Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy (ulica, kod pocztowy, miejscowość, województwo, itp.) Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej OR-VII.272.1.2.2015 Powiat Bydgoski z siedzibą w Starostwie Powiatowym w Bydgoszczy ul. Konarskiego1-3, 85-066 Bydgoszcz FORMULARZ OFERTY W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: UBEZPIECZENIE POWIATU BYDGOSKIEGO 1. Oferujemy dostawę przedmiotu zamówienia określonego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia: Za cenę brutto zł... (wpisać kwotę brutto za całość zamówienia ) Słownie złotych.....(wpisać kwotę brutto słownie) oraz z uwzględnieniem Klauzul dodatkowych: (Akceptację bądź brak akceptacji klauzul dodatkowych Wykonawca wyraża za pomocą użycia znaku X w polu TAK lub w polu NIE dla każdej klauzuli dodatkowej. Brak zapisów w polach TAK i NIE dla danej klauzuli dodatkowej bądź jednoczesne użycie znaku X w polu TAK i polu NIE dla danej klauzuli Zamawiający potraktuje jako brak akceptacji danej klauzuli) UBEZPIECZENIE OD WSZYSTKICH RYZYK Klauzule dodatkowe TAK NIE 1. zalanie przez osoby trzecie nakładów inwestycyjnych i mienia, 2. klauzula aktów terroryzmu (podlimit 100.000,- zł), 3. klauzula automatycznego odtworzenia sumy 4. klauzula nie zawiadamiania w terminie o szkodzie 1
5. klauzula zabezpieczeń, 6. klauzula płatności 7. klauzula ubezpieczenie mienia pracowników od kradzieży z włamaniem i rabunku podlimit 500,-zł/na osobę), 8. klauzula odpowiedzialności za kradzież zwykłą mienia podlimit 10.000,-zł UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO Klauzule dodatkowe TAK NIE 1. klauzula nie zawiadamiania w terminie o szkodzie 2. klauzula zabezpieczeń, 3. klauzula płatności UBEZPIECZENIE AUTO CASCO Klauzule dodatkowe TAK NIE 1. klauzula nie zawiadamiania w terminie o szkodzie 2. klauzula zabezpieczeń, UBEZPIECZENIE PROMU CASCO, KRADZIEŻ Z WŁAMANIEM I RABUNEK, OC ARMATORA Klauzule dodatkowe TAK NIE 1. klauzula nie zawiadamiania w terminie o szkodzie 2. klauzula zabezpieczeń, 3. klauzula płatności 2. Oświadczam (-y), że zapoznałem (zapoznaliśmy)* się z wymaganiami Zamawiającego dotyczącymi przedmiotu zamówienia określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnoszę (nie wnosimy*) do nich żadnych zastrzeżeń. 3. Akceptuję (akceptujemy)* termin wykonania zamówienia określony w SIWZ. 4. Uważam (-y) się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia czyli przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 5. Oświadczam (-y), że nasz wynik finansowy za rok 2014 nie zamyka się stratą. 6. Oświadczam (-y), że zgodnie z art. 44 ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 2013 r. o działalności ubezpieczeniowej Statut Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych przewiduje, ze Towarzystwo będzie ubezpieczało także osoby nie będące jego członkami. Zamawiający będzie traktowany przez Wykonawcę jako osoba nie będąca członkiem Towarzystwa i w konsekwencji nie będzie zobowiązany do udziału w pokrywaniu strat Towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej składki.* 7. Oświadczam (y), że przyjmujemy do wykonania warunki obowiązkowe wymagane bezwzględnie oraz zaakceptowane klauzule dodatkowe. 2
8. Oświadczam (-)y, że: a) Zamówienie zrealizuję/zrealizujemy* sami/przy udziale podwykonawców* b) Wykonanie niżej wskazanych części zamówienia powierzam (-y)* podwykonawcom (jeśli dotyczy) Załącznik nr 8 do SIWZ L.P. Część przedmiotu zamówienia powierzona do realizacji Podwykonawców 9. Oświadczam (-y), że zawarty w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wzór umowy został zaakceptowany i zobowiązuję (zobowiązujemy się)* się w przypadku wyboru mojej/naszej* oferty do zawarcia umowy na wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 10. Oświadczam (-y), że podane poniżej dane: numer faksu i adres poczty elektronicznej będą służyły podczas przekazywania informacji w niniejszym postępowaniu (w tym: do przekazania zawiadomienia o wyborze najkorzystniejszej oferty): Numer faksu Adres poczty elektronicznej Wraz z ofertą składam (-y)* następujące załączniki: 1. Dokument potwierdzający posiadanie uprawnień do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej.. 2. