PM- /RM ISO 9001:2008, ISO 1001:2005,PN-N 18001:200 Nr wersji - PROCEDURA REALIZACJI ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH W MIEJSCU ZDARZENIA Nr egz. 1 1 z 1 DATA PODPIS OPRACOWAŁ Koordynator Zespołów Ratownictwa Medycznego 0.01.2013 Elżbieta Weinzieher Elżbieta Weinzieher SPRAWDZIŁ Z-ca Dyrektora ds. Medycznych dr n.med. Jerzy Rekosz 0.01.2013 dr n.med. Jerzy Rekosz ZATWIERDZIŁ Dyrektor Artur Kamecki 0.01.2013 Artur Kamecki 1. Celem Procedury jest: 1.1. Ujednolicenie zasad postępowania związanego z realizacją medycznych działań ratowniczych w miejscu wezwania / zdarzenia w zależności od rodzaju Zespołu Ratownictwa Medycznego/. 2. Zakres stosowania: 2.1. Postanowienia zawarte w niniejszej procedurze obowiązują w WSPRiTS Meditrans SP ZOZ w Warszawie pion medyczny. 3. Odpowiedzialność: 3.1. Koordynator Zespołów Ratownictwa Medycznego odpowiada za: Działanie personelu, Koordynatorów Medycznych, Głównych Dyspozytorów, Dyspozytorów Oddziałów, Zespołów Ratownictwa Medycznego, Nadzorowanie wykonywania poleceń, zarządzeń, uwag Dyrektora i Z-cy Dyrektora ds. Medycznych, W sytuacji zagrożeń, zdarzeń masowych, katastrof - koordynację akcji ratunkowej WSPRiTS Meditrans SP ZOZ w Warszawie z innymi służbami biorącymi udział w zdarzeniu,
2 z 1 Nadzór i dystrybucję i wykorzystanie sprzętu medycznego, środków farmaceutycznych, ambulansów w Zespołach Ratownictwa Medycznego,. Terminologia:.1. WSPRiTS Meditrans Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego Meditrans Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie,.2. Zespół Ratownictwa Medycznego wyróżniamy dwa rodzaje Zespołów Wyjazdowych: zespoły specjalistyczne S, w skład których wchodzą co najmniej trzy osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym lekarz systemu oraz pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny (Dz.U.06.191.110 ), zespoły podstawowe P, w skład których wchodzą co najmniej dwie osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny (Dz.U.06.191.110 ). 5. Tryb postępowania: Podstawą realizacji usług medycznych ratownictwa medycznego jest: Przyjęte do realizacji wezwanie, Zespół Ratownictwa Medycznego spełniający wszelkie wymagania i wytyczne płatnika świadczeń zdrowotnych oraz przepisów prawa, I. ZASADY DIAGNOZOWANIA STANÓW CHOROBOWYCH ORAZ UDZIELANIA POMOCY MEDYCZNEJ: 5.1. Ból w klatce piersiowej jest szczególnym przypadkiem chorobowym, w wyniku którego zawsze liczyć się należy z zagrożeniem życia, 5.2. Wobec powyższego, każdy przypadek bólów w klatce piersiowej należy traktować ze szczególną dbałością i nie wolno bagatelizować sytuacji, 5.3. Należy przeprowadzić ocenę funkcji życiowych i wywiad SAMPLE, 5.. Należy podać tlen, 5.5. Zabezpieczyć linię żylną,
