STANOWISKO KOMISJI MEDYCZNEJ FEDERACJI ZWIĄZKÓW ALPINISTYCZNYCH CZĘŚĆ 2

THE INTERNATIONAL MOUNTAINEERING AND CLIMBING FEDERATION UNION INTERNATIONALE DES ASSOCIATIONS D ALPINISME Office: Mnbijustrasse 61 Pstfach CH-3000 Berne 23 SWITZERLAND Tel.: +41 (0)31 3701828 Fax: +41 (0)31 3701838 e-mail: ffice@uiaa.ch STANOWISKO KOMISJI MEDYCZNEJ FEDERACJI ZWIĄZKÓW ALPINISTYCZNYCH CZĘŚĆ 2 Pstępwanie przedszpitalne w zagrżeniu życia w przebiegu strej chrby górskiej, wyskściweg brzęku płuc i wyskściweg brzęku mózgu Przeznaczne dla lekarzy, sób zaintereswanych, peratrów wypraw trekkingwych i ekspedycji Wer. 2.2 Strna: 1 / 21

Th. Küpper, U. Gieseler, C. Angelini, D. Hillebrandt, J. Milledge 2012 [tłumaczenie plskie: Maciej Uchwicz krekta: Paweł Pdsiadł] Strna: 2 / 21

Spis treści 1 Wprwadzenie...4 2 Sytuacje pdwyższające ryzyk wystąpienia AMS,...4 2.1 Czynniki ryzyka...4 2.2 Wyskści i ramy czaswe...4 3 Prfilaktyka chrób wyskściwych...5 4 Cechy kliniczne...5 4.1 Typwe bjawy AMS... 5 4.1.1 Systemy punktwe...6 4.2 Typwe bjawy HAPE... 6 4.3 Typwe bjawy HACE...6 5 Leczenie... 7 5.1 Leczenie draźne AMS...7 5.1.1 Objawy niewielkie i umiarkwane... 7 5.1.2 Objawy ciężkie... 8 5.2 Leczenie draźne HAPE...8 5.3 Leczenie draźne HACE... 9 5.4 Leczenie draźne współwystępująceg HAPE i ciężkieg AMS...10 5.5 Leczenie draźne w sytuacjach niejasnych... 10 6 ZAŁĄCZNIK 1:...18 Punkty...18 7 ZAŁĄCZNIK 2:...19 8 Piśmiennictw...22 9 Zalecane publikacje...22 Wprwadzenie Ostra chrba górska (ang. AMS, Acute Muntain Sickness), wyskściwy brzęk płuc (ang. HAPE, High Altitude Pulmnary Oedema) i wyskściwy brzęk mózgu (HACE, High Altitude Cerebral Oedema) należą d najpważniejszych i najczęstszych chrób występujących w związku z wyskścią. D wyskści 5000-6000 metrów, bjawy chrby wyskściwej stanwią bezpśredni rezultat nieprawidłwej aklimatyzacji. Zależnie d prfilu wspinaczki/wejścia, bjawy występują u >70% uczestników. W związku z tym przyjmuje się, że złtym standardem chrny przed chrbą wyskściwą jest prfilaktyka pierwtna. D jej elementów należą: knserwatywny, zachwawczy prfil wspinaczki/wejścia, pwlne zdbywanie wyskści, dpwiednie nawdnienie i pdaż energii raz wczesne rzpznanie i leczenie występujących bjawów - zarówn przed, jak i w trakcie wyprawy. Niniejsze zalecenia dtyczą przede wszystkim: 1. sytuacji, w których zawidły działania prewencyjne lub istnieją inne czynniki sprzyjające wystąpieniu AMS, HACE lub HAPE (pgda, działania ratwnicze, predyspzycje, itp.); 2. sób drsłych w terenie wyskgórskim (dzieci: patrz rekmendacja UIAA nr 9. [1] Strna: 3 / 21

Uwaga: Pnieważ wiele agencji trekkingwych nie działa według dpwiednich prfilów wyskściwych [2], [1] prfilaktyka zaczyna się przed rezerwacją miejsca! Należy dkładnie sprawdzić prfil wyprawy! 2. Sytuacje pdwyższające ryzyk wystąpienia AMS, 2.1 Czynniki ryzyka Nieprawidłwy prfil wyskściwy / ignrwanie ptrzeby aklimatyzacji Szybkie zdbywanie wyskści, wejście na dużą wyskść Np.: dcelwy prt ltniczy na dużej wyskści, zdbywanie wyskści w pjeździe, lub agresywny prfil wyskściwy wyprawy. Uwaga: Miejsca bzów na niektórych drgach pdejścia są płżne w zakresie ~ 1000m różnicy wyskści. Zalecana jest taktyka jj (dstąpienie d ncwania p pierwszym wejściu d takieg bzu). Utknięcie zespłu na dużej wyskści Prblemy z pnwnym wejściem sób mieszkających na dużej wyskści p kilkudniwym lub kilkutygdniwym pbycie na pzimie mrza Przebyte AMS, HACE lub HAPE Zignrwanie wczesnych bjawów chrby wyskściwej Odwdnienie U sób w starszym wieku (>65 lat) ryzyk HAPE wzrasta 3 - krtnie [3]. W dniesieniu d AMS I HACE nie stwierdzn takieg wzrstu. 2.2 Wyskści i ramy czaswe Typwe wyskści związane z ryzykiem: >k. 2,500 m dla AMS >k. 3,000 m dla HAPE >k.4,000 5,000 m dla HACE Uwaga: bjawy na wyskściach niższych niż pdane występują rzadk, ale mżliwe są nawet ciężkie przypadki! Typwy czas d wystąpienia bjawów: AMS: >4 gdz i < 24 gdz. p wejściu na nwą wyskść HAPE (i HACE): >24 gdz. Uwaga: Pczątek wystąpienia bjawów AMS w czasie <4 lub >24 gdz. lub HAPE <24 gdz. jest rzadki, ale mżliwy! Strna: 4 / 21