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ustawy Pzp. 3. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp. 4. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 5. Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) oraz w związku z art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy albo informacji o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy. 6. Pełnomocnictwo, jeżeli osoba składająca i podpisująca, w imieniu Wykonawcy, oświadczenia i inne pisma, nie jest osobą upoważnioną na podstawie aktualnego odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu dołączonego do oferty. Pełnomocnictwo musi być załączone w oryginale i wystawione przez osobę/-y udzielającą/-e pełnomocnictwa albo załączone jako kopia poświadczona notarialnie.* 7... *Niepotrzebne skreślić... Miejscowość, data... Podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej przez Wykonawcę 3
FORMULARZ OFERTY Oświadczenie Nr 1 TABELA NR 1 UBEZPIECZENIE OD WSZYSTKICH RYZYK POŻAR I INNE ZDARZENIA LOSOWE przedmiot suma 1.a Budynki, budowle (SS) 49 546 611,-zł 1.b Nakłady inwestycyjne (PR) 430 000,-zł 2. Środki trwałe, przedmioty mniejszej wartości, sprzęt elektroniczny sprzed 2008 roku (SS) 10 666 338,-zł 3. Mienie osób trzecich powierzone w zarząd, w użytkowanie 300 000,-zł (pensjonariuszy, wychowanków, uczniów), oraz pojazdy powierzone do diagnostyki i naprawy (PR) 4. Mienie pracowników (PR) 1000zł/osoba 510 000,-zł 5. klauzula usunięcia pozostałości po szkodzie oraz 500 000,-zł poniesienia dodatkowych kosztów -limit 6.. Gotówka (PR) 25 000,-zł 7. Środki obrotowe (SS) 182 000,-zł KRADZIEŻ Z WŁAMANIEM I RABUNEK ORAZ WANDALIZM przedmiot suma wg WKB 1. Środki trwałe, przedmioty mniejszej wartości, sprzęt elektroniczny sprzed 2008 roku 300 000,-zł 2. Mienie osób trzecich (m.in. pensjonariuszy, 150 000,-zł 4
wychowanków, uczniów), pojazdy powierzone do diagnostyki i naprawy 3. Mienie pracowników (PR) 500,-zł/osoba 255 000,-zł 4. Gotówka kradzież z włamaniem limit (PR) 25 000,-zł 5. Gotówka rabunek w lokalu limit (PR) 25 000,-zł 6. Gotówka szkody w transporcie teren RP limit (PR) 25 000,-zł 7. Środki obrotowe (PR) 25 000,-zł 8. Ryzyko kradzieży zwykłej (PR) 10 000,-zł SZYBY OD STŁUCZENIA przedmiot suma 1. Szyby, przedmioty szklane wszystkie jednostki 10.000,-zł TABELA NR 2 UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO przedmiot suma 1. sprzęt elektroniczny (w tym oprogramowanie) 3 825 281,-zł zakupiony od 2008 roku -(zał Nr 1 ) TABELA NR 3 ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA DELIKTOWA I KONTRAKTOWA przedmiot suma 1. zgodnie z SIWZ 1 000.000,-zł 5
TABELA NR 4 ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA ZARZĄDCY DRÓG przedmiot suma Załącznik nr 8 do SIWZ 1. zgodnie z załącznikiem nr 3 1.000.000,-zł TABELA NR 5 UBEZPIECZENIE PROMU przedmiot suma 1. Prom linowy na Zalewie Koronowskim Casco, kradzież z włamaniem i rabunek, oc armatora ZGODNIE Z SIWZ SKŁADKA RAZEM SKŁADKA RAZEM... Podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej przez Wykonawcę 6
FORMULARZ OFERTY Oświadczenie Nr 2 Załącznik nr 8 do SIWZ Lp. Marka i typ pojazdu /poj.silnika/ Numer rejestracyjny Suma PLN Wysokość składki AC w pierwszym roku Wysokość składki OC w pierwszym roku Wysokość składki NNW w pierwszym roku 1. Ciągnik Ursus CBY N969 0 0 2. Fiat Doblo 1,9 TDI CBY 20FP 7.900,00 3. p-pa Thule Trailers CBY R922 0 0 4. Przyczepa Autosan D-47 CBYPC41 0 0 5. Opel Zafira CBY 34E2 6.100,00 6. Skoda Fabia CBY 0002L 28.000,00 7. Skoda Octavia CBY 1082L 14.500,00 8. Fiat Panda CBY GR16 19.000,00 9. Ford Transit CBY 86VT 5.520,00 10. Volkswagen LT 35 CBY 21VW 9.100,00 11. Opel Corsa CBY 21HS 7.000,00 12. Volkswagen T5 CBY 66VT 35.500,00 13. Renault Trafic BCC 4943 4.000,00 14. Volkswagen Transporter CBY 31SP 38.500,00 15. Opel Corsa CBY 22LK 7.500,00 16. ciągnik rolniczy Zetor 3320 CBY07AY 0 0 17. przyczepa D732/03 BYU 464G 0 0 18. ciągnik Ursus 1224 BYO 262E 0 0 19. ciągnik Ursus C-360 CBY 27WR 0 0 20. przyczepa D47A CBY R357 0 0 21. Kosiarka samojezdna ZSA-E V/19 0 0 22. Kosiarka samojezdna ZSA- E/V/170/201 2 0 0 23. ciągnik Zetor Proxima CBY 96PA 37.000,00 24. Opel Corsa CBY 59XM 16.000,00 7