3 z 1 5.6. Można podać pacjentom wcześniej zaordynowane leki, jeśli ich nie zażyli w odpowiednim czasie, 5.7. Nie wolno dopuścić do wysiłku fizycznego, 5.8. Transport pacjenta winien odbywać się w pozycji siedzącej (krzesełko kardiologiczne) lub półsiedzącej (nosze z podniesionym oparciem), ewentualnie w pozycji leżącej (na desce lub brezencie), 5.9. W każdym przypadku bólów w klatce piersiowej, pacjent winien być przetransportowany do odpowiedniego ośrodka, w którym przeprowadzona będzie dalsza diagnostyka lub przekazany innemu Zespołowi Lekarskiemu, 5.10. Jedynym odstępstwem od postępowania zawartego w punkcie 3, jest udokumentowane w formie pisemnej oświadczenie brak zgody pacjenta z własnoręcznym podpisem, 5.11. W przypadkach bólów w klatce piersiowej u pacjenta w ciężkim stanie (w przebiegu obrzęku płuc, wstrząsu) - należy bezwzględnie powiadomić Koordynatora Medycznego Centrum Dyspozytorskiego i rozpatrzyć potrzebę wezwania Zespołu Specjalistycznego do pomocy, wykonując jednoczasowo czynności jak wyżej. 5.12. Za każdym razem przeprowadzić transmisję EKG zgodnie z procedurą PM 1/RM i postępować zgodnie z sugestiami dyżurnego lekarza kardiologa. Pacjent nieprzytomny: 5.13. Oceń miejsce zdarzenia dla ewentualnego ustalenia wpływu czynników zewnętrznych na pacjenta, 5.1. Rozpoznaj zewnętrzne czynniki zagrożenia i zastosuj procedury bezpieczeństwa, 5.15. Zapewnij drożność dróg oddechowych, odpowiedni oddech i utlenowanie, 5.16. Przeprowadź ocenę funkcji życiowych i wywiad SAMPLE, 5.17. Oceń stan przytomności wg skali AVPU i Glasgow, 5.18. Zabezpiecz linię żylną, 5.19. Przeprowadź badanie szczegółowe, 5.20. Zadecyduj o pozycji pacjenta, w jakiej powinien być ułożony (komfort, bezpieczeństwo),
z 1 5.21. Podejmij decyzję o transporcie pacjenta lub wezwaniu pomocy, po ocenie stanu pacjenta i stopnia zagrożenia jego życia, 5.22. Powiadom o sytuacji i decyzjach Dyspozytora i Koordynatora Medycznego, Obrzęk płuc: 5.23. Objawy Podmiotowe duszność z niepokojem, kaszlem i odkrztuszaniem wodnistej czerwonawej i spienionej plwociny, 5.2. Objawy Przedmiotowe: Sinica centralna, szmery oddechowe o charakterze wilgotnym; Wilgotne rzężenia czasem z pogłosem bębenkowym, czasem suche rzężenia; Chłodna i wilgotna skóra; Cechy wstrząsu (nie zawsze); Trzeci ton serca, zwykle tachykardia; Obniżenie saturacji. 5.25. POSTĘPOWANIE (doraźne): 5.25.1. Ułożenie pacjenta z uniesieniem głowy i klatki piersiowej oraz opuszczeniem nóg; 5.25.2. Nitrogliceryna podjęzykowo (nitromint) 0,8-1,6 mg w odstępach 5-10 minutowych, z wyjątkiem sytuacji ciśnienia skurczowego poniżej 100 mm/hg ; 5.25.3. Leki moczopędne: furosemid 0-80 mg i.v.; 5.25.. Morfina 3-5 mg i.v.; 5.25.5. Tlen 6-10 l/min przez maskę lub wąsy; 5.25.6. W przypadku utraty przytomności intubacja i wentylacja ciśnieniem dodatnim; 5.25.7. Konieczny kontakt z Koordynatorem Medycznym i uzgodnienie ewentualnej pomocy zespołu specjalistycznego. Drgawki: 5.26. Ocena miejsca zdarzenia pod względem bezpieczeństwa własnego, pacjenta i osób trzecich; 5.27. Usuń wszelkie przedmioty, które mogłyby zagrozić pacjentowi; 5.28. Chroń prywatność pacjenta i ogranicz sensacyjność wśród otoczenia;