3. Prfilaktyka chrób wyskściwych Prawidłwa aklimatyzacja! Pwyżej 2500-3000 m, następną nc należy spędzić na wyskści nie wyżej niż 300 500 m. P każdych 2-4 dniach pdchdzenia, dwie nce należy spędzić na tej samej wyskści. W dniu rzdzielającym te nce mżna wejść wyżej, ale nc należy spędzić na tej samej wyskści. Stswanie leków w prfilaktyce bjawów wyskściwych pwinn być graniczne d niektórych wyjątkwych sytuacji, np. jeśli z jakiegś pwdu nie mżna uniknąć szybkieg pdchdzenia (płżne wysk ltnisk, akcje ratwnicze) lub kiedy bjawy występują pmim pstępwania zgdneg z prfilem wyskściwym (tak zwany wln aklimatyzujący ). Zaleca się wówczas stswanie Acetazlamidu - z kilku pwdów; przede wszystkim ilrazu kszt-skutecznść-ryzyk. Dawka standardwa wynsi 500 mg/dzień, ale reakcja zależna d dawki jest graniczna i stwierdzn, że dawka 250-750 mg/dzień jest prawie tak sam skuteczna. 4. Cechy kliniczne Uwaga: Pnieważ wszyscy człnkwie zespłu realizują pdbny lub nawet identyczny prfil zdbywania wyskści, na chrbę wyskściwą mże cierpieć więcej sób, a nie tylk ta, u której ustaln takie rzpznanie. Nie wln zapminać przewdnikach i tragarzach: w becnych czasach, większść z nich mieszka na nizinach i, tak jak pzstali uczestnicy wyprawy, również mże chrwać na chrby wyskściwe [9], [2]! 4.1 Typwe bjawy AMS Kilka z pniższych: ból głwy (najczęściej charakterze rzlanym, niepunktwym, ale inne rdzaje bólu nie wykluczają AMS) zaburzenia snu utrata apetytu zawrty głwy apatia brzęki bwdwe silne kłatanie serca nudnści lub wymity Uwaga: Mżliwa jest sytuacja, w której nie występują typwe bjawy, w nielicznych przypadkach nawet ból głwy mże być niebecny Uwaga: W przypadku znacznej apatii lub sennści: rzważyć HACE! (patrz pniżej) Strna: 5 / 21

Uwaga: Dusznść przy niewielkim wysiłku lub nawet spczynku: rzważyć HAPE! 4.1.1 Stpień ciężkści AMS cenia się w skali bjawów Lake Luise (patrz: Załącznik 1) pracwanej pierwtnie d celów naukwych (badania terenwe). Mżna psłużyć się nią d celów diagnstycznych, ale w dniesieniu d leczenia przedszpitalneg AMS, wymienine pwyżej bjawy raz następstwa pisane pniżej (patrz: Załącznik 2) są wystarczające. Uwaga: Rzpznanie AMS ustala się na pdstawie bjawów klinicznych i nie należy pierać się wyłącznie na systemach ceny. Systemy te służą d ceny stpnia nasilenia bjawów AMS. 4.2 Typwe bjawy HAPE dusznść nawet przy niewielkim wysiłku narastająca d dusznści spczynkwej wyska częstść ddechów (>30/min. w 69% przypadków [10]) nagły spadek wydlnści rganizmu (bjaw główny!) kaszel szybkie tętn uczucie ciasnty w klatce piersiwej bulgczący ddech, zasinienie twarzy i krwawa, a w ciężkich przypadkach pienista wydzielina z ust umiarkwana grączka 4.3 Typwe bjawy HACE nasilny ból głwy niereagujący na typwe leki przeciwbólwe nudnści i wymity zawrty głwy ataksja bardz czułym i prstym testem terenwym ułatwiającym różnicwanie w sytuacjach niejednznacznych (np. w przypadku chęci zamaskwania bjawów) jest test przejścia stpa za stpą p linii prstej zaburzenia równwagi zmiany w stanie świadmści, splątanie lub mamy irracjnalne zachwanie mże wskazywać na wczesny etap chrby! etap schyłkwy: śpiączka i zgn w przebiegu prażenia czynnści ddechwej Uwaga: Osby niezajmujące się zawdw medycyną pwinny stswać schemat leczenia AMS, HAPE, HACE u pszkdwaneg w terenie górskim, chyba że są Strna: 6 / 21

