do 1,06 / 1000 żywourodzonych w wieku powyżej 37 tygodnia największe ryzyko zgonu 2-4 miesiąc wieku korygowanego niedojrzałość autonomicznego układu nerwowego wcześniaków zagraża niestabilnością układu sercowo-naczyniowego po 7-8 miesiącu wieku korygowanego u większości wcześniaków autoregulacja w układzie sercowo-naczyniowym wydaje się być w pełni sprawna w grupie wcześniaków u których istotnym problemem były bezdechy, rozwinęła się dysplazja oskrzelowo-płucna, urodzonych z masą ciała < 1000 g, zjawisko autoregulacji może osiągać pełną dojrzałość dopiero w 2-3 roku życia

Układ moczowy wcześniaka Kwestie zasadnicze większość nefronów powstaje po 20 tyg. ciąży a w 34-36 tyg. nefrogeneza jest ukończona po porodzie nowe nefrony już nie powstają u wcześniaków urodzonych przed 34-36 tyg. nefrogeneza kończy się ok. 40 doby po porodzie im młodszy wcześniak tym mniej nefronów przez całe życie mniejsze rozmiary nerek (nie zawsze) sterydy prenatalne zwł. bliżej końca ciąży nefrogenezę cewki nerkowe po 14-16 tyg. w sposób istotny przyspieszają tempo dojrzewania zdolność zagęszczania i zakwaszania moczu nie jest w pełni dojrzała u noworodków urodzonych o czasie Keijzer-Veen M.G., van der Heiden A.J. The effect of preterm birth on kidney development and kidney function over time

Układ moczowy wcześniaka Kwestie zasadnicze filtracja kłębuszkowa mierzona klirensem kreatyniny po porodzie stężenie kreatyniny obniża się i stabilizuje u wcześniaków w okresie pierwszych 3 tygodni życia wcześniaki są narażone na działanie licznych czynników wpływających negatywnie na dojrzewanie czynnościowe nerek po porodzie hipoksja, hiperoksja, leki nefroksyczne, ograniczenie wzrastania, infekcje, uogólniona reakcja zapalna, niedobór witaminy A, niedobór białka Wniosek końcowy w większości przypadków nerki wcześniaków osiągają dojrzałość czynnościową pod koniec 1 roku życia Keijzer-Veen M.G., van der Heiden A.J. The effect of preterm birth on kidney development and kidney function over time

Układ immunologiczny wcześniaka Dojrzewanie barier najmłodsze wcześniaki (23-25 tydzień) w okresie 8-9 tygodni (31-33 tydzień) osiągają dojrzałość skóry porównywalną z noworodkiem donoszonym zawartość siga w ślinie wcześniaków osiąga wartości zbliżone do stwierdzanych u noworodków donoszonych ok. 9 miesiąca życia wczesne żywienie enteralne wcześniaków przyspiesza dojrzewanie funkcji wydzielania kwasu solnego żołądku do 29 tyg. ciąży w błonie śluzowej przewodu pokarmowego płodu znajduje się niewielkie stężenie wydzielniczej IgA brak istotnego wpływu środowiska płodowego w pierwszym tygodniu po porodzie przedwczesnym w błonie śluzowej stwierdza się obecność limfocytów B syntetyzujących IgA, IgM i IgG istotny wpływ środowiska zewnątrzłonowego Mussi-Pinhata M.M, Maria A. C. Rego M.A.C. Immunological peculiarities of extremely preterm infants: a challenge for the prevention of nosocomial sepsis. J. de Pediaria, 2005;81;S59-S68.

Układ immunologiczny wcześniaka Dojrzewanie odporności nieswoistej składowe komplementu stężenie wzrasta istotnie w ostatnich 3 miesiącach ciąży u wcześniaków po osiągnięciu terminu porodu w wieku korygowanym stężenia są zbliżone do obserwowanych u noworodków donoszonych makrofagi i fagocytoza w 16-17 tygodniu ciąży w wątrobie płodu stwierdza się obecność dojrzałych makrofagów oraz neutrofili we krwi u wcześniaków urodzonych < 32 tyg. rezerwa szpikowa linii granulocytarnej wynosi ok. 20% zasobów noworodka urodzonego o czasie w wcześniaków w okresie kilku-kilkunastu tygodni aktywność fagocytarna makrofagów i neutrofili osiąga zdolności porównywalne z noworodkami donoszonymi istotny wpływ środowiska zewnątrzłonowego Mussi-Pinhata M.M, Maria A. C. Rego M.A.C. Immunological peculiarities of extremely preterm infants: a challenge for the prevention of nosocomial sepsis. J. de Pediaria, 2005;81;S59-S68.