5 z 1 5.29. Nie ograniczaj fizycznie drgawek, zabezpiecz pacjenta przed ewentualnymi urazami dodatkowymi (zwłaszcza głowę); 5.30. Zapewnij drożność dróg oddechowych, odpowiedni oddech i utlenowanie; 5.31. Przeprowadź ocenę funkcji życiowych i wywiad SAMPLE; 5.32. Oceń stan przytomności wg skali AVPU i Glasgow; 5.33. Zabezpiecz linię żylną, wykonaj pomiar poziomu cukru gleukometrem; 5.3. Przeprowadź badanie szczegółowe; 5.35. Sprawdź, czy w trakcie drgawek pacjent nie doznał zewnętrznych obrażeń ciała zaopatrz ewentualne obrażenia; 5.36. Zadecyduj o pozycji pacjenta, w jakiej powinien być ułożony (komfort, bezpieczeństwo) nigdy nie należy pozostawiać pacjenta samego; 5.37. Farmakoterapia Relanium, Klonazepam, Relset w zależności od sytuacji; 5.38. Podejmij decyzję o transporcie pacjenta lub wezwaniu pomocy, po ocenie stanu pacjenta oraz stopnia zagrożenia jego życia; 5.39. Powiadom o sytuacji i decyzjach Głównego Dyspozytora i Koordynatora CD; 5.0. PAMIĘTAJ: w przeważającej większości przypadków drgawki kończą się samoistnie po krótkim czasie, 5.1. W przypadkach przedłużających się drgawek lub wielokrotnych ataków występujących krótko po sobie, należy uznać to za stan drgawkowy i bezwzględnie wezwać pomoc, jednocześnie kontynuując czynności zabezpieczające jak wyżej. Resuscytacja krążeniowo oddechowa: 5.2. Ocena świadomości i funkcji życiowych pacjenta. 5.3. U pacjenta nieprzytomnego podejmujemy resuscytację krążeniowo oddechową, zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji; 5.. Sprawdzenie drożności dróg oddechowych i usunięcie ciał obcych; 5.5. Zabezpieczenie linii żylnej obwodowej; 5.6. Wentylacja 100 % tlenem; 5.7. Podawanie leków zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji; 5.8. Sprawdzenie krążenia po 2 min. prowadzenia masażu; 5.9. Tętno na tętnicach głównych; 5.50. Zapis EKG z monitora defibrylatora;
6 z 1 5.51. Kontynuacja resuscytacji do chwili przybycia Zespołu Specjalistycznego (w szczególnych przypadkach innego zespołu ratowniczego); 5.52. Po konsultacji z Koordynatorem Medycznym - transport medyczny lub przekazanie pacjenta Zespołowi Specjalistycznemu i pomoc w ewentualnej kontynuacji działań ratowniczych. Wstrząs: 5.53. Wstrząs jest objawowym stanem ogólnym organizmu, który z różnych przyczyn powoduje niewydolność układu krążenia; 5.5. Rodzaje: Kardiogenny, Krwotoczny, Septyczny, Anafilaktyczny, Bólowy. 5.55. Objawy: Tachykardia; Hipotensja tętnicza ze zwężeniem amplitudy ciśnienia krwi; Zimna, lepka, bladosina i marmurkowata skóra (wyjątek stanowi wstrząs septyczny); Skąpomocz lub bezmocz; Duszność; Pobudzenie, niepokój ruchowy i pogorszenie stanu świadomości; 5.56. Postępowanie: Ułożenie pacjenta płasko (z wyjątkiem obrzęku płuc); Dostęp do żyły i podaż płynów; Łagodzenie bólu; Podaż tlenu. Bezwzględnie powiadomić Dyspozytora i Koordynatora Medycznego, wezwać pomoc. Zaburzenia psychiczne: 5.57. Ocena miejsca zdarzenia pod względem bezpieczeństwa własnego, pacjenta i osób trzecich;