abslutnie pewne, że przyczyna bjawów jest inna. W warunkach wyskściwych również lekarze/ratwnicy muszą brać pd uwagę przede wszystkim AMS, HAPE, lub HACE, ale pwinni także uwzględniać inne przyczyny, szczególnie pisane w pniższej tabeli. Uwaga: Jeśli sba bez dświadczenia nie ptrafi ustalić, czy pacjent prezentuje bjawy HAPE czy HACE, pwinna leczyć ba schrzenia. 5. Leczenie Patrz również: diagram w załączniku 2 5.1 Leczenie draźne AMS 5.1.1 Objawy niewielkie i umiarkwane Pzstanie na tej samej wyskści (dzień dpczynku) aż d całkwiteg ustąpienia bjawów w przypadku utrzymywania się bjawów - zaniechanie pdchdzenia! Unikanie przeciążeń i aktywnści, szczególnie z natężnym ddychaniem w trakcie wysiłku statyczneg Leczenie bjawwe (terapia dustna) Nudnści: leki przeciwwymitne (np. dimenhydrinat) Ból głwy: paracetaml lub ibuprfen (nie stswać kwasu acetylsalicylweg z pwdu zwiększneg ryzyka krwawienia i wrzdu żłądka) jeśli pwyższe pstępwanie nie przyniesie efektu p 6-12 gdzinach, rzważyć acetazlamid w dawce 250 mg dwa razy dziennie (Uwaga: Ten lek nie jest już uważany za leczenie pierwszeg rzutu w AMS). Pdejmwać próby przyjmwania płynów pmim nudnści Jeśli bjawy nie ustąpią lub ulegną nasileniu w ciągu 24 gdzin - zejście Spczynek z uniesiną górną płwą ciała 5.1.2 Objawy ciężkie Wykluczyć HACE! W przypadku jakichklwiek wątpliwści: leczenie jak w przypadku HACE! Natychmiast dpcząć, abslutnie nie kntynuwać pdchdzenia! Chrnić przed wychłdzeniem Leczyć bjaww w spsób pdany pwyżej Deksametazn w dawce 8 mg Strna: 7 / 21

Jeśli bjawy nadal ciężkie, dawkę mżna pwtórzyć p 6 gdzinach, Zejście, najszybciej jak mżliwe, d miejsca statnieg bzu lub schrnienia, gdzie pacjent czuł się dbrze (lub c najmniej kł 500 1000 metrów) Najszybciej jak mżliwe znacza sytuację, w której bjawy ulegają zmniejszeniu d stpnia umżliwiająceg pacjentwi bezpieczne pknanie terenu (dległść, nachylenie ) W trakcie zejścia pacjent nie pwinien nieść ciężaru Jeśli drga zejściwa zawiera pdejścia, nie puszczać bzu. Pacjent z ciężkimi bjawami mże nie być w stanie umżliwiającym pknanie takich pdejść, nawet jeśli są krótkie. Jeśli mżliwe, nie należy schdzić całkwicie, pnieważ spwduje t zaniknięcie bdźca d dalszej aklimatyzacji Jeśli dstępna jest przenśna kmra hiperbaryczna, należy zapznać się z rekmendacją UIAA nr 3. [11] Pacjent nie pwinien pnwnie pdchdzić d mmentu pełneg ustąpienia bjawów. 5.2 Leczenie draźne HAPE Patrz również: diagram w załączniku 2 Natychmiast dpcząć, nie kntynuwać pdchdzenia! Górna płwa ciała w pzycji pinwej Ochrna pacjenta przed wychłdzeniem Tlen (jeśli dstępny) Nifedypina w pstaci przedłużnym uwalnianiu, 20 mg Pczątek działania p 10 15 min. Pwtórzyć, jeśli bjawy ulegną pnwnemu nasileniu mżliwy brak ram czaswych! Decyzja kliniczna pdejmwana jest wyłącznie w parciu bjawy. Unikać nifedypiny w pstaci szybkim uwalnianiu! Mże pwdwać znaczne bniżenie ciśnienia krwi. Przenśna kmra hiperbaryczna Stswanie i strategia prszę zapznać się z rekmendacją UIAA nr 3. [11] Zastawka PEEP, jeśli pacjent tleruje Zejście z dużej wyskści Transprt bierny, jeśli dstępny (nsze, śmigłwiec, itp) Strna: 8 / 21