25. przyczepa Autosan D-732 03 CBY 66AL 0 0 26. Ciągnik Case IH JX90 CBY HA22 120.000,00 27. Ciągnik Ursus C-330 BYO 294E 0 0 28. Przyczepa Niewiadów BDU 5898 0 0 29. ciągnik Lamborghini R4 CB 1933 75.000,00 30. Rębak Skorpion 120 CB 84439 17.000,00 31. Peugeot Partner CB 2897L 17.300,00 32. Honda Accord CB 7833G 14.100,00 33. Peugeot Bipper CB 6996N 16.500,00 34. Peugeot Boxer CB 0840S 39.800,00 35. Peugeot 508 2,0 HDI CB 837EF 93.500,00 36. Fiat Ducato CB 385CW 89 175,00 37. Fiat Panda CB 738CU 34.850,00 38. Fiat Panda CB 0530Y 15.900,00 SKŁADKA RAZEM Łącznie składka - komunikacyjne w pierwszym roku- Łącznie składka - komunikacyjne -. UWAGA. Sumy pojazdów będą aktualizowane zgodnie z wartością w dniu. Zastosowane stawki, bonusy i malusy nie ulegną zmianie w terminach wznowień w ciągu 2 lat.... Podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej przez Wykonawcę 8
FORMULARZ OFERTY Oświadczenie Nr 3 Przedmiot zamówienia oraz warunki jego realizacji w zakresie odpowiedzialności cywilnej zarządcy dróg. Zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela szkody powstałe na skutek: 1) Nienależytego administrowania i utrzymania pasa drogowego (w tym jezdni, chodników, poboczy, mostów, wiaduktów, przepustów drogowych, parkingów, ścieżek rowerowych wraz z infrastrukturą), a w szczególności: a) uszkodzenia elementów pasa drogowego - jezdni, chodników, poboczy, skrajni, mostów, przepustów drogowych, parkingów, ścieżek rowerowych itd. - wystąpienie dziur, wyrw, kolein, rozmycie pobocza, osuwanie korpusu drogi, nienormatywnej skrajni i in. b) uszkodzenia oświetlenia, urządzeń sygnalizacyjnych, oznakowania drogi, brak odpowiedniego znaku drogowego i innych c) nie odśnieżania, nie usuwania śliskości zimowej, zanieczyszczeń 2) Niepodjęcia właściwych działań zmierzających do usunięcia zagrożeń na drodze spowodowanych: a) zaniedbaniami ubezpieczającego lub osób trzecich np. rozlane płyny,olej, inne ciecze inne przeszkody na jezdni np. kamienie i inne przedmioty, b) przewróceniem, złamaniem drzewa, gałęzi, konarów drzew, innych przeszkód ( leżących i spadających) c) zalaniem drogi na skutek nienależycie działających urządzeń odprowadzających wodę, d) innymi przeszkodami na drodze i w pasie drogi jak np. uszkodzenie włazów kanalizacji deszczowej i inne 3) Niewykonania obowiązku w zakresie pielęgnacji pobocza dróg, zadrzewienia w pasie drogowym, niezachowanie skrajni, nie wycinanie drzew obumarłych, nie usuwanie części drzew. 4) Nienależytego wykonywania przez zarządcę dróg i przez podmioty gospodarcze działające na zlecenie zarządcy dróg prac konserwacyjnych, remontowych, modernizacji pasa drogi. ( klauzula oc podwykonawcy), -odpowiedzialność za szkody powstałe wskutek wykorzystywania w trakcie prowadzenia robót drogowych młotów pneumatycznych, hydraulicznych, kafarów lub walców, a także wynikające z niewłaściwego zabezpieczenia robót drogowych, -odpowiedzialność za szkody powstałe w instalacjach naziemnych i podziemnych podczas prowadzenia robót drogowych, 5) Jeżeli ogólne warunki odpowiedzialności cywilnej przewidują dla zarządcy drogi terminy, w których musi on podjąć działania w przypadku wystąpienia szkody bądź zagrożenia na drodze, to zarządca drogi zobowiązany jest do niezwłocznego, tj. w ciągu 48 godzin od powzięcia informacji o szkodzie, oznakowania miejsca, w którym zdarzyła się szkoda. Krótsze terminy określone w ogólnych warunkach zostają wydłużone do 48 godzin. Zarządca drogi zobowiązuje się do usuwania zagrożeń, o których mowa wyżej w ciągu 7 dni od przyjętej i potwierdzonej na piśmie wiadomości o tych zagrożeniach, chyba że warunki atmosferyczne lub możliwości techniczne zarządcy drogi nie pozwalają na usunięcie tych zagrożeń. Franszyza redukcyjna brak Franszyza integralna 100,-zł Suma gwarancyjna na wszystkie i jedno zdarzenie do wyczerpania 1 000.000 PLN Termin 01.11.2015 31.10.2017 Płatność składki w 4 ratach 9 Podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej przez Wykonawcę