7 z 1 5.58. Usuń wszelkie przedmioty, które mogłyby zagrozić pacjentowi, otoczeniu lub członkom Zespołu; 5.59. Chroń prywatność pacjenta i ogranicz sensacyjność wśród otoczenia; 5.60. W przypadkach jakichkolwiek zagrożeń należy posiłkować się służbami wyspecjalizowanymi (Policja); 5.61. Zachowaj bezpieczną odległość; 5.62. Zachowaj kontakt wzrokowy; 5.63. Pytania zadawaj spokojnym głosem. Uspokój pacjenta. Daj mu poczucie bezpieczeństwa; 5.6. Mów zawsze prawdę pacjentowi; 5.65. Oceń stan pacjenta pod względem orientacji w rzeczywistości; 5.66. Oceń zagrożenie ze strony pacjenta dla niego samego i dla otoczenia; 5.67. Zgodnie z ustawą o zdrowiu psychicznym w przypadkach zagrożenia dla samego siebie, dla osób z otoczenia jak również w stosunku do mienia, należy pacjenta przekazać do konsultacji psychiatrycznej; 5.68. W przypadkach braku lekarza, decyzję o wykonaniu przymusu bezpośredniego ma prawo podjąć kierownik zespołu, po konsultacji z Koordynatorem Medycznym; 5.69. Nie stawiać rozpoznania, a jedynie ocenić zagrożenie dla pacjenta lub otoczenia; Urazy i wypadki: 5.70. W przypadkach szeroko pojętych urazów i wypadków należy postępować wg poniższego schematu: Ocena miejsca zdarzenia: Bezpieczeństwo własne środki ochrony osobistej; Zabezpieczenie miejsca zdarzenia bezpieczeństwo własne i poszkodowanych; Ocena mechanizmu urazu poszkodowanych i miejsca zdarzenia; Upadki; Rany penetrujące; Wybuchy;
8 z 1 Wypadki komunikacyjne należy pamiętać o koncepcji trzech wypadków (1-wypadek pojazdu, 2- uderzenie ciała, 3-uderzenie narządów wewnętrznych); Należy ocenić zniszczenia pojazdu, wziąć pod uwagę ewentualne uszkodzenia wewnętrzne pacjenta i ocenić obrażenia ciała; Liczba poszkodowanych ocena sytuacji; Czy jest potrzebna pomoc? Ocena wstępna: Ocena stanu świadomości w skali Glasgow; Stabilizacja kręgosłupa szyjnego; Drożność dróg oddechowych; Ocena oddychania: częstość, jakość decyzja o tlenoterapii; Ocena krążenia; tętno na tętnicy promieniowej i szyjnej; obecność dużych krwotoków zewnętrznych; temperatura, kolor, stan (wilgotność) skóry; podjęcie decyzji krytycznych, ustalenie priorytetów (na podstawie mechanizmu urazu i oceny wstępnej stanu pacjenta): istotne szybkie badanie urazowe; nieistotne badanie miejscowe. Badanie miejscowe: Wywiad SAMPLE, Funkcje życiowe, Oddechy, Pomiar saturacji, Tętno, Ciśnienie, Źrenice, Poziom glikemii, Stan skóry, Szybkie badanie urazowe:
9 z 1 Głowa widoczne rany, Szyja i kark deformacje (bolesność), wypełnienie żył szyjnych (ułożenie tchawicy), Załóż kołnierz, Klatka piersiowa: Deformacje, urazy, otarcia, penetracje, Oparzenia, tkliwość, rany szarpane, obrzęk, Tkliwość, niestabilność, trzeszczenia, Szmery oddechowe, Tony serca Brzuch: Widoczne rany, Miękki, twardy, wzdęty, Tkliwość, Miednica: Widoczne rany, Napięcie, niestabilność, trzeszczenia, Uda: Widoczne zranienia, Obrzęk, deformacja, Tętno na tętnicach obwodowych Podudzia i ramiona: Widoczne zranienia, Obrzęk, deformacja, ruchomość, czucie, tętno na tętnicach obwodowych, Badanie pleców: Deformacje, urazy, otarcia, penetracje Oparzenia, tkliwość, rany szarpane, obrzęk, Podjęcie decyzji krytycznych 1. Badanie szczegółowe: Wywiad SAMPLE, Funkcje życiowe, Oddechy,