Tam, gdzie transprt bierny jest niemżliwy, zejście natychmiast p zmniejszeniu bjawów p leczeniu. Zabrać ze sbą wypsażenie ptrzebne d kntynuacji leczenia w drdze, jeśli knieczne Pacjent nie mże nieść żadneg ciężaru Patrz również uwagi dtyczące schdzenia z HACE (patrz pniżej) Uwaga: Nie używać diuretyków (np. fursemidu, jak zalecan w przeszłści)! Uwaga: Stwierdzn, że skutecznych jest również kilka dnrów NO (np. Sildenafil [12], [13] r Tardalafil [14], [15]). Niemniej jednak, Kmisja Medyczna UIAA nie zaleca tych preparatów jak leków pierwszeg rzutu z następujących pwdów: 1. Dane uzyskan w małych grupach; brak jest wystarczającej liczby badań terenwych. 2. Skutki ubczne (znaczny ból głwy u 15% pacjentów mże nakładać się na bjawy AMS). 3. Kszt jest kł 100-krtnie wyższy niż w przypadku dbrze zbadanej nifedypiny. 5.3 Draźne leczenie HACE Patrz również: diagram w załączniku 2 Pstępwanie takie sam jak w HAPE, ale zamiast nifedypiny należy pdać deksametazn według następująceg schematu: Deksametazn: Jeśli pacjent jest przytmny, pwinien trzymywać dustnie dawkę 8 mg c 6 gdzin d pełneg ustąpienia bjawów W ciężkich przypadkach, należy pdać dżylnie lub dmięśniw dawkę wstępną 8-10 mg (zależnie d wielkści dawki zawartej w ampułce). W krańcw niesprzyjających warunkach pgdwych pacjentwi umierającemu dawkę dmięśniwą mżna pdać przez ubranie; w takich sytuacjach pdawan wyższe dawki wstępne. W tych niesprzyjających warunkach łatwiejsze d przygtwania i wykrzystania mgą być ampułkstrzykawki fabrycznie przygtwane d użycia. Mżliwe jest również wypicie zawartści ampułki. Ddatkw, krzystne mże być zastswanie acetazlamidu w dawce 250 mg dwa razy dziennie Strna: 9 / 21

W trakcie schdzenia, należy zwracać większą uwagę na bezpieczeństw pacjenta, szczególnie w przypadku zawrtów głwy lub ataksji! 5.4 Draźne leczenie mieszanej HAPE i ciężkiej AMS Pstępwanie jak w. 5.5 Draźne leczenie w sytuacjach niejasnych Czasem pjawiają się pacjenci, u których rzpznanie czysteg AMS, HAPE, lub HACE jest niepewne. Mże d teg djść, jeśli rzpznanie muszą pstawić sby bez dpwiednieg dświadczenia, ale również dtyczy t lekarzy w niektórych sytuacjach, np. przy ciężkim AMS/HACE i umiarkwanym HAPE. W tej sytuacji typwe bjawy HAPE mgą być maskwane przez dminujące bjawy AMS/HACE. W takiej sytuacji, Kmisja Medyczna UIAA zaleca leczenie wszystkich schrzeń, AMS/HACE i HAPE. Strna: 10 / 21

Najważniejsze rzpznania różnicwe w AMS i HACE Rzpznanie Wywiad chrbwy Objawy Leczenie Uwagi Wyczerpanie Przebyta natężna aktywnść? Obniżenie sprawnści, wydajnści, brak mtywacji, pgrszenie nastrju, ból głwy. Ciężkie przypadki: zapaść. Odpczynek, uzupełnienie węglwdanów, płynów i chrna przed zimnem. Ciężkie przypadki: glukza dżylnie, transprt bierny pszkdwaneg W prfilaktyce hipglikemii preferwane są spżywcze węglwdany złżne wbec węglwdanów wyskim indeksie glikemicznym! Odwdnienie Klimat grący, niewystarczające spżycie płynów, biegunka, wymity Pragnienie, brak mtywacji, pgrszenie nastrju, bniżenie sprawnści, ból głwy, skąpmcz, suchść skóry i jamy ustnej, grączka. Ciężkie przypadki: tachykardia, zapaść, zawrty głwy, delirium, drgawki, klr mczu częst ciemnżółty Odpczynek i nawdnienie! Najlepsze są lekkie napje hiptniczne. Ciężkie przypadki: glukza 5%, mleczan ptasu lub 0.9% NaCl dżylnie (c najmniej 1000 ml, uzupełnine nawdnieniem dustnym) Przywrócenie prawidłweg stanu nawdnienia mże wymagać kilku dni! Brak uczucia pragnienia nie znacza prawidłweg nawdnienia na wyskści! Płyny należy przyjmwać nawet przy braku pragnienia! Klr mczu nie wskazuje na prawidłwy lub nieprawidłwy bilans płynów (natmiast prdukcja mczu w bjętści c najmniej 1 l/dziennie - tak) Udar słneczny Ekspzycja na intensywne prmieniwanie słneczne? Ból głwy przypminający zapalenie pn mózgw - rdzeniwych, zmęczenie, zawrty głwy, nudnści wymity, tachykardia. Etap schyłkwy: stupr, śpiączka. Pszkdwany nie pwinien pdejmwać dalszej aktywnści. Należy g umieścić w zacieninym miejscu lub pmieszczeniu. Pwinien pić duż chłdnych płynów i przyjąć lek przeciwbólwy. Kntrlwać stan pacjenta, sytuacja mże zagrażać życiu! Udar cieplny Klimat grący, niedstateczne spżycie płynów, brak dpwiedniej sprawnści płączeniu z aktywnścią fizyczną Pdbnie d dwdnienia, ale z bjawami neurlgicznymi i zapaścią, zatrzymaniem akcji ddechwej i załamaniem krążenia. Grąca skóra. Odpczynek w cieniu, schłdzenie, zmczenie ubrania w celu zwiększenia parwania, kntrla czynnści ddechwej i krążenia. Transprt bierny pszkdwaneg. Sytuacja zagrażająca życiu! Przed rzpczęciem natężnej aktywnści zachwać dstęp czasu celem dpwiedniej adaptacji cieplnej! Strna: 11 / 21