Układ immunologiczny wcześniaka Dojrzewanie odporności swoistej limfocyty komórki NK liczba komórek i cytotoksyczność zależna od przeciwciał niższe w porównaniu z noworodkami donoszonymi szybko zwiększa się po porodzie limfocyty T liczba komórek i ich aktywność podobnie jak u noworodków urodzonych o czasie jest mniejsza (produkcja cytokin, odpowiedź proliferacyjna, aktywność cytotoksyczna) zwiększa się po porodzie, w pierwszym roku życia osiąga wartości obserwowane u noworodków urodzonych o czasie Mussi-Pinhata M.M, Maria A. C. Rego M.A.C. Immunological peculiarities of extremely preterm infants: a challenge for the prevention of nosocomial sepsis. J. de Pediaria, 2005;81;S59-S68.

Układ immunologiczny wcześniaka Dojrzewanie odporności swoistej limfocyty limfocyty B syntetyzują i uwalniają immunoglobuliny w 20-30 tyg. ciąży u wcześniaków po osiągnięciu terminu porodu w wieku korygowanym, aktywność zbliżona do obserwowanej u noworodków donoszonych szczepienie przeciwko gruźlicy fakt szczepienia p/gruźlicy wcześniaków po osiągnięciu masy 2000 g, świadczy o nabyciu kompetencji w zakresie odpowiedzi komórkowej szczepienie wcześniaków zgodne z kalendarzem szczepień noworodków urodzonych o czasie świadczy o nabyciu zdolności do prawidłowej odpowiedzi immunologicznej Wniosek końcowy w większości przypadków układ immunologiczny wcześniaków osiągają dojrzałość urodzonych o czasie, pod koniec 1 roku życia

Układ oddechowy wcześniaka niedojrzały (nagłe przerwanie prawidłowego rozwoju) im młodszy tym bardziej niedojrzały im bardziej niedojrzały tym większe problemy w okresie poporodowym wentylacja mechaniczna i jej następstwa, zapalenia płuc, infekcje, niedobory białkowe im większe problemy w okresie poporodowym tym większe następstwa w okresie późniejszym dysplazja oskrzelowo-płucna, nadreaktywność oskrzeli, astma? Friedrich L. i wsp. Pulmonary prognosis in preterm infants. J. de Pediaria, 2005;81;S79-S88.

Układ oddechowy wcześniaka niedojrzały (nagłe przerwanie prawidłowego rozwoju) można założyć, że wcześniactwo, per se jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń w układzie oddechowym po porodzie szczególnie dostrzegalnych w 1 i 2 roku życia u dzieci urodzonych z masą ciała < 1500 g zmieniających się bardzo indywidualnie w okresie wczesnego dzieciństwa, wieku przedszkolnym, szkolnym, młodzieńczym Wniosek końcowy konsekwencje wcześniactwa w układzie oddechowym są uwarunkowane wieloczynnikowo i w sposób najistotniejszy determinowane wiekiem płodowym w chwili porodu

Ośrodkowy układ nerwowy wcześniaka niedojrzały (nagłe przerwanie prawidłowego rozwoju) im młodszy tym bardziej niedojrzały im bardziej niedojrzały tym większe problemy w okresie poporodowym wylewy śródczaszkowe, leukomalacja im większe problemy w okresie poporodowym tym większe następstwa w okresie późniejszym mózgowe porażenie dziecięce (niedowłady, porażenia) zaburzenia słuch, zaburzenia wzroku zespoły napadowe, padaczka zaburzenie / opóźnienie rozwoju psycho-ruchowego zaburzenia poznawcze problemy intelektualne problemy społeczne Allen M.C. i wsp. Extrauterine Neuromaturation of Low Risk Preterm Infants. Pediatr. Res. 2009;65;54547

Ośrodkowy układ nerwowy wcześniaka niedojrzały (nagłe przerwanie prawidłowego rozwoju) można założyć, że wcześniactwo, per se jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń ośrodowego układu nerwowego po porodzie szczególnie dostrzegalnych w 1 i 2 roku życia u dzieci urodzonych z masą ciała < 1500 g zmieniających się bardzo indywidualnie w okresie wczesnego dzieciństwa, wieku przedszkolnym, szkolnym, młodzieńczym Wniosek końcowy konsekwencje wcześniactwa w ośrodkowym układzie nerwowym są uwarunkowane wieloczynnikowo i w sposób najistotniejszy determinowane wiekiem płodowym w chwili porodu

Podsumowanie Najistotniejsze problemy w wielomiesięcznej, wieloletniej opiece nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie wynikają z nagłego przerwania prawidłowego rozwoju i dojrzewania układu oddechowego i ośrodkowego układu nerwowego. Problemy te są uwarunkowane wieloczynnikowo i w sposób najistotniejszy determinowane wiekiem płodowym w chwili porodu. Problemy w układzie oddechowym pulmonolog Problemy w ośrodkowym układzie nerwowym neurolog, fizjoterapeuta, logopeda, ortopeda

Dziękuję za uwagę