10 z 1 Tętno, Ciśnienie, Źrenice, Stan skóry, Działania krytyczne: Zabezpieczenie miejsca wypadku, Własne bezpieczeństwo, Kręgosłup szyjny kołnierz, Zmiany stanu przytomności, Funkcje życiowe i ich zmiany, Tlenoterapia, Rozpoznanie sytuacji i decyzja ładuj i jedź, Wykonanie badania wstępnego, Wykonanie badania szczegółowego, Wykonanie badania powtórnego, Farmakoterapia przeciwbólowa, sedacja. II. DODATKOWE ZASADY POSTĘPOWANIA W PRZYPADKACH OGÓLNYCH 1. W każdym przypadku, w którym zespół podstawowy bez lekarza ma wątpliwości, co do dalszego postępowania z pacjentem, należy kontaktować się z Dyspozytorem Głównym i Koordynatorem Medycznym drogą radiową lub telefoniczną w celu uzyskania opinii i konsultacji w dalszym działaniu tj.: Uzyskanie porady medycznej, Uzyskanie porady organizacyjnej, Uzyskanie zgody na podanie leków lub zastosowanie dodatkowych świadczeń medycznych, Wezwanie Zespołu Specjalistycznego lub innego ratowniczego do pomocy, 2. Zespół Podstawowy zawsze wzywa pomoc w przypadku pełnej świadomości, że sytuacja przekracza możliwości jego działania. 3. W każdym przypadku transportu pacjenta w ciężkim stanie, Zespół Podstawowy powiadamia o tym Dyspozytora i ustala Izbę Przyjęć lub SOR
11 z 1 odpowiedniego szpitala oraz lekarzy odpowiednich specjalności, z jednoczesnym powiadomieniem szpitala o danym transporcie.. Kierownik Zespołu Podstawowego wystawia druk przekazania pacjenta do szpitala z opisem wykonanych czynności i podanych leków (Karta Medycznych Czynności Ratunkowych). III. DODATKOWE ZASADY POSTĘPOWANIA W PRZYPADKACH SZCZEGÓLNYCH 1. W przypadku NZK pacjenta zespół podstawowy zawsze podejmuje akcję resuscytacji krążeniowo oddechowej i kontynuuje ją do czasu przybycia zespołu specjalistycznego. 2. Nie podejmuje się RKO w przypadku zgonów tj.: dekapitacja zwłok, rozkawałkowanie zwłok, zwłoki w stanie rozkładu, pełne stężenie pośmiertne, Skala AVPU: A (alert) pacjent przytomny, rozmawia rzeczowo, zorientowany w miejscu i czasie. V (verbal) reakcja na bodźce głosowe. Pacjent może być w ograniczonym kontakcie i nie otwierać samoistnie oczu, ale reaguje na bodźce głosowe. P (painful) reakcja na bodźce bólowe. Pacjent reaguje tylko na bodźce bólowe (ucisk mięśnia czworobocznego szyi itp.). U (unresponsive) brak reakcji. Pacjent nieprzytomny i bez reakcji na wszelkie bodźce. Skala Glasgow: ODPOWIEDŹ RUCHOWA: Spełnia polecenia - 6 Reakcja ukierunkowana na ból - 5 Cofnięcie kończyny na ból - Zgięcie kończyny na ból - 3 Wyprostowanie kończyny na ból - 2 Brak reakcji na ból - 1
12 z 1 ODPOWIEDŹ SŁOWNA: Logiczna - 5 Splątana - Nieadekwatna - 3 Dźwięki niezrozumiałe - 2 Brak - 1 OTWIERANIE OCZU: Spontaniczne - Na głos - 3 Na ból - 2 Brak - 1 S A M P L E mnemotechnika zbierania wywiadów SYMPTOMY: Oznaki to, co można zobaczyć lub zmierzyć Objawy problemy, które widzimy i które opisuje pacjent ALERGIE: Uczulenie na leki, czynniki środowiskowe, pokarmy. Identyfikatory informujące o uczuleniach Leki: Leki przepisane, leki bez recepty, zioła, witaminy, preparaty uspokajające Identyfikatory informujące o zażywanych lekach POPRZEDNIE ZACHOROWANIA: Niedawno przebyte urazy, choroby, operacje Wizyty lekarskie Niedawne pobyty w szpitalu Identyfikatory informujące o chorobach Ostatni posiłek: Co jadł? Ile jadł? Kiedy jadł? EWENTUALNIE CO SIĘ STAŁO:
13 z 1 (co i kiedy, w jakich okolicznościach doprowadziło do urazu lub zachorowania) Co robił, gdy zachorował lub doznał urazu? Co robił wcześniej? Co robił po tym, jak zachorował lub doznał urazu? Czy coś jeszcze boli, dolega lub niepokoi? IV. ZASADY JAZDY AMBULANSU 1. Ambulans porusza się przy użyciu sygnałów świetlnych i dźwiękowych, 2. Ambulans podjeżdża do miejsca wezwania w sposób: Zapewniając bezpieczne wyjście wszystkim członkom zespołu, Zapewniając wygodne wyjście i wyładowanie sprzętu oraz noszy, Zapewniając wygodne i bezpieczne zebranie pacjenta do przedziału medycznego, Zapewniając możliwość szybkiego opuszczenia miejsca zdarzenia, Ustawienie ambulansu z możliwością oświetlenia lampami bocznymi. V. ZASADY DLA POSZCZEGÓLNYCH CZŁONKÓW ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO 1. Członkowie Zespołu zabierają ze sobą plecak z lekami i sprzęt medyczny w postaci: worek samorozprężalny i defibrylator i plecak ratowniczy w każdym przypadku; worek samorozprężalny, defibrylator, deskę ortopedyczną, podbieraki, miękkie nosze, kołnierze ortopedyczne i torbę opatrunkową w przypadkach zdarzeń o szeroko pojętym charakterze wypadków; worek samorozprężalny, defibrylator, podbieraki, miękkie nosze, krzesło kardiologiczne w przypadkach typu,,nieprzytomny, zasłabnięcie, 2. Sprzęt i plecak z lekami zespół zabiera na noszach (plecak na plecach). 3. Zespół wyposażony w sprzęt, jak w powyższych punktach, niezwłocznie udaje się na miejsce zdarzenia krokiem energicznym i zdecydowanym, nie biegnąc.. Po dotarciu na miejsce zdarzenia i do pacjenta, każdy z członków Zespołu wykonuje czynności zgodnie ze swoimi kompetencjami, wiedzą i umiejętnościami.
1 z 1 5. W każdym przypadku lekarz ocenia stan pacjenta i podejmuje decyzje o dalszym postępowaniu, wydaje polecenia pozostałym członkom zespołu. 6. W zespołach podstawowych: Zgodnie z Ustawa Państwowym Ratownictwie Medycznym Zespół jest zobowiązany do wykonania wszystkich czynności, o których mówi ustawa. 7. Każda akcja musi być przeprowadzona sprawnie, rzeczowo, bez elementów paniki, 8. Zabranie pacjenta do ambulansu i transport pacjenta do szpitala może odbywać się tylko w sytuacji pełnej stabilizacji funkcji życiowych, 9. Miejsce akcji musi być oczyszczone ze sprzętu użytego podczas czynności ratowniczych, 10. Transport pacjenta powinien odbyć się do najbliższego szpitala o odpowiednim profilu, po porozumieniu się z Głównym Dyspozytorem Operacyjnym, 11. W Trakcie transportu asekuracyjnego pacjent musi być zabezpieczony pasami bezpieczeństwa, a kierownik zespołu zobowiązany jest do monitorowania stanu pacjenta w przedziale medycznym. 6. Dokumenty związane: 6.1. Procedura Postępowania w przypadkach podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego PM 1/RM/OK. 7. Zapisy: Brak. 8. Załączniki: Brak.