Zatrucie alkhlwe (kac) Wcześniejsze spżycie alkhlu w jakiejklwiek pstaci? Rzlany, niepunktwy ból głwy, zmęczenie,nudnści brak mtywacji Pdać dustnie płyn niealkhlwy, jeśli mżliwe uzupełniny elektrlitami, lub p prstu pczekać Kntrlwać stan pacjenta! Pacjent nie mże zjeżdżać na linie ani prwadzić wyciągu. Nie będzie pdejmwać właściwych decyzji! Uwaga: Ostatnie dniesienia sugerują, że w schrniskach craz częściej występuje nadmierne spżywanie alkhlu. Strna: 12 / 21

Inne (rzadkie) rzpznania różnicwe Rzpznanie Wywiad chrbwy Objawy Leczenie Uwaga Drgawki Zapytać wcześniejsze drgawki! Jeśli pszkdwany jest nieprzytmny, infrmacji mgą udzielić czasem sby twarzyszące. Ograniczne lub ugólnine epizdy nagłym pczątku, czasem aura lub stan niepełnej świadmści pnapadwej P pierwsze chrnić przed upadkiem, szczególnie w górach. W ciężkich przypadkach diazepam ddbytnicz lub dżylnie Pierwszy epizd drgawek na wyskści t niezwykle rzadkie zdarzenie! Zatrucie tlenkiem węgla Urządzenia świetleniwe lub maszynki d gtwania w namicie lub jamie śnieżnej Ból głwy, splątanie. Tlen (jeśli dstępny) lub świeże pwietrze (twrzyć namit lub jamę!) Uwaga: brak zasinienia! Ostra psychza Zaburzenia psychiczne lub psychtyczne w wywiadzie? Całkwita utrata kntrli nad dpuszczalnym zachwaniem, prwadząca d nadzwyczajneg ryzyka dla pacjenta i innych człnków grupy w górach. W ciężkich przypadkach leki uspkajające lub antypsychtyczne. Uwaga: niektóre leki mgą upśledzić czynnść ddechwą, szczególnie jeśli stswane na wyskści! Pierwszy epizd zaburzenia psychiatryczneg na wyskści u pacjentów bez żadneg ddatnieg wywiadu psychiatryczneg jest nadzwyczaj rzadkim zdarzeniem! Udar (TIA / pstępujący udar) W większści przypadków bez szczególneg wywiadu Mniej lub bardziej nagły pczątek prażeń,zaburzenia mwy i inne bjawy neurlgiczne W bszarach z infrastrukturą (np. Alpy): transprt bierny pszkdwaneg d szpitala tak szybk, jak t mżliwe. Zdarzenie ptencjalnie zagrażające życiu! Na niektórych wyprawach transprt bierny nie jest dstępny, a większść pacjentów wyzdrwieje w ciągu 24-48 gdzin. Zawsze: kntrla stanu pacjenta, stabilizacja ciśnienia krwi w przypadku wartści > 200/100 mmhg Strna: 13 / 21

Guz mózgu W większści przypadków bez szczególneg wywiadu Mniej lub bardziej nagły pczątek prażenia,zaburzenia mwy i inne bjawy neurlgiczne. Zazwyczaj mylny z udarem / TIA (patrz pwyżej) Krtyzn dżylnie (wyskie dawki). stabilizacja ciśnienia krwi w przypadku wartści >200/100 mmhg. Kntrla stanu pacjenta. Bierny transprt d szpitala, kiedy t mżliwe. Jeśli wywiad w kierunku nwtwru / przerzutów jest ujemny, t rzpznanie jest prawie niemżliwe d pstawienia w warunkach plwych. (knt. na następnej strnie) Strna: 14 / 21

Inne (rzadsze) rzpznania różnicwe (knt.) Rzpznanie Wywiad chrbwy Objawy Leczenie Uwagi Hipglikemia Cukrzyca? Uwaga: Ryzyk specyficzne dla wspinaczy wyskgórskich z cukrzycą: acetazlamid (przeciwwskazany u sób z cukrzycą!) Uczucie głdu, nudnści/ wymity, tachykardia, pbudzenie/ drżenie, pcenie się, bniżna sprawnść, brak mtywacji, pgrszenie nastrju, zawrty głwy, szerkie źrenice, nadciśnienie Odpczynek I uzupełnienie węglwdanów złżnych (ligsachardydy). Pmiar stężenia glukzy w surwicy krwi c 15 minut d mmentu stabilizacji stanu pacjenta i stałeg stężenia glukzy > 60 mg/dl (>3.3 mml/l). Znaczna hipglikemia bez cukrzycy jest bardz rzadkim zdarzeniem i z reguły nie wynika z aktywnści fizycznej! Cukrzycwa kwasica ketnwa Wyłącznie u pacjentów z cukrzycą. Przy współczesnych metdach leczenia rzadkie, ale mżliwe, jeśli występuje łącznie z utratą płynów (np. w biegunce pdróżnych lub dwdnieniu na dużej wyskści). Uwaga: Ryzyk specyficzne dla wspinaczy wyskgórskich z cukrzycą: acetazlamid (przeciwwskazany u sób z cukrzycą!) Pierwsze bjawy pdbne d dwdnienia (patrz dpwiedni fragment tekstu). Ciężkie przypadki: tachykardia, hiptensja, skąp- i bezmcz, hiperglikemia Zdarzenie ptencjalnie zagrażające życiu! Kntrluj stan pacjenta w spsób ciągły! Nawdnić (1000 ml 0.9% NaCl i.v w ciągu 1.. gdziny, następnie zależnie d bjawów).insulina szybkdziałająca w małej dawce (20 E i.v. w blusie, następnie 5 10 jedn./gdz., i.v.) d mmentu siągnięcia stężenia glukzy w surwicy krwi < 250 mg/dl (<13.9 mml/l). Transprt d szpitala tak szybk jak t mżliwe. W temperaturze < 14 C glukmetry dają fałszywie zaniżne wyniki (mżliwy brak pmiaru w temp. < 0 C). Uwaga: pdawanie dwuwęglanów w warunkach plwych bez mżliwści kntrli labratryjnej jest bardz ryzykwne! Mże być przyczyną głębkiej hipkaliemii! Hipnatremia Spżycie napjów pzbawinych sli (wda, herbata ) w dużych bjętściach, zazwyczaj w grącym klimacie lub w przypadku biegunki pdróżnych. Obniżna sprawnść, brak mtywacji, pgrszenie nastrju, zawrty głwy, mdlenie, zapaść Plamy sli na ubraniu lub pt piekący w czy i pzstawiający plamy sli na pwiekach Odpczynek. Pdanie rztwru nawadniająceg lub napjów z małym ddatkiem sli. Jeśli nasilna, pdać hipertniczny mannitl, hipertniczny rztwór 3% NaCl i.v. z prędkścią 1-2 ml/kg/gdz. Przed rzpczęciem natężnej aktywnści zachwać dstęp czasu celem dpwiedniej adaptacji cieplnej!! Nie spżywać wdy lub czystej herbaty w nadmiernych bjętściach. Zapalenie pn W większści Masywny ból głwy Antybityki, leki Nadzrwać pacjenta! Strna: 15 / 21

mózgwych / mózgu przypadków brak specyficzneg wywiadu (wcześniejszy kntakt z sbami z pdbnymi bjawami?) charakterze pnwym, zmęczenie, zawrty głwy, nudnści, wymity, tachykardia, grączka. Etap schyłkwy: tępienie, śpiączka. przeciwbólwe. Zwracaj uwagę na swje bezpieczeństw i grupypacjent pwinien nsić maskę! Transprt d szpitala tak szybk jak t mżliwe Uwaga: sytuacja mże zagrażać życiu! Zatrucie / nadużycie leków Spżycie leku lub rśliny? Różne bjawy neurlgiczne/ psychiatrycznych, zależnie d rdzaju spżytej substancji. Mnitrwać pacjenta (krążenie, ddychanie). Chrnić przed chłdem. Leczenie lekami dtruwającymi zazwyczaj nierealne w górach. Najważniejsze rzpznania różnicwe HAPE [16] Rzpznanie Wywiad chrbwy Objawy Leczenie Uwagi Dusznść fizjlgiczna Ekspzycja na dużą wyskść Tachypne bez ddatkwych bjawów brak -- Kaszel wyskściwy ( kaszel Khumbu ) Wyczerpująca praca na dużej wyskści w bardz zimnym tczeniu (Bardz) ciężki suchy kaszel mgący pwdwać ból (w klatce piersiwej, tchawicy, gardle), brak grączki Leki przeciwkaszlwe, pastylki d ssania. Uwaga: Większść leków przeciwkaszlwych zawiera kdeinę (depresr czynnści ddechwej), ale nie pwinn t stanwić prblemu przy stswaniu prawidłwych dawek (np. 5 mg / ½ tabl. dihydrkdeiny). Alternatywnie zastswać nscapinę w dawce 25 mg Jedynym spsbem prwadzącym d zmniejszenia bjawów jest puszczenie wyskści Zespół hiperwentylacyjny Pbudzenie, silne drżenia, strach Tachypne, częst płączne z uczuciem mrwienia w kńczynach, zawrty głwy, czasem zapaść, utrata świadmści/ Uspkjenie pacjenta, ddech kntrlwany przez liczenie sekund, zazwyczaj nie występuje ptrzeba stswania żadnych leków Ustępuje samistnie p mdleniu. Największe zagrżenie: Urazy spwdwane upadkiem. -- Strna: 16 / 21

Bezdech senny Ekspzycja na dużą wyskść Zaburzenia ddechwe w trakcie spczynku ncneg Pprawić aklimatyzację. Jeśli bjawy utrzymują się, pdać tefilinę w dawce 300 400 mg w wlnym uwalnianiu lub acetazlamid w dawce 250 mg wieczrem. Uwaga: tefilina przedłużnym uwalnianiu nie jest dstępna w niektórych krajach Niewydlnść krążenia Chrba wieńcwa serca / zawał mięśnia sercweg / niewydlnść serca / schrzenia zastawek serca Dusznść, rzężenia wilgtne, patlgiczne szmery w sercu (S3) Fursemid 40 80 mg i.v. -- Zatrwść płucna (/zakrzepica żył głębkich) Odwdnienie, unieruchmienie (lt!) żylaki, tabletki antykncepcyjne, chrba czynnika V Leiden Dusznść, tachykardia, pdwójny 2 tn serca, mżliwy brzęk jednej kńczyny Heparyna 25,000 I.E. jeśli dstępna Najważniejsze nieurazwe ryzyk zgnu na dużej wyskści! Zapalenie płuc Infekcja, grączka, kaszel, dkrztuszanie, Kaszel, wydzieliny, wychłdzenie, jednstrnne, dkrztuszanie, dreszcze, rzężenia płucne Antybityki (makrlidy lub tetracyklina) Grączka nie wyklucza HAPE wywłaneg zapaleniem płuc! Strna: 17 / 21

Inne (rzadsze) rzpznania różnicwe HAPE [16] Rzpznanie Wywiad chrbwy Objawy Leczenie Uwagi Astma Napięcie / stres? Infekcja? Aspiryna (10% epizdów jest spwdwanych jej spżyciem)? Zimne pwietrze? Nieżyt, rzężenia, świsty, dusznść wydechwa Betamimetyki (aerzle ze spejserem lub i.v.), krtykidy i.v., tefilina (i.v. lub p.r), w ekstremalnych sytuacjach śpiączka ketaminwa Pierwszy epizd astmy na wyskści jest zdarzeniem niezwykle rzadkim! Zapytaj wcześniejszy przebieg chrby! Zatrucie CO Gtwanie lub używanie lampy gazwej w namicie lub jamie śnieżnej Ból głwy, splątanie. Tlen (jeśli dstępny) lub świeże pwietrze (twrzyć namit lub jamę!) Uwaga: Brak sinicy! Śpiączka CO 2 Ściśle zamknięty namit lub jama śnieżna Spwlnienie, sennść, dusznść Tlen (jeśli dstępny) lub świeże pwietrze (twrzyć namit lub jamę!) -- Odma płucnwa Samistna lub urazwa Ostra dusznść, jednstrnnie ściszny lub niebecny szmer ddechwy Nakłucie / drenaż (wyłącznie ciężkie przypadki) -- Neurgenny brzęk płuc Ekspzycja na dużą wyskść, niepmyślny wynik leczenia HAPE Objawy HACE, bjawy wzmżneg ciśnienia śródczaszkweg, brzęk płuc Masywne leczenie HACE (krtykid i tlen w wyskich dawkach!) -- Pnarktykwy brzęk płuc Herina? Kkaina (wyprawy w Andy!)? Herina: zwężenie źrenic; Kkaina: Rzszerzenie źrenic(bu) diuretyki, bez nifedypiny! -- Paspirynwy brzęk płuc Ból głwy, spżycie aspiryny (kwasu acetylsalicylweg) Typwy brzęk płuc Krtyzn, diuretyki, bez nifedypiny! -- Oczywiście, istnieją jeszcze inne rzadk występujące chrby (np. krztusiec) [16]. Strna: 18 / 21

ZAŁĄCZNIK 1: Kwestinariusz spntanicznie zgłaszanych bjawów: kwestinariusz ceny Lake Luise (LLSS) - sby drsłe [17], [18], [19] Objawy Stpień nasilenia Punkty Ból głwy - brak bólu głwy - niewielki ból głwy - umiarkwany ból głwy - znaczny ból głwy, uniemżliwiający funkcjnwanie 0 1 2 3 Zaburzenia żłądkw - jelitwe Zmęczenie i / lub słabienie Zawrty głwy / zaburzenia równwagi Zaburzenia snu - brak bjawów żłądkw - jelitwych - spadek apetytu lub nudnści - umiarkwane nudnści lub wymity - znaczne nudnści lub wymity, uniemżliwiające funkcjnwanie - brak zmęczenia i słabienia - niewielkie zmęczenie /słabienie - umiarkwane zmęczenie /słabienie - znaczne zmęczenie /słabienie, uniemżliwiające funkcjnwanie - brak zawrtów głwy - niewielkie zawrty głwy - umiarkwane zawrty głwy - znaczne zawrty głwy, uniemżliwiające funkcjnwanie - sen niezaburzny - sen grszy niż zazwyczaj - wielkrtne przebudzenia, ncny spczynek nieefektywny - bezsennść Suma > 3 punktów wskazuje na AMS (jeśli brak ptwierdzenia innej przyczyny bjawów) 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Uwaga: System ceny dzieci: patrz rekmendacja UIAA nr 9 Dzieci na wyskści [1] Strna: 19 / 21

ZAŁĄCZNIK 2: AMS jest pważnym schrzeniem, które mże w krótkim czasie dprwadzić d HACE, stanwiąceg sytuację zagrażającą życiu. Jakieklwiek bjawy lub cechy należy zgłaszać kierwnikwi wyprawy. Wszystkie bjawy na wyskści należy uznać za związane z nią, chyba że zstanie stwierdzna inna przyczyna. HACE ZNACZNY BÓL GŁOWY NIEZBORNOŚĆ ZMIANA ZACHOWANIA HALUCYNACJE ATAKSJA DEZORIENTACJA SPLĄTANIE OGRANICZONA ŚWIADOMOŚĆ ŚPIĄCZKA ZEJŚCIE TLEN DEKSAMETAZON 8mg WSTĘPNIE (dustnie lub im/iv jeśli nieprzytmy) NASTĘPNIE 8mg /6 GODZ WOREK GAMOWA BÓL GŁOWY ZWYKŁY LEK PRZECIWBÓLOWY AMS BÓL GŁOWY + JEDEN Z PONIŻSZYCH UTRATA APETYTU NUDNOŚCI WYMIOTY LETARG ZABURZENIA SNU ZAWROTY GŁOWY NIE PODCHODZIĆ WYŻEJ ODPOCZYNEK ZWYKŁE LEKI PRZECIWBÓLOWE PRZECIWWYMIOTNE BRAK POPRAWY HAPE ZABURZENIA ODDYCHANIA OBNIŻONA TOLERANCJA WYSIŁKU KASZEL, CZASEM WILGOTNY PLWOCINA PODBARWIONA KRWAWO TRZESZCZENIE PŁUCNE ZEJŚCIE TLEN SIEDZENIE W POZYCJI PIONOWEJ KOMFORT CIEPLNY NIFEDYPINA 20mg SR / 6 GODZ WOREK GAMOWA POGORSZENIE ZEJŚCIE KONTYNUACJA LECZENIA ZEJŚCIE TLEN ACETAZOLAMID 2x250mg / DZIEŃ DEKSAMETAZON 4mg CO 6 GODZIN DOUSTNIE LUB IM/IV WOREK GAMOWA ZEJŚCIE ZEJŚCIE ZEJŚCIE PONIŻEJ WYSOKOŚCI WYSTĄPIENIA OBJAWÓW Strna: 20 / 21 Każda sba nieprzytmna lub tracąca ją na wyskści pwinna trzymać iniekcję Deksametaznu.

8. Piśmiennictw 9. Ddatkwe infrmacje Pdróżwanie p górach wyskich. Dstępne w kilku językach pd adresem: http://medex.rg.uk//medex_bk/abut_bk.php T. Küpper, K. Ebel, U. Gieseler: Mderne Berg- und Höhenmedizin, Gentner Verlag, Stuttgart, 2010, ISBN 978-3-87247-690-6 Człnkwie Kmisj Medycznej UIAA (w prządku alfabetycznym) C. Angelini (Włchy), B. Basnyat (Nepal), J. Bgg (Szwecja), A.R. Chicni (Argentyna), W. Dmej (Austria), S. Ferrandis (Hiszpania), U. Gieseler (Niemcy), U. Hefti (Szwajcaria), D. Hillebrandt (Wielka Brytania.), J. Hlmgren (Szwecja), M. Hrii (Japnia), D. Jean (Francja), A. Kukutsi (Grecja), J. Kubalva (Republika Czeska), T. Kuepper (Niemcy), H. Meijer (Hlandia), J. Milledge (Wielka Brytania), A. Mrrisn (Wielka Brytania), H. Msaedian (Iran), S. Omri (Japnia), I. Rtman (Republika Czeska), V. Scheffl (Niemcy), J. Shahbazi (Iran), J. Windsr (Wielka Brytania) Histria tych zaleceń Pierwsze wydanie zstał przygtwane przez O. Öltza (1996). Na sptkaniu Kmisji Medycznej UIAA w Parku Nardwym Snwdnia w 2006 rku, Kmisja zdecydwała aktualizacji zaleceń. Wersja przedstawina pwyżej zstała zaakceptwana na sptkaniu Kmisji w Adrspachu Zdnvie (Republika Czeska) w 2008 rku. Aktualizację niniejszej rekmendacji ukńczn wisną 2012 i zstała na zaakceptwana przez Kmisję Medyczną na sptkaniu w Whistler w Kanadzie, w lipcu 2012. Strna: 21 